第四次《中国居民营养与健康现状》调查结果显示：疾病谱改变－－慢性非传染性疾病为主慢病致残、致死率高、医疗费用高50年代，我国约有24%的
人死于生活方式疾病；90年代末，约70%的人是死于生活方式疾病。由于慢性病患者就医主要集中在城市综合医院，全国仅用于高血压、糖
尿病、冠心病、脑血管病四种慢性病的医疗费用，就占全国卫生总费用的12.5％。福建省直属医疗保险数据分析表明，20％左右的老年人患有
慢性病，所需医疗费用是一般人群的3.9倍，致使老年慢病患者医保个人账户常常处于支空状态，对看病难、看病贵反映格外强烈。复旦大学公
共卫生学院陈保兴教授披露了“中国治疗2型糖尿病及其并发症成本研究（CODIC）”结果：每年城市人均治疗2型糖尿病门诊费用3，800
元；并发症医疗费用13，800元。仅3千万糖尿病人门诊费用1140亿。北京大学人民医院统计：重症高血压每天费用10—15元；如出
现并发症，每天30—50元；高血压导致的肾功能衰竭患者，一周费用需500—700元。按最低标准仅高血压费用5000多亿。《第三次
国家卫生服务调查分析报告》：因疾病、伤残等造成损失大约8000多亿元，其中与生活方式相关的高血压、糖尿病、心脑血管病等慢性病医疗支
出占30%以上，是十年前5倍。2004年5月22日，第57届世界卫生大会作出《饮食、身体活动与健康全球战略》决议中，预计到202
0年慢性病引起的死亡率、发病和残疾将占所有死亡73%（比2002年上升13%）和全球疾病负担60%（比02年上升13%）。卫生资
源变化医疗机构总数减少：2002年全国登记注册的医疗机构（不含村卫生室）29.7万个,2003年末，全国登记注册的医疗机
构（不含村卫生室）28.3万个。医务人员呈快速增长趋势：2003年执业医师186.6万2002年执业医师184.4万全科
医生严重匮乏：据估算，我国需要10万名社区全科医生经过正规培训的全科医生只有几千人存在的问题之一：医疗资源配置不合理医
疗机构配置不合理：虽然医疗机构规模扩大、业务收入明显增加，但整体效率下降。2003年全国综合医院业务收入比1998年增加了66
.4％，每个门诊病人医疗费用增加了57.5％，平均住院病人医疗费增加了76.1％。近5年，医疗机构总体诊疗人次不断下降，住院人次
起伏不定，病床使用率下降。综合医院平均每位医师每工作日担负诊疗人次由5.5次下降到5.0次，住院床日数由2.1下降到1.5。就医
程序不合理，大病小病都到大医院，大医院人满为患，小医院无人问津。不合理的卫生资源配置和效率低下的医疗服务体系，导致患者
满意度下降。存在的问题之二：重治疗忽略预防保健作用我国医疗保险设立了统筹基金与个人账户。但无论是统筹基金还是个人账户，只要参
保人不进医院，不发生医疗费用，它是不能支付费用的。导致有病无病、大病小病，都要去医院，而且要去大医院好医院。我国现行的医疗保险
制度主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予一种事后的经济补偿制度。预防保健不给予支付。存在问题之三：看不
起病人数逐年增长从第三次国家卫生服务调查资料中，2003年我国城乡居民患病人数高达50亿人次，未就诊人次为23．5亿人次，相当于
患病总人次比重的47％，这些患者生病既不上医院也不看医生。未治疗人次为6．3亿人次，占患病总人次比重的12．6％；城乡患病者未采
取治疗比例相当高，分别达到10％和14％。未治疗患者中约有38％是由于经济困难未治疗；有70％的应该住院治疗而未住院的患者是由于
经济困难；在城市低收入人群中约有41％的人应住院而未能住院，即使是高收入人群中约有17．2％的人应住院而未能住院。上述比例都高于1
998年的比例。个人支付比例逐年递增1980年卫生总费用构成中，居民个人支出为21.2%，人均卫生总费用为14.51元；19
90年卫生总费用构成中，居民个人支出为35.7%，人均卫生总费用为65元；但到2003年，卫生总费用构成中，居民个人支出高达55
.5%，人均卫生总费用为512.5元。2003年人均卫生总费用比1980年增加35.3倍，比1990年增加近8倍；居民个人支出增
长34.3%。国内现有慢性病的防治模式一、单纯的治疗模式二、单病种防治研究模式三
、单纯的人群预防模式四、健康促进诊疗管理模式第二部分健康管理------社区慢病防治的重要举措导致慢性病发生的各
