脾胃治疗思路之“清

中医认为，脾胃为后天之本，人体保持健康、维持各项生理活动，其基础无不在于脾土厚实之上。因此我以为，平日里大家养生，当以保养脾胃为首，而慢性病调治中，如果患者脾胃存在问题，我也习惯先从调治脾胃入手—最实际的原因，中药要通过脾胃吸收，如果脾胃不好，药物治疗作用会大打折扣。其次，如果脾胃不好，攻伐、祛邪之药不好用，“荡邪贵速”，患者脾胃不好，祛邪之品只能小打小闹，这样治起病来拖拖拉拉不得好，患者往往也难以坚持。第三，脾胃最易受摧残，情志、饮食、外邪皆可伤及。最后，土载万物，中土一崩，四轮皆乱，从保证患者寿命角度来说，守住脾土，固住中焦，才是王道。

那么，要讨论脾胃的调治思路，就要讨论脾胃出问题的原因。就厦门而言，我所了解的，往往与情志不畅、饮食不节、固护不周外邪侵袭所致。这实际上是一个不良生活规律的恶性循环：工作、生活压力较大、心情不舒畅，导致肝气郁滞，横克脾土。压力不能合理排解，化不爽为食欲，大吃大喝暴饮暴食、饥饱不定，进一步损伤脾胃。焦虑烦躁，不注意衣着、活动、寝睡等时候的细节调摄，保暖防寒不及致本已虚弱的脾胃，再受外邪侵袭。脾胃失养，运动不及，饮食积滞，湿浊内生，气机紊乱，健康状况不佳则又返过来影响心情及工作生活状态，造成恶性循环。内伤脾胃，多源于此，只是每个人各有偏重罢了。

上面已经提到了，脾胃要固护好。这样折腾一番，脾胃实际上已经是很受伤了。因此我个人调治脾胃，一般喜欢分步骤走，即所谓“清-调-补”这样三个阶段。分步骤有一个好处，每次处方重点清晰，不会一下子下了太多各种口味的药物，重味杂投，进一步刺激脾胃。此外脾胃最怕气机滞涩，升降通调，生机勃勃，化生不止，才能安泰。分步骤走，治疗重点清晰，从操作上来讲，医生较易把握操作，能保证脾胃气机通调。

治疗第一步自然是清。清痰湿食积。先清有三个原因，一是有形之邪阻塞，补不进去。二是厦门这里，闽南多湿，脾胃不适者几乎必有湿气。三是痰湿往往是继发的，即先有了脾胃损伤，或者先有了暴饮暴食，才进一步导致痰湿食积内生的，相比内伤，痰湿食积存在的时间不久，好对付，好解决。痰湿食积的内盛的典型表现就是舌苔厚腻。

 

    什么叫腻苔？我个人感觉，就如同刷墙壁的油漆一样，刷了一层油腻，那种稠稠的感觉，如上面两幅图片所示即是。此外有的是舌苔上可以看到较大的颗粒，这个称为舌苔粗。两者病理意义差不多，都是痰湿饮食停聚。一定要细究的话，腻以水湿停积为主，而粗以痰浊、湿浊、食积为主。

