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右胸导联T波倒置是临床上不太常见的一种心电图表现。既可存在于健康人群中，反映良性复极异常，无需干预；也可能是潜在致命性心脏病的异常心电图表现，漏诊将可能造成猝死风险增加等严重后果。结合临床表现、心脏影像学、电生理检测及基因检查等手段，有助于鉴别诊断右胸导联T波倒置的常见原因，判断其预后及采取必要干预措施。本文拟综合国内外右胸导联T波倒置相关文献对其流行病学及鉴别诊断做简要综述。 1 右胸导联T波倒置的流行病学 目前国内尚缺乏右胸导联T波倒置的流行病学研究。国外研究显示右胸导联T波倒置的发生率具有以下特点：①与年龄相关。右胸导联T波倒置在儿童和青少年中相对常见。意大利学者分析2765例儿童[平均年龄(13.9±2.2 )岁; （8–18）岁]心电图发现：右胸导联T波倒置总发生率为4.7％；14岁以下儿童组发生率为8.4％，14岁以上儿童组为1.7％，两组间有显著差异（P<0.001）。而在健康成年人群中右胸导联T波倒置发生率报道不一，约为0.1-3％。 ②与性别相关。芬兰学者对10899名中年人群（平均年龄44±8.5岁，52％男性)心电图分析显示右胸导联T波倒置发生率为0.5％，女性人群发生率明显高于男性（0.9％ vs 0.1％），推测可能与交感活性及性激素水平差异相关。③与种族及运动相关。非洲及加勒比海区域的运动员T波倒置很常见（可高达25％），通常在V2-V4导联，之前常有ST段抬高，反映适应性早期复极改变，可在运动及肾上腺能药物刺激后恢复正常。2011年来自法国及英国的一项调查显示黑人运动员V1-V4导联T波倒置发生率明显高于白人运动员及普通黑人（12.7％vs1.9％ P<0.001；12.7％ vs 4.2％ P=0.007） 。 上述流行病学调查对象多为无症状健康人群，右胸导联T波倒置绝大多数为良性复极异常。但若伴随晕厥、心悸、胸痛、气促等症状，右胸导联T波倒置则可能是诊断Wellens综合征、致心律失常性右室心肌病（Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy, ARVC）、肺栓塞、Brugada综合征等潜在致命性疾病的重要线索，需要引起高度重视。 2 病因学鉴别诊断 2.1Wellens综合征 心前区V2、V3导联T波双向或对称性深倒置（≥5mm），伴或不伴 V1、V4和V5导联改变，预示近期前降支供血区域心肌严重缺血或损伤，具有这些典型特征称为Wellens综合征。2009年AHA／ACCF／HRS心电图标准化与解析建议将其归为心肌缺血后T波改变。Wellens综合征属于高危不稳定性心绞痛，预测前降支近端病变特异性很高，80年代早期文献报道药物保守治疗易进展为心肌梗死（可高达75％）。2010年解放军总医院报道153例Wellens综合征患者中23例未接受经皮冠脉介入及冠脉搭桥手术治疗，19例在随访期内再发胸痛而接受经皮冠脉介入治疗，6例(26.1％)进展为急性ST段抬高型心肌梗死，进展为急性心梗的患者中有1例(4.4％)发生猝死。因此对Wellens综合征患者强调早期冠脉介入治疗以改善预后。 1982年荷兰学者Wellens等第一次提出了Wellens综合征的临床及心电图诊的断标准，具体如下：(1)胸痛病史；(2)心肌酶不升高或轻度升高；(3)胸前导联无病理性Q波；(4)无ST段抬高或ST段轻度上抬((<lmm)；(5)胸前导联R波逐渐增高的特点依然存在；(6)V2、V3导联T波正负双向或T波深的、对称性倒置，有时涉及V1、V4，偶尔涉及V5、V6。其中T波倒置的占大多数，约76％（见图1），T波正负双向的较少见（见图2），约24％。  