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疾病概述 软组织肉瘤是指间叶组织来源的恶性肿瘤，通常包括皮下纤维组织、脂肪、平滑肌、横纹肌、脉管、间皮、滑膜等组织的恶性肿瘤。常见的软组织肉瘤有恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、皮肤隆突性纤维肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、透明细胞肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、血管肉瘤、恶性神经鞘瘤、上皮样肉瘤、原始神经外胚层肿瘤（PNET）等。总的来说，肉瘤占成人恶性肿瘤的1％，儿童恶性肿瘤的15％。肉瘤常见的原发部位依次是四肢、躯干、腹膜后和头颈部。软组织肉瘤淋巴结转移少见，最常见的远处转移部位是肺，其次还可发生脑、骨、肝、皮下软组织的转移。 诊断标准 软组织肉瘤最常见的症状是四肢或躯干位于皮下或肌间的无痛性肿块。一般大部分此类肿物都是良性的，但若肿物较大（大于5cm）、生长迅速、质硬固定、边界不清、表面皮温升高、伴有曲张静脉时则应怀疑恶性。有时肿物压迫神经则可伴有疼痛及肢体感觉、运动障碍，位于关节附近的肿块还会影响关节活动。肿瘤生长迅速、恶性度较高时表面可以破溃。 在X线片上，软组织肉瘤表现为软组织肿块影，滑膜肉瘤和软组织的间叶软骨肉瘤可见病变钙化。B超常是软组织肿物的首选检查，它可判断肿物是囊性还是实性，还可提供肿物血流情况，当肿物为实性、边界不清且血供丰富时，肉瘤可能性较大。CT对软组织肿瘤的敏感性和特异性均较好，必要时可使用增强扫描了解肿瘤血运情况，还可行CT引导下病灶穿刺活检。磁共振成像（MRI）能清楚显示软组织肿瘤与周围重要血管、神经的关系，肿瘤范围及出血、坏死等情况，是软组织肉瘤检查的最佳选择。PET/CT可以用于软组织肉瘤分期检查及化疗前后的疗效评价。 肉瘤的诊断需要遵循一个原则，即临床-影像-病理相结合。具体来说就是一个肉瘤的诊断，需要综合骨肿瘤科医师、影像科医师及病理科医师的意见来综合做出。骨肿瘤科医师要考虑病人的性别、年龄、肿瘤的部位、病史的长短等因素；影像科医师要根据患者的X线片、CT或核磁的表现来判断肿瘤的良恶和倾向的诊断；病理科医师要根据活检取到的病变组织，通过显微镜下观察、免疫组化染色等手段做出病理学上的判断。只有临床-影像-病理三者相统一，才能最终做出诊断。而临床-影像-病理三者意见不统一的情况也不少见，这种情况下，则需要通过骨肿瘤科医师、影像科医师及病理科医师的多次交流讨论和会诊，才能决定最终的诊断。 显微镜下的形态学评估是肉瘤诊断的金标准。术中切除肿物剖面可呈典型的灰红色鱼肉样表现。软组织肿块的鉴别诊断包括其他恶性病变（如原发或转移癌、黑色素瘤、淋巴瘤等）、硬纤维瘤和良性病变（如脂肪瘤，淋巴血管瘤、平滑肌瘤、神经瘤等）。因为肉瘤的组织学类型通常很难直接根据形态学确定，所以经常需要用到一些辅助诊断的方法，例如免疫组化、细胞遗传学和基因分析等。病理医师必须掌握这些辅助诊断的方法，而且病理报告中必须包含相关辅助方法的结果。 一份完整的软组织肉瘤病理报告应该包括诊断的具体依据（根据WHO软组织肉瘤分型标准）、肿瘤所在的器官和部位、深度、大小、组织学分级，有无坏死、切缘情况、淋巴结状态、TNM分期和一些其他的肿瘤特征，如有丝分裂率、有无脉管癌栓和炎性侵润的类型和程度等。