种危险因素(1)不良的生活习惯饮食：越来越精，饮食结构单一；生活没有规律；缺少运动。(2)环境污染密切相关。D
ever1980年提出导致慢性病发生的主要危险因素：1.抽烟;2.生活及工作压力;3.大众媒体对有害健康产品的宣传及负面
角色榜样;4.经济诱惑使有害健康产品大量生产；5.社会对有害健康行为的支持。健康四大基石1992年世界卫生组织在维多利
亚宣言中倡导人类健康四大基石，即“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。————每个人都可通过学会科学生活方式，维
护和促进自己的健康。美国通过实施“四大基石”，使脑卒中发病率下降75%，高血压发病率下降55%，糖尿病发病率下降50%，肿瘤发
病率下降1/3。美国疾病控制中心1996年曾报告，健康“四大基石”可使美国人的人均寿命延长10年。具体做法是根据个人及人
群的健康状况进行评价、提供有针对性的健康指导，促使他们采取行动来改善健康。二、健康管理的目的健康管理是一种对个人及
群体的健康危险因素进行全面管理的过程。“通过管理让健康升值”，变被动治疗为主动管理健康，达到节约医疗费用支出、维护健康的目的。
健康管理的最终目标实现一、二、三级预防。一级预防是对
健康人进行健康教育，使他们远离疾病，身体更健康；二级预防是早检查、早发现、早治疗，让亚健康人群回复到健康状态；
三级预防是减少患病群体的并发症。健康管理服务基本流程慢病防治健康管理模式的内涵一、健康教育
二、行为调整（饮食疗法、运动疗法）三、科学监测四、个性指导五、合理用药
管理过程诊疗管理内容健康教育：在三个月的强化管理过程中，做大课讲座不少于四次，每次不少于1小时，主要内
容为人类健康四大基石、生活方式疾病的防治以及有关饮食、运动治疗和能量平衡的知识；必要时，根据患者的需要可以增加专业医学知识。适应管
理流程的需要，安排相应的讲座内容。科学监测1.监测每天的总消耗量及运动消耗量，根据膳食日记用生活方式疾病防治软件定期作摄入能
量监测，然后监测能量平衡情况；2.监测每天的总消耗量及运动消耗量，根据膳食日记用生活方式疾病防治软件定期作摄入能量监测，然后监
测能量平衡情况；心理疏导：在整个管理过程中，要做患者的知心朋友，调动其积极性，主动配合管理，实现医患互动。每次个体化指导时，均
应耐心倾听患者的倾诉，观察了解患者的心情、情绪，从中发现问题，并做针对性的疏导，及时解决。量化饮食治疗:使用生活方式疾
病综合防治系统软件依据患者的身高、体重及劳动状况计算的总热量,对患者开出个性化的饮食处方,包括：每日总热量分配,热能来源比。食物分
类量(主食、肉类、蛋类、蔬菜、水果等)。采用能量监测仪监测患者每天总热量的消耗,使总热量的和消耗保持动态平衡,肥胖者保持负平衡。
量化运动治疗：依据患者的病情,采用能量监测仪监测患者每天运动的消耗量,指导患者每日运动(运动方式、运动次数、运动持续时
间、运动强度等)消耗的热量达到规定的有效运动量。合理用药：开始不改变综合管理前的药物治疗方案,直至通过综合治疗病情稳定好转后
开始进行减药。使用步骤1登陆2建档进入系统主页后，选择会员建档，通过此窗体，可以给每个参加健康管理的会员建立基本信息
档案；其中基本信息包括（档案编号、姓名、性别、出生年月、参加健康管理的原因以及联系方式等）。填写相关的内容3健康调查和评价
4复诊5检查运动分析膳食分析运动处方膳食处方统计分析诊疗管理流程第一周：（1）电子建档，基线调查
——了解基础病情，测身高、体重、腹围、臀围、血压及相关化验检查，填写病例随访调查表（初）；（2）用饮食运动评分表对患者的饮食、运
动作大致的了解；（3）指导记录日常膳食日记——了解膳食是否合理；（4）佩戴并指导使用能量监测仪——了解运动是否适量。第二
周：1.检查指导膳食日记，作膳食分析，并选择一到三项主要问题提出改进办法；2.检查运动消耗量，作运动量评价并给出适宜运动量；
3.开出首诊饮食、运动处方：保证总量平衡，营养素大体平衡；4.了解并指导改变其他不良生活习惯。第三周：（1）进一步指导，使患
者能够正确使用能量监测仪、完整记录饮食日记；（2）检查膳食、运动处方执行和摄入、消耗能量的情况，开出调整的饮食、运动处方，包括量
和提示语；督促改正其他不良生活习惯（戒烟、限酒等）；根据患者的病情，停止不合理的用药和保健品；第四周：（1）教
给患者食物交换份知识；（2）根据病情和能量平衡情况，第二次调整饮食和运动处方；（3）医患双方互动，达到患者认同，指导患者自
