下腰痛和腰椎间盘退行性变的非手术治疗NNonoperativeManagementofLowBackPainandLu
mbarDiscDegenerationDarrelS.Brodke,MD,andStephenM.
Ritter,MDDept.ofOrthopedics,UniversityofUtah
AnInstructionalCourseLecture,AAOSJBJSVo
l.86-A,No.8,Aug.2004,p1810—1818下腰痛的病因、诊断、治疗、予后的研究尚不
够深入病人的症状、功能障碍与体检病理所见不能相互联系基本科学原则不能解释临床综
合征—专业人员还应寻求治疗方法近年诊断方法进展→首先应确立对器质性病变的诊断→排除器质性病变→再对非特异性下
腰痛寻求病人和医生都能接受的诊断。流行病学与发病率美国近年下腰痛,5%年发生率对首诊医生就诊人数
,下腰痛仅次于普通感冒英国SouthManchester调查(1995,Spine),下腰痛每月发生率
约为人口的43%下腰痛的医疗费用和休病假是重要问题病人休病假时间长短与就业机会相关离开工作＞6月
再就业机会为50%＞1年
25%＞2年＜5%
下腰痛的医疗经费美国每年直接医疗经费为330亿－550亿美元(WaddelG.1996;21:2820-5,Spi
ne)间接支出(损失工作日,影响生产力)如将肌肉骨关节系统作为一个整体约为900亿美元,而下腰痛为主要支出部分。德国(S
eitzetal2001)直接医疗经费为50亿欧元,间接开支为130亿欧元下腰痛属于自限性疾病(self-limite
ddisease)1周—数周间症状均有明显改善,在前2周内改善者占80%下腰痛采取观察与主动治疗相比较其效果同样好有医生认
为“有效的处理下腰痛实际上是如何限制该处置方法的负面作用”下腰痛的诊断FrymoyerJW(1988)指出85%的下腰痛
不能藉助病史、体检、化验得出诊断腰痛迅速缓解又防碍进一步诊断有许多问题与诊断相混淆,难于了解病人寻求帮助的动机心理学上的和情
绪上的因素,特别是抑郁对腰痛有重要作用社会压力和工作环境条件等因素吸烟与下腰痛和间盘突出吸烟间盘突出发生率高3倍(Anet
al.J.SpinalDisord.1994;7:369-73)颈间盘突出发生率高3.9倍尼古丁诱发降钙素抑制物,降
低成骨功能,干扰骨代谢尼古丁降低间盘交换能力,使间盘营养受到破坏而发生退行性变吸烟者自身免疫反应也参与间盘退行性变吸烟氧水平
偏低可导致髓核实质透明化和坏死(IwahashiMetal:Spine.2002;27:1396-401)无论手术
或非手术治疗结果吸烟者均不如不吸烟者满意,治疗后持续腰痛,进行性骨质疏松和其它并发症使手术满意率↓戒烟是下腰痛治疗中一个重要方面
临床表现下腰痛向臀部、大腿后侧放射并于咳嗽、打喷嚏时加重—间盘疾患直腿抬高试验(+),跟腱反射减弱—间盘突出脊神经感
觉障碍、单侧疼痛、牵伸神经体征(+)—神经根受侵犯椎旁肌压痛—肌筋膜组织临床表现站立时下腰痛,稍走动后减轻,腰后伸时
加重,肌肉无固定压痛—间盘源性夜间疼痛且持续存在—除外肿瘤非脊柱原因所致下腰痛—全身性疾患,腹膜后疾患下腰痛也可是心理疾病的
一种躯体上的表现临床表现精神、社会、职业等因素掩盖诊断使之朦胧不清吸烟、肥胖与下腰痛的发生有关重复弯腰和扭转的工作可
增加下腰痛和间盘突出发生的机率对工作不满意或有劳动者补偿法律诉讼者(Workers’compensationlawsuit)
,其恢复的予后可能不好临床表现应考虑非骨骼肌肉系统原因引起的下腰痛—肾结石、腹主动脉瘤再次强调:肿瘤可表现为下腰痛、
腰背痛,夜间疼痛,与活动或休息无关,无法解释的体重下降和疲劳—在检查腰痛时应“举红旗”提高警惕！影像学传统腰椎正侧位
—骨性结构、顺列髓腔造影—站立位屈伸、动态分析神经受压情况,还可与CT扫描相结合CT扫描—骨解剖结构、骨折、椎管狭窄、术前计划
、判断放置内固定物MRI—微细病变的诊断最敏感、准确影像学骨扫描、SPECT(single-photon-emiss