软组织肉瘤的分期依据美国癌症分期联合委员会（AJCC）软组织肉瘤分期（2010第7版）： T分期：原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 T1 肿瘤最大径≤5cm T1a 表浅肿瘤 T1b 深部肿瘤 T2 肿瘤最大径＞5cm T2a 表浅肿瘤 T2b 深部肿瘤 （表浅肿瘤指肿瘤位于深筋膜浅层且未侵犯深筋膜层；深部肿瘤指肿瘤位于深筋膜深层、肿瘤位于深筋膜浅层但已侵犯深筋膜或肿瘤同时位于深筋膜浅层及深层。腹膜后、纵隔及盆腔肉瘤都归属于深部肿瘤。） N分期：区域淋巴结（N） Nx 局部淋巴结无法评价 N0 无局部淋巴结转移 N1 局部淋巴结转移 M分期：远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移 病理分级 Gx 病理分级无法评价 G1 1级 G2 2级 G3 3级 解剖分期/预后分组 ⅠA期 T1a N0 M0 G1 ,GX T1b N0 M0 G1 ,GX ⅠB期 T2a N0 M0 G1 ,GX T2b N0 M0 G1 ,GX ⅡA期 T1a N0 M0 G2 ,G3 T1b N0 M0 G2 ,G3 ⅡB期 T2a N0 M0 G2 T2b N0 M0 G2 Ⅲ期 T2a,T2b N0 M0 G3 任何T N1 M0 任何G Ⅳ期 任何T 任何N M1 任何G
诊疗原则 怀疑软组织肉瘤诊断的患者应在行充分的影像学检查后方可进行活检。对原发部位应进行CT或MRI检查，因软组织肉瘤常见肺转移，所以应常规行胸部CT检查。此外PET/CT可能对预后判断、肿瘤分级、分期及化疗效果评价有一定帮助。对黏液性/圆细胞脂肪肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤及平滑肌肉瘤，可行腹部/盆腔CT检查；对黏液性/圆细胞脂肪肉瘤，可进行全脊髓MRI检查；对腺泡状软组织肉瘤及血管肉瘤，可进行中枢神经系统检查。 活检通道应便于将来手术切除，活检时应尽量减少损伤和出血。活检操作（推荐粗针穿刺或切开活检）应该由经验丰富的外科医生（或放射科医生）完成。 手术是大多数肉瘤的标准初始治疗，但因为手术后的局部复发风险很高，所以很多医生选择大范围的手术联合放疗和化疗。根据软组织肉瘤分期的不同，其治疗策略不尽相同： 对于I期患者，手术是主要的治疗方式，如果切缘大于1cm或深筋膜完整，则不需要其他治疗。但若IB期患者术后切缘小于或等于1cm，则强烈建议行辅助放疗。 对于II-III期患者，有三种情况：（1）若肿瘤可行手术切除且无明显功能影响，可直接手术，或进行术前新辅助化疗、放疗或放化疗，术后可考虑再进行辅助放疗或化疗。（2）若肿瘤可行手术切除但会影响术后功能，应先进行术前新辅助化疗、放疗或放化疗，之后再行手术，术后可考虑再进行辅助放疗或化疗。（3）若肿瘤不可行手术切除，则进行化疗、放疗、放化疗或肢体灌注治疗。若肿瘤经治疗后转为可切除则行手术；若仍不可切除可选择根治性放疗、化疗、姑息性手术等方法。目前很多治疗中心都通过术前化疗或放化疗来降低肿瘤的分期，从而进行有效的外科切除。II期或III期高级别肉瘤的治疗方案应该多学科治疗组来确定，应综合考虑患者的一般状态、年龄、肿瘤的部位、组织学分型及治疗经验。 对于IV期患者，若转移灶为单器官，且肿瘤体积有限，能完全手术切除者，可在处理原发肿瘤的同时，考虑对转移灶行手术切除、或立体定向放射手术及化疗。若肿瘤多发转移，则可考虑化疗、姑息放疗、姑息手术、消融治疗、栓塞治疗、立体定向放射手术等方法。 对于复发的肿瘤，在完善检查后可以按照原发病灶的处理原则进行治疗。
手术原则：对于四肢肉瘤，手术目标是在肿瘤切除的基础上，尽可能保留肢体的功能。保肢联合或不联合放疗是四肢软组织肉瘤有效的治疗方法，只有在不能获得充足切缘或患者要求截肢或者肿瘤整块切除后会导致患肢无功能的情况下才考虑截肢。手术切除必须有适当的阴性切缘，一般安全切除距离应达2cm。为了保留未受侵犯的重要血管神经、骨、关节等，可以采用小切缘。活检的部位应该与大体标本一起整块切除。必须在肉眼未受肿瘤侵润的层次内进行分离，如果肿瘤临近或压迫主要的血管神经，只要血管神经未受肿瘤侵犯，可以在切除血管外膜或神经束膜后保留这些结构。无需常规进行根治性切除或整个解剖间室的切除。应该在手术区域和其他相关结构周围放置银夹，以指导术后的放疗。如果要放置负压引流，引流管的皮肤出口应临近手术切口。在评价切除标本时，外科医生及病理医生都应该记录切缘情况。如果最终的病理结果提示切缘阳性（骨、神经、主干血管除外），只要不会带来明显的功能障碍，都强烈建议再次手术切除，以获得阴性切缘。对软组织切缘小或临近骨、重要血管神经的镜下切缘阳性者，应该进行辅助放疗。