图1：Welles综合征患者V2、V3导联T波双向倒置，V4、V5导联T波倒置（引自Cleve Clin J Med, 2011, 78(6): 404-414）  图2：Welles综合征患者V2-V5导联T波倒置（引自Cleve Clin J Med, 2011, 78(6): 404-414） 由于Wellens综合征特征性T波改变通常出现在缺血性胸痛缓解后几小时到几天，且常无心肌酶及ST段异常，临床容易忽视，延误介入治疗时机，有进展为急性心肌梗死风险。心电图表现是识别Wellens综合征的最重要的线索，因此对于右胸导联T波倒置的患者，尤其是伴有胸痛病史的患者应首先要排查Wellens综合征。 另外T波对称但比Wellens综合征 T波倒置幅度浅，仍提示缺血。这种T波预测缺血特异性低，比Wellens综合征或ST段抬高型缺血的预后好，尤其当T波倒置幅度小于3mm。 2.2ARVC ARVC是一种病理特征为右室心肌被纤维脂肪组织替代的心肌病，临床可表现为无症状、室性心律失常、心衰、甚至心源性猝死，是青年人猝死的重要原因。国外报道发病率为1:5000-1:1000之间。目前国内报道多局限在经验丰富的中心，普通医师因为对ARVC特征性心电图缺乏了解，而超声心动图又难以识别右室形态学早期改变，容易误诊为特发性室性心律失常。 右胸导联T波倒置是ARVC常见心电图表现（见图3）。2009年Jain, R.等对100例ARVC及57例正常对照图心电图分析显示，右胸导联T波倒置不伴有右束支传导阻滞，诊断ARVC敏感性为71％，特异性为96％；右胸导联T波倒置伴有不完全右束支传导阻滞，诊断ARVC敏感性为73％，特异性95％；总体诊断价值优于ARVC其他典型心电图改变如Epslion波、V1-V3导联QRS波增宽、前间壁阻滞、QRS波终末激动时间延长等。2010年一项多中心注册研究分析229例右室流出道起源室速患者心电图报道右胸导联T波倒置诊断ARVC的敏感性为47％，特异性为96％，有助于鉴别ARVC及特发性右室流出道室速。在2010年更新的ARVC诊断标准中已推荐右胸导联T波倒置（14岁以上,不伴右束支传导阻滞，QRS波时限≥120 ms）为主要诊断指标，可见其在ARVC诊断中的重要地位。  图3：我中心ARVC患者心电图显示频发室性早搏，右胸导联T波倒置 考虑到ARVC患者有潜在猝死风险，对右胸导联T波倒置者，需常规询问患者是否有室性心律失常、猝死家族史，常规行心脏影像学检查（包括心脏磁共振）、信号平均心电图、动态心电图甚至基因检查等排查ARVC。但需要强调的是，目前ARVC早期诊断仍有难度，对右胸导联T波倒置的患者，即使心脏影像学正常，仍不能排除ARVC，仍存在SCD风险，需要长期随访。Pelliccia, A.报道1例V1–V6, II、III、aVF导联T波倒置的运动员，心脏超声正常，随访1年后猝死，尸检证实为致心律失常性右室心肌病。我们中心确诊的ARVC患者中，也有不少表现为右胸导联T波倒置，偶发或频发室性早搏，有ARVC家族史，随访5年以上，多次复查心脏超声均正常，提示常规心脏影像学发现右室形态及功能异常并不是诊断ARVC的必备条件，对上述患者同样应限制剧烈运动并长期随访。 传统观念认为平板运动试验有助于区分病理性及非病理性T波倒置。健康人群T波倒置在运动试验中可转为正常，被认为是良性复极异常的特征；而在原发性心肌病中，则表现为持续倒置T波倒置。但上述观念证据有限。2013年Zorzi, A.等研究报道，运动试验诱发右胸导联T波倒置正常或部分正常在ARVC及健康对照组中并无显著差异(92％ vs 88％, P=1.0)，并不能可靠区分ARVC及良性复极异常。作者推测ARVC患者运动试验诱发右胸导联T波改变可能与肾上腺能刺激相关。事实上，我们中心对ARVC患者行十二导联动态心电图也发现部分患者不同时段T波变异度较大，24小时内患者右胸导联T波可表现为倒置、双向或直立，推测可能与不同时间自主神经功能变化相关。