ioncomputedtomography单光子放射CT)—证实成骨活动增加,特异性不强,用于退行性变和代谢性疾病,在有复
杂的放射线异常时帮助限定疼痛发生部位间盘造影—侵入性、有刺激性和疼痛的操作,注入造影剂使间盘增压影像学间盘造影模拟了
站久、坐久时对间盘的压力,透视或CT扫描,造影剂显示有异常裂隙或漏出时,病人的疼痛反应是最重要的确定依据间盘造影为确定疼痛发生所
在,可能是最有用的方法但间盘造影也有主观的一面,在诊断中应注意
左图L3-4正常L4-5退变部分漏出造影剂上图L5-S1明显退
变并漏出
治疗选择非手术疗法的最佳方案是积极干予与教育和康复相结合病人主动参与治疗的过程文献中有许多治疗方
法,但没有一篇有结论性证据,故多采取联合应用卧床休息关于卧床休息有争论:
对缓解疼痛有益不卧床或稍事卧床休息反而恢复
工作更快总的意见是如果卧床也是短时间(2天)药物虽然治疗下腰痛常给药物,但没有一种止痛药
值得提倡非甾体抗炎药通过干予前列腺素的合成和环加氧酶(COX)的活动而限制炎症,下腰痛中多用其止痛作用对乙酰氨基酚(aceta
minophen)和阿片类(opioids)止痛药有严重的副作用如嗜睡、呼吸抑制等药物类固醇药物
对胃肠道刺激并可导致骨量丢失、增加感染可能、甚至股骨头或肱骨头坏死,绝对应慎用肌肉松弛剂对急性腰痛有一定作用,解除肌肉痉挛,但时
效短,不应作长期治疗抗抑郁剂在慢性下腰痛治疗中有一定作用,特别是有精神和情绪方面疾病时；反之如以忧虑为主,则对疼痛的阈值也偏低
药物抗抑郁药多联合应用，止痛药与抗抑郁药联合应用对腰痛因抑郁而加重的病人尤为有用抗癫痫药(抗抽搐药)在治疗
神经源性疼痛中有作用，尤其是下肢，但对下腰痛的治疗作用不肯定药物下腰痛的药物治疗应个体化。对急性下腰痛用非甾
体抗炎药，偶尔短时间用肌肉松弛剂对亚急性或慢性下腰痛联合治疗同时加用抗抑郁药。作为原则对慢性下腰痛不应给肌肉松弛剂和阿片类止痛药
物理治疗物理治疗包括体疗,文献中多支持以屈曲为基本的等长练习(flexion-basedisometricex
ercises),附加的有效方法包括以伸展为基础的练习(extension-basedexercises)、进行性抗阻力练习(
progressive-resistanceexercises)、动力稳定训练(dynamicstabilizationt
raining),尚未明确某种方式更有效有助于减轻肌肉痉挛和稳定脊柱物理治疗Petersenetal(S
pine.2002)指出：伸展练习方法(McKenzie方法)与加强肌力训练方法在减少不稳定和疼痛方面并无区别物理治
疗病人应参加腰痛学习班或其它教育模式，在医疗监督下这一过程超过6个月,比单独用药效果好(HurwitzELetal,
2002.Spine)而且也优于对慢性疼痛的脊柱按摩疗法按摩、锻炼和教育配套结合对非特异性下腰痛可减轻症状和改善功能
物理治疗经皮电神经刺激(Transcutaneouselectricalnervestimulation
TENS)起作用的假说：内啡肽释放而止痛；中枢神经阻断疼痛的传导，经对比研究与安慰剂无区别(DeyoRAetal1990
)物理治疗牵引：扩大椎间孔、产生真空作用或张力下后纵韧带使脱出的间盘复位、放松肌肉痉挛、松解神经根粘连、间盘内压
力减少20－30%，前瞻性研究牵引疗法不能改变下腰痛的自然转归(Deyoetal：JAMA,1983
)脊柱按摩疗法(Chiropracticmanipulation)脊柱按摩是治疗下腰痛最常用的方法,美国每年约有
15%的人口寻求脊柱按摩(Coulteretal,Spine.2002)治疗急性下腰痛有一定作用,脊柱按摩与理疗有同等
作用,二者均比单独用药要好,脊柱按摩疗法Skargrenetal(1998)比较脊柱按摩和理疗两者之间价格效
益比(comparedcostandeffectiveness),发现脊柱按摩更为有效,疼痛期限短于1周,而理疗对慢性腰痛更
有效按摩组易复发,需重复治疗,不支持对慢性腰痛长时间行按摩治疗腰骶矫形支具(LumosacralOrthotic