放疗：外照射放疗可以作为软组织肉瘤的初始、术前或术后治疗。随着放疗技术的发展，例如近距离照射、三维适形调强放疗(IMRT)和术中放疗(IORT)的普及，软组织肉瘤的治疗效果有了一定的提高。近距离照射是指通过术中放置的导管往瘤床周围直接植入放射性粒子。三维适形调强放疗的主要优点是能够使高剂量区的形状更符合靶区的外形，从而加强对肿瘤的照射，同时减少对周围正常组织的损伤。术中放疗是指在手术中实施放疗，可以采用不同的方法，如电子束照射或近距离照射。 术前放疗有很多优点，例如术前放疗能降低手术过程中的肿瘤种植；术前放疗都能够使肿瘤的假包膜增厚，简化手术操作，降低复发风险；术前放疗能缩小肿瘤，增加保肢机会。但是术前放疗最大的缺点是会影响伤口的愈合，术后的急性伤口并发症会明显增加。若要行术前新辅助放疗，应在放疗后间隔3-6周再进行手术，因为这段时间内的急性放疗反应比较严重。常用的术前放疗剂量是50Gy。对于切缘阳性或切缘小者，术后建议追加放疗。 对于切缘阳性的四肢高级别软组织肉瘤，术后放疗能够提高局部控制率。术后放疗可选择近距离放疗、术中放疗或外照射放疗。如采用外照射放疗，为了改善治疗效果，可以采用三维适形调强放疗（IMRT）、断层放疗和/或质子放疗等较复杂的方法。但放疗不能完全替代手术，有时需要进行再次切除。当显微镜下切缘阳性，且无法进行再次手术时，如果患者以前未接受过放疗，可以采用放疗来消灭残留病灶。 单纯近距离放疗也被用作术后辅助治疗。45-50Gy的低剂量率放疗能降低肿瘤的复发风险，而且不会显著影响伤口愈合。外照射放疗应该在伤口完全愈合后（术后3-8周内）进行，靶区的总放疗剂量为50Gy。 化疗：软组织肉瘤的常用化疗方案包括AIM（多柔比星+异环磷酰胺+美斯纳）方案、MAID（美斯纳+多柔比星+异环磷酰胺+达卡巴嗪）方案、异环磷酰胺+表阿霉素+美斯纳方案、GD（吉西他滨+多西紫杉醇）方案。血管肉瘤的化疗方案与一般软组织肉瘤有所不同，可选用紫杉醇、多西他赛或长春瑞滨等药物，也可选用索拉菲尼、舒尼替尼等分子靶向药物。因腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤对化疗不敏感，不推荐进行化疗。但腺泡状软组织肉瘤可试用舒尼替尼。最近的研究发现，脂质体蒽环类药物的毒性较多柔比星小，现在是进展期肉瘤的一线治疗药物。对于异环磷酰胺加多柔比星化疗失败或不能耐受的肉瘤患者，吉西他滨联合多西他赛具有很好的效果。对于前期治疗失败的进展期软组织肉瘤，尤其是对于平滑肌肉瘤的患者，替莫唑氨单药仍有一定的反应性。Yondeliss是一种海源性抗肿瘤药物，已有II期试验证明其对化疗抵抗的进展期软组织肉瘤具有一定的效果。在欧洲，肢体热灌注化疗（ILP）已经用于不可切除中-高级别四肢软组织肉瘤的保肢治疗。欧洲推荐TNF-α1A联合马法兰应用于四肢局部进展期高级别软组织肉瘤的治疗。 术后随访：术后随访对于发现可治愈的复发病灶非常重要。因为高级别、体积大的肿瘤转移风险较高，所以监测应该更加详细，尤其是在手术后3年内。对于原发部位，应根据复发风险定期进行影像学检查，包括MRI，CT或超声。但是，当用体格检查就能很好地随访时，就不需要进行影像学检查。手术10年以后，复发的风险就很小了，随访应该个体化。对于I期肿瘤，术后2-3年内应该每3-6月复查一次原发部位，之后每年复查；胸部影像学检查应该每6-12月一次。II-IV期肿瘤，术后2-3年内应该每3-6月复查原发部位并进行胸部影像学检查，之后2年内每6月复查，之后每年复查。 |
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