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先举一个今天电话咨询的病例： 女，13岁。病自2012年，在深圳和北京诊断为精神分裂症。一直在北京某大医院就诊，用氯氮平和奥氮平治疗，出现了“流口水、张口吐舌（舌头发僵）、吞咽困难（食物全流质，稍微有些干的食物就要躺下让食物自己滑下去）、手抖”，却只用苯海索一片半，给予异丙嗪150mg、氯硝西泮2mg、阿替洛尔37.5mg、维生素E 100毫克。因为一直未能解决问题，只得来找我咨询。看来，目前主要问题是吞咽困难，这是严重的锥外副反应。上海市精神卫生中心精神科颜文伟
先说一说：什么是锥外副反应？ 如果你想弯曲你的右侧肘关节，你必须动用你左侧大脑表面‘皮层运动区’的一些‘长相’像“雪松”那样（也就是底盘大、尖端小的‘锥体’） 的神经元“锥体细胞”。其中有一些负责支配‘肱二头肌’（右上臂前面的肌肉），可以命令它收缩。这个系统就称为‘锥体系统’。但是，单靠它还不行，必须有另一个系统予以配合，那就是‘锥体外系统’（简称‘锥外系统’）。它位于人脑比较偏于中心的部位，叫做‘黑质-纹状体’。那里的神经细胞会及时发出指令，让右上臂后面的‘肱三头肌’放松。于是，右侧肘关节就可以如愿地弯曲了。 锥外系统是由多巴胺和乙酰胆碱两种神经递质“一正一反”地相互协调、共同管理的（多巴胺是“正”，乙酰胆碱是“反”）。当抗精神病药把多巴胺受体阻断之后，多巴胺就不可能像原先那么发挥作用，于是乙酰胆碱神经递质的作用就显得比较突出；结果，肱三头肌的放松程度就显得不够，肘关节的活动就变得比较僵硬。原来走路时应该自然摆动的手臂，就不会摆动了。这就是锥外副反应的一种表现：称为‘类帕金森症’。如果此时，服用了苯海索，使乙酰胆碱神经递质的作用受到些抑制，那么，在‘黑质-纹状体’里、多巴胺与乙酰胆碱这两种神经递质就会再一次重新得到平衡，类帕金森症的表现由此得到纠正。
抗精神病药引起的锥外副反应，有三类表现： 1、急性肌张力障碍： 有的患者在刚吃抗精神病药的头几天里，会突然出现某些肌肉群的张力障碍，表现为身体突然向一侧扭转、称为‘扭转痉挛’，或者头颈部向后仰、叫‘角弓反张’，或者两眼上翻、称为‘动眼危象’。这些副反应，都可以用苯海索对付，一般每天2到3次，每次口服1到2片。如果还不能奏效的话，可以肌肉注射东莨菪碱0.3毫克，这就应该由医院处理了。
2、静坐不能： 有的患者在服用抗精神病药后，会出现‘心神不定、坐立不安’，觉得似乎‘心里发痒’或‘骨头里发痒’（注意：这是指患者自己主诉的‘不舒服’，并不是患者莫名其妙地在房间里‘走来走去’）。 静坐不能，可以用苯海索进行预防。在感到难受的当时、口服心得安1到2片，往往也可以得到缓解（也可以试用短效的安定类药物）。心得安的作用时间很短，只能在难受的当时、临时口服；不必常规服用。
3、类帕金森症： 就像老年人患了帕金森症那样的表现： （1）运动不能：患者感到自己想动、却动不了。因此，脸面像面具一样，没有表情；往往坐在一旁，很少主动动作；什么事情也不做、显得十分‘懒散’ 、呆滞。 （2）肌强直：如果我们检查他的四肢，会觉得比较难予弯曲关节，感觉似乎碰到了‘阻力’，在医学上称为‘肌强直’。 （3）静止性震颤：‘震颤’是‘来回往复的、有规律的动作’，俗称‘发抖’。主要表现在四肢（往往是上肢）。 ‘震颤’有3种： a、姿势性震颤：一般见于‘甲亢’。在上肢维持一定姿势时，例如向前平伸上肢，分开五指，就会发现手指出现振幅细小、比较快速的震颤。 b、意向性震颤：一般见于老年人或老年性痴呆。在用手拿东西时，出现振幅细小、快速的震颤，俗称‘哆哆嗦嗦’。 c、静止性震颤：在静止时才出现的震颤，就是我们在这里所说的锥外副反应的震颤。这种震颤、一般见于帕金森症及药物所致‘类帕金森症’。其表现为：用手拿东西时没有震颤，不发抖；但是在不做动作、或不注意的时候，就会出现振幅比较大、频率比较慢（每秒4到8次）的震颤。 姿势性震颤和意向性震颤不在本文讨论之列；锥外副反应的震颤，是静止性震颤。
严重的类帕金森症，可以出现吞咽困难等表现。此时可以用苯海索或东莨菪碱来预防或对付。