Devices)支具的作用是稳定和固定,如椎体骨折、滑脱和前移、脊柱术后等均为适应证但在文献中并不支持对下腰痛长时间使用支具
,其理由：病人产生心理上的依赖,使残废变得合法；长期使用会使腰部和腹部肌力变得软弱(但是并未发生过实质上的问题)腰骶矫
形支具支具无疑限制活动,但文献中有争论：穿胸腰骶支具在矢状面对平移无限制(n
olimitationofsagittaltranslation)紧身胸衣型支具在脊柱所有节段
减少椎间活动30%(Fidler1983JBJS)腰骶矫形支具虽然支具应用广泛,但支具
不能改变下腰痛的自然转归选择性注射(SelectiveInjection)通过封闭作诊断性定位糖皮质激素加入到
局麻药中有抗炎作用,可用于治疗神经根刺激方面硬膜外是常用部位在X线监视下行椎板间、尾部、经椎间孔等入路选择性注射
小关节产生下腰痛－过伸疼,X线有关节病征象,CT显示小关节有退行性变,局麻药注射到小关节疼痛减轻内侧支神经在神经根出口处由背侧支
分出,支配靠尾部的两个小关节,如：L3内侧支神经支配L3-L4和L4-L5两个小关节选择性注射内侧支神经阻滞有
助于诊断疼痛性小关节,但只能是暂时的长久的缓解可行背根神经射频切断术(radiofrequencydorsalrhizoto
my),在小关节部位放置探针,通过射频电流破坏传入纤维多节段背根切断的结果较好,单节段切断受一定限制,临床结果还需取得一致性！
椎间盘内电热治疗(IntradiscalElectrothermalTherapy)近年用椎间盘内电热治疗椎间盘性原因所引
起的下腰痛逐渐普及间盘内紊乱(InternaldiscderangementIDD)不是用于典型的退行性间盘病变,而是特别
用于间盘内部的紊乱,其诊断依赖间盘造影与MRIMRI显示纤维环后部有高信号带或内部撕裂疼痛是由受到损伤的感受器的化学和力学
的传导作用所引起手术是从后外侧放置探针至间盘内，外围有纤维环内层包绕，将探针加热作用机制尚不清楚，胶元改变、纤维环的神经元传入
神经被阻断(Saal2000Spine.Blyanl2003Spine.)尸体研究表明间盘内行电热治疗后脊柱
的稳定性并未改变间盘内电热治疗的适应证：1.＞6月持续下腰痛，各项综合治疗无效2.硬膜外注射无效3.体
检神经检查正常，直腿抬高(-)4.MRI无压迫征象，间盘造影(+)而对照间隙(-)间盘内电热治疗过去因缺少可
比较的回顾总结、缺少远期随诊结果而受到批评近来通过双盲随机对照分析得出了肯定的结果(Pauzaetal,2004.Spi
ne)(Freemanetal,2003Eur.SpineSoc.)随着对适应证的完善，其结果可能还会提高概
要急性腰痛是一个自限的过程(acutebackpainisgenerallyaself-limited
process)无论给什么样的治疗在短期内都可以好转对早期缓解疼痛的关键是支持疗法(supportivecare)治疗性牵
伸和肌力练习，允许再恢复正常活动，卧床不超过2天概要腰痛治疗法
则早期治疗1.药物：NSAIDS
Acetaminophen对乙酰氨基酚Muscl
eRelaxants肌肉松弛剂Narcotics(shortduratio
n)麻醉药
短期早期治疗2.短时间卧床(最多2天)3.物理治疗－体疗4.脊柱按摩(Chiropractics)
晚期治疗1.药物Anti-Depressants(抗抑郁药)2.矫形支具(OrthoticDevices)3.物理治疗－体疗,腰痛学习班4.治疗性注射(TherapeuticInjections)硬膜外(Epidural)神经根(NerveRoot)内侧支(MedialBranch)晚期治疗5.背根神经切断术(DorsalRootNeurotomy)6.间盘内电热疗法(IntradiscalElectrothermalTherapyIDET)本文引用文献65篇 |
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