由于右胸导联T波倒置是ARVC的主要诊断标准之一，因此对疑诊ARVC患者，行十二导联心电图可能优于三导联动态心电图。 2.3Brugada综合征 Brugada综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病，15％-20％患者伴有SCN5A基因突变，临床特征性表现为右胸导联ST段穹隆样抬高、心脏结构正常及较高猝死发生率。Brugada综合征患者以中年男性多发，常在夜间猝死，平均猝死年龄约(41±15)岁，约占所有猝死人群的4％，至少占心脏结构正常猝死人群得20％。 根据Brugada综合征的心电特征并将其分为三型：Ⅰ型：以突出的“穹隆型”ST 段抬高为特征，表现为J 波或抬高的ST 段顶点≥2 mm，伴随T 波倒置，ST段与T波之间很少或无等电位线分离；Ⅱ型：J 波幅度（≥2 mm) 引起ST 段下斜型抬高（在基线上方并≥1 mm) ，紧随正向或双向T 波，形成"马鞍型"ST 段图型；Ⅲ型：右胸前导联ST 段抬高< 1 mm ，可以表现为"马鞍型"或"穹隆型"，或两者兼有。 但在这三型Brugada综合征心电图中，仅Ⅰ型对Brugada综合征具有诊断价值。Ⅰ型Brugada综合征心电图改变可表现为明显右胸导联T波倒置（图4），因此对右胸导联T波倒置者需鉴别Brugada综合征。目前Brugada综合征的诊断需满足以下三个条件：① 心电图自发或使用钠离子阻滞剂后有Ⅰ型改变：至少一个右胸导联（V1-V3）ST段穹隆样抬高≥2mm。② 出现下列情况之一：a.室颤；b.可自行终止的多形性室速；c.可被程序刺激诱发的室性心律失常；d.有在45岁前猝死的家族史；e.家族成员有1型心电图改变；f.晕厥或夜间濒死样呼吸；③ 必须排除可能会导致心电图异常的任何因素。新近研究发现自发1型心电图改变、晕厥、电生理检查中心室有效不应期＜200ms、碎裂QRS波是Brugada综合征恶性心律失常事件的独立预测因素，有助于帮助筛选适合植入ICD患者。 图4：Brugada综合征患者Ⅰ型心电图改变 2.4肺栓塞 肺栓塞临床表现多样，且无特异性，极易误诊及漏诊，早期诊断并结合危险分层进行合理干预可改善预后。心电图简便、无创，结合患者症状、D2聚体、床边超声心动图，可提供急性肺栓塞早期诊断线索及危险分层。 急性肺栓塞的异常心电图包括窦性心动过速、右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ、ST段改变、T波倒置等。其中右胸导联T波倒置是大块肺栓塞的最常见心电图表现，和肺栓塞的严重性相关，其动态变化有助于判断预后，发病前6天T波倒置恢复正常提示预后良好或者治疗有效。其预测急性肺栓塞患者右室功能不良的敏感性为75％，特异性为95％，阳性预测值为95.5％，阴性预测值为73.1％，T波倒置恢复正常和右室功能恢复相关。 2.5持续性幼年T波 持续性幼年T波是一种正常的T波变异。V1-V4导联T波在婴儿及儿童时期可以倒置，一般成年后转为直立。当正常成人同时有2个或2个以上的右胸导联T波倒置，其改变类似于正常儿童或青少年，则将这种心电图现象定义为持续幼年T波。 其心电图特点：①T波倒置仅见于V1-V4导联，V5、V6和肢体导联正常；②T波倒置深度小于5mm；③深吸气、口服钾盐可使倒置的T波转为直立。多见与40岁以下的女性，无其他心电图及临床异常。 3 小结 右胸导联T波倒置鉴别诊断涵盖健康人群的良性复极异常及潜在致命性心脏疾病。针对具体病例，特别是有症状患者，需综合临床表现、心脏影像学、心内电生理检测及基因检查等明确其病因，避免漏诊以减少不良后果。 |
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