我管理；（4）病情监测，相关项目复查。第六周：1.进一步规范饮食和运动，按阶梯式不断提高饮食和运动的质量，根据患者口味科
学配餐，应用食品交换份开出详细膳食食谱调整饮食的结构、量，第三次调整饮食和运动处方，达到能量平衡；2.纠正其他不良习惯（盐、烟、
酒、夜生活等）；3.根据病情进行心理调整。第八周：1.严格把握能量平衡状况；2.规范其用药，做到合理用药；指导正确使用
保健食品；3.相关项目复查。第十周：1.建立起健康的生活方式；2.饮食达到合理：包括饮食量、结构、餐次、烹饪方法、特
殊病情注意事项；3.运动达到合理：包括运动量、时间、频率、方式、不同疾病的运动禁忌；4.根据病情控制情况酌情减药。第十
二周：（1）病情监测，收集数据，填写病例随访调查表（三月）；（2）阶段评估，做总结性的指导；（3）组织患者间交流，以依从
性好、病情控制效果好的患者带动其他患者，不断扩大诊疗对象；（4）患者强化期结束，转为巩固期进行持续管理。巩固期1.巩固期
从第4~12月；2.复诊内容：继续用生活方式疾病防治系统跟踪服务，监测能量平衡1~2周，检查、巩固强化管理期的成果，指导出现生活
事件（如长假期、旅游、婚丧喜庆、过年过节、患其他疾病等）的健康行为，防止病情反弹。3.填写病例随访调查表（一年），做阶段评估。
随访期1随访期为第二年及以后，直至终生；2随访频率：每三到六个月一次；3随访内容：同巩固期；4填写病例随访调查表
（n年），每年做一次阶段评估。结果与评价1不同病种、不同时期的诊疗管理人数；中断管理人数及中断原因分析；2病例发现途径的评
价，病例筛查发现率；3病历和随访记录正确完整率、规范管理率；总结报告的质量；4效果评估：不同病种、不同时期的有效率、控制率、
不良率；并发症发生率；不同病种、不同时期的各种监测指标的评估；认知水平和行为改变；费用评估(直接费用：诊疗费、药费、检验费；间接
费用：交通、误工、陪护费；)；效果影响因素的分析；就诊者的反映和满意度；开展健康管理，当好疾病预防“守门人”广东省流行病学
调查1979年广东省高血压患病率5.5%,低于全国7.7%;1991年已跃至13.6%，明显高于全国11.7%；20
02年年全省高血压患病率17.4%。广州市社区诊断：高血压患病率广州市示范社区15岁及以上居民高血压粗患病率为16.7％，
标化患病率为11.09％。其中男性、女性粗患病率为16.7％、16.6％，标化率分别为11.0、11.4％。随着年龄的增加，高
血压患病率有上升趋势，35岁后，高血压患病率明显上升，45岁前男性高于女性，45岁后女性高于男性。结合2000年人口普查广州市人
口数据，估计全市高血压患病人数达103万人。考察我们的实践2003年广东省全科医学教育培训中心在我院成立，全省已有1万余名
社区医护人员参加了我院全科岗位培训广东省高血压社区防治网络培训突出社区卫生服务载体以健康教育和健康促进为手段，对健康人
群、高危人群、患病人群开展慢病健康管理及防治。对一般人群采取健康教育为主；高危人群采取互动管理为主；患病人群采取强化管理为
主。“社区卫生服务机构慢病健康管理新知识”列入2007年国家和省级继续医学教育项目我院为卫生部职业技能鉴定中心国家健康管理师广
东地区唯一考点，已开设3期培训班，已有2期学员通过了卫生部组织的健康管理师初、中级考试谢谢！把控制本辖区内居民健康危险因素作为
工作目标；社区医生职能：掌握本辖区居民的详细健康状况；指导糖尿病、高血压等慢性病患者正确的饮食和锻炼方式；负责诊治辖区居民
的常见病、多发病及病后的康复和保健；及时监控居民的大病征兆，让居民在大病初起时能尽早得到治疗并及时转诊。结果：为广大社区居民构筑
健康屏障，利于控制疾病的发生和发展；达到“不生病、少生病“少花钱、不花钱”的目的。第三部分我省高血压社区规范化管理项目实施情
况简介摘自：2004年广州市13个区（县级市）16个示范社区卫生服务中心社区诊断资料项目实施前考察论证2001年我院已成
为“国家医学教育发展中心广州健康促进基地”全国高血压社区规范化管理广东分中心省培训专家委员会项目实施管理办公室区县项目管理
点广东全科医学教育培训中心社区机构实施点项目专家指导委员会卫生部心血管病防治研究中心全科医生、社区护士?2007年5
月27日，广东省第二次“全国高血压社区规范化管理”项目培训荔湾、天河等区开展了不同形式的培训和实施工作部署与检查落实。
以培训为先导和切入点让社区医生初步掌握用计算机管理健康档案和慢病管理知识，掌握慢病防治的基本理论和技能，转变