其次，说一说，怎么解决锥外副反应这个问题。 锥外副反应是由于多巴胺系统的水平下降、相对地显得乙酰胆碱水平过高所引起的。解决问题的一个方法是：用抗胆碱能药（例如苯海索）降低乙酰胆碱的有效水平，使‘黑质-纹状体’部位的多巴胺系统与胆碱能系统达到新的平衡。苯海索本身会有一些副作用，例如口干、和视力模糊（由于瞳孔暂时放大），但不严重，而且不会留下什么不良后遗。有人说，长期应用苯海索，有可能影响记忆，看来这个‘长期’是指十几年、几十年；后来，再也没有学者重复过这项研究，再也没有过类似的文章。所以，很难说这个结论是‘可靠’的东西。况且。苯海索是选择性地作用于‘黑质-纹状体’的药物，对于脑组织其他部位的影响比较少。我们不应该就此因噎废食，把苯海索看成了“毒药”。轻度的锥体外系副反应，没有什么太大影响的话，可以不予处理；但是显得明显的呆滞，或比较严重、甚至影响到进食，那就必须处理，必须服用。
讲到这里，就顺便介绍一下能够解决锥外系副反应的药物。 这一类药物就是能够拮抗胆碱能的药物。它们能够与M-胆碱能受体结合，从而阻碍乙酰胆碱的作用。 1、最原始、最典型的抗胆碱能药物，就是阿托品。阿托品是从颠茄、洋金花或莨菪等植物提出的生物碱，也可人工合成。它是一种消旋莨菪碱，比较不易透过血脑屏障，因此对躯体外周的作用比较明显，而对中枢的影响较小。一般不用以治疗帕金森症或锥外副反应（类帕金森症），而用以治疗胃肠、胆管、或输尿管的绞痛，对抗磷中毒等等。
2、药理作用与之类似、而较易透过血脑屏障的，是东莨菪碱。它对脑中枢的影响明显大于外周；因此可以用以治疗帕金森症或锥外副反应（类帕金森症）。东莨菪碱不是选择性作用于黑质-纹状体的药物；剂量较大时，会有嗜睡反应，甚至招致昏迷的可能。二十几年前，国内曾经风靡一时地应用的‘中药麻醉’，主要就是利用它的‘昏迷’作用。以前国内精神科曾经普遍应用东莨菪碱口服片剂以对抗锥外副反应，每片0.2毫克。后因原料依赖进口而停产，只剩少数针剂，每次肌注0.3毫克，用以治疗吞咽困难或扭转痉挛等比较严重的锥外副反应。
3、如今国内常用于治疗帕金森症或锥外副反应的抗胆碱能药物，只有一种，苯海索。它是合成药物，俗名‘安坦’。苯海索是一种选择性作用于‘黑质-纹状体’的药物。其主要作用是拮抗M-胆碱能受体，降低乙酰胆碱的作用，从而调整该部位多巴胺与乙酰胆碱的功能平衡，就此缓解帕金森症或类帕金森症的症状表现。因为它是比较选择性的药物，所以对脑组织其他部位或躯体外周的影响不大。当然，对于眼睛虹膜还有一定的影响、瞳孔还会有些扩大，招致视力有些模糊。基于同一原理、对青光眼也有激发的可能（阿托品、东莨菪碱、或苯甲托品也是如此）。
4、国外精神科比较习惯于应用苯甲托品。它是阿托品的衍生物，其性能与苯海索十分相似。
最后，说一说苯海索的应用问题。 我们老一代精神科医生在应用抗精神病药治疗精神分裂症的时候，必然建议患者同时服用苯海索或东莨菪碱，以期预防可能出现的锥外副反应，以免家属或患者为此感到紧张，从而影响了治疗药物的依从性。但是十余年前，某医师当了院长，看到一篇文献谈到苯海索有影响认知的可能（其实，仅仅是‘可能’而已），就规定每个住院医生不准随便应用苯海索，否则予以扣分（就是扣奖金）。就这样，精神科医生就误以为苯海索是毒药，因为它会影响他们的奖金！其实苯海索是选择性地作用于黑质-纹状体的药物，对于其他脑组织的影响并不大，对于认知、并没有什么了不起的影响。况且，难道让患者“呆如木鸡”，“走路时两手臂不会摆动、被别人称为僵尸”，“出现双手颤抖”，或者甚至“口齿含糊、吞咽困难”，而我们医生却还死抱着‘苯海索有可能影响认知’而不予应用吗？！ 有些医生说，“苯海索会引发TD”。这实际上是误会，是无稽之谈。有时候，锥外副反应与TD、同时发生在同一个患者身上；在服用苯海索使锥外副反应缓解之后，TD的表现就明显可见了。实际上，这并不是苯海索引发了TD，而是苯海索暴露了TD的存在。 有些医生在怕用苯海索之余，就想用异丙嗪来代替。如果读者有兴趣的话，可以百度一下。异丙嗪只有抗组胺作用，仅仅是治疗过敏的药物，根本没有缓解锥外副反应的可能。与之相反，它本身就有引发锥体外系症状的可能。怎么可能用异丙嗪来治疗锥外副反应呢？！
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