服务理念，改变以往以病人和疾病为中心的纯治疗型被动服务以保护和促进人群健康为中心的防治结合型主动、连续、综合服务模式
。社会人口学与流行病学诊断；行为与环境诊断；管理与政策诊断等社区动员
人力资源开发与培训监测系统的建立与
运行社区干预活动设计干预策略的选择干预措施的选择
干预内容的确定干预场所的选择规划评价实施过程评价效果评价
社区诊断社区综合防治规划社区高血压综合干预社区干预评价社区综合防治示意图社区高血压防治管理流程图社区人
群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层一级管理随访6个月血压高于140/90
开始药物治疗至少3个月一次血压、体重等血压达标中危层二级管理随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个
月一次血压、体重、RF等高危/很高危三级管理立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或
需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层
常规随访随访内容转回运动膳食处方生活方式疾病综合治疗系统病人理化检查膳食日记运动监测调整膳食运动医生
血糖体重血压血脂......主诉病史症状膳食日记运动监测各项信息膳食分析报告督导社区慢
病防治及其健康管理广州医学院公共卫生与全科医学学院周志衡讲师第一部分慢病流行现状及防治对策估计全国慢性病的人数：
高血压：1.6亿糖尿病：2000万血脂异常：1.6亿超重：2.0亿肥胖：6000万脑卒中每年新发150万冠心病每年新
发75万恶性肿瘤每年新发180-200万5.425684.62003年5.165025.9
2002年5.375150.32001年5.334764.02000年占GDP(%)总卫生费用(亿元)年度
卫生总费用虽持续上升但占GDP(%)比例无明显增长慢性病:是使病人身体结构及功能出现病理改变，无法彻底治愈，
需要长期治疗及护理，需要特殊康复训练的一类疾病。慢性病起病缓慢，潜伏期长、病程迁延，持续时间长，且不能完全治愈，只
能缓解或控制其症状。慢性病特点：1、不可逆转的病理变化。2、症状复杂，变化多端，容易产生并发症。3、永久性的改
变，会造成残障或功能障碍。4、需要长时间用药及其它治疗、护理及照顾。5、不能完全治愈，需要特殊的康复治疗，训练及护理。6
、要病人改变生活方式或人生目标以适应疾病的变化。健康管理的概念是指采用一、二、三级预防并举的措施，对个人及人群的健康危
险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和规范管理的过程。主要通过专业健康管理师对个人和群体的健康状况、
生活方式和居住环境等进行评估，为个人和群体提供有针对性的健康指导，并进行连续性干预实施。健康管理服务流程健康监测健康评估
健康指导健康干预1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析与利用5监测方案制定与实施1健康筛选2评估分析3风
险管理1健康咨询2跟踪随访3健康教育4健康维护1制定干预计划2实施干预并监控3干预效果评估健康管理技术操作健
康监测健康评估健康指导健康干预1信息收集2信息录入、传递3信息检索4信息分析与利用5体格测量6健康调查表设计7
需求分析1危险因素解释2评估报告解释3评估工具使用4健康趋势分析报告1电话随访和咨询2信件和电邮随访3面询随访和咨询4健康教育计划制定5健康教育讲座1膳食计划制定2运动计划制定3异常情况处理4健康干预工具使用信息收集(1)Text健康风险评估（2）健康管理计划(3)动态跟踪随访(4)健康管理的连续性健康信息管理了解疾病的危险性采取行动效果评价了解健康信息周期性体检监测认识健康危险因素评价健康促进诊疗管理干预健康管理三个环节监测发现评价认识干预解决健康管理的循环使您走向健康之路健康管理——控制健康危险因素的全过程预防干预－－控制危险因素健康亚健康患病并发症死亡临床干预－－治疗不良生活方式代谢紊乱早期病变出现症状严重病态预防、控制慢性生活方式疾病要防治结合医务人员防治管理工作的流程 |
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