南方湿气中阻，郁阻气机，往往容易出现郁热的情况，进而化热而成湿热。气机不畅，胃气上蒸，热蒸湿于外，湿裹热于内，患者往往会出现许多不舒服的症状，譬如嗳气、反酸、烧心、恶呕、口粘、口苦、口甜、口涩、痞满、大便不爽等。此时湿热交融混杂，湿为阴邪，热为阳邪，两者混杂，则阴阳比例不显，故我以为，用药当在平淡中显功夫。此时用药，我个人首重淡渗之品，茯苓、薏仁、赤小豆、白扁豆为主。淡能渗利，且为脾之本味，药性平和不伤，可大剂量使用，最是合宜。若嫌药力太弱，径可大剂量使用。个人曾茯苓、薏仁各用至50克，连服七剂，化湿效果不错，舌苔可见明显消退，而未见不适之症。再此之上可加苍术、砂仁、蚕砂、厚朴、陈皮之流，燥湿行气，斡旋中焦气机。相比茯苓薏仁之平淡法，苍术之流可算霸道法。其中又以苍术我最喜欢，比较起来，砂仁、陈皮太过轻飘飘，厚朴则以通降阳明肠府为主，唯苍术在于“转动”，能运脾，升降并调，最合中焦特点。若是舌苔粗厚，更是合适。若是气虚为主，则可换成大剂量生白术，补气运脾祛湿。肠道不畅，如大便不爽、粘腻不易排出、有解之不尽感，或伴腹胀，则加入厚朴，降气通腑兼燥湿。若粘腻感、解手不尽感更强烈，则以蚕砂为主，燥湿通便，以浊引浊。此外可稍予生姜之温热之品，刺激阳气，以助代谢。但于辛温温阳较强之品，如桂枝、干姜、细辛、吴茱萸，则慎用。湿气氤氲，似岚似雾，动辄使用极猛极重之温阳散寒药，颇有大炮打蚊子、蛮力入泥潭之感。去不了这湿，反弄成湿热，或更增反酸烧心之症。倒不如用些藿香、佩兰、白蔻仁，芳香行气更宜。

至于用药之区别，个人以为，藿香、佩兰、白蔻仁，芳香之品，走位轻表，以中上、外表尤宜，故湿病肌表之证，及中焦脾胃清浅之疾，用之开宣气机最好。再往下往里，则陈皮、砂仁、苍术之属。至于厚朴、蚕砂，味厚重直入阳明肠府，通降下焦了。用药有层次讲究，不可不分清。另外，小儿若是舌苔腻而不粗，则用芳化之药如藿香佩兰，即可有开动气机、祛湿除邪之效，年纪越小越明显。若是腻而粗厚稍干，则阳明腑中积滞颇深，焦三仙、莱菔子、厚朴、枳实可以用之以荡涤，若大便黑干硬难解者更是。现在城市里的小儿积滞之深，真是令人震惊，有时非得药用至成人量，才能有效。

此外，在这一阶段，调治气机也是十分重要的。四逆散很是好用。患者若有烧心、痞满、反酸之疾，是木气郁滞、郁热而成，当配入辛开苦降法。予泻心汤之黄连、干姜，或左金丸的吴茱萸、酒黄连，皆可。个人喜欢用后者，一般吴茱萸4-5克，酒黄连3-4克即可，颇有良效。此证患者多有食欲不振，或饮食不消化之症，消食药可配入。生麦芽用至30克，既能消食，还能疏达气机。焦神曲为消食药中我最喜欢之品，起手20克，消食开胃效果明显，能促进饮食消化，避免进一步产生湿邪。且性平和，不刺激肠胃。若是胃质有损，则可用炒鸡内金，消食之余，更取以形补形之功。至于山楂、焦山楂则当注意，若有肉食积滞可以使用，但个人感觉这药比神曲刺激性更强一些，若有反酸、烧心之症，或空腹服用，可能会增加不适感。

需要注意的是，若是脾胃不足，底子虚弱，清的时候务必尽量缩短疗程、用药慎重，运用攻伐较重之品时务当合入固护之品，以免再伤脾胃。脾胃不足者往往在舌苔腻的时候存在舌质色淡，如上图左边者。

 

治疗第二步就是调。有形之邪已经去了，但无形之气往往还有滞涩，气机不通，则补益效果不佳，故这一阶段以调整气机为主。调整气机则以疏达肝胃之气为主。需要注意的是，这个时期气机通调否与患者的情志因素有很大的关系。若是患者情志紧张、焦虑，如工作压力等，往往调治起来需要一段时间，尤其是气郁至血瘀、舌紫舌紫红者（如下图左侧），尤其如此。这种情况，我个人的经验是，在内服疏肝理气药物之时，可以配合肝俞、膈俞穴放血拔罐，直接出血泄热，往往透热除郁之功迅捷。结束“清”的阶段进入“调”的阶段的一个判断标准就是舌苔渐渐薄了。下图可见。

 

这一阶段以理气条达为主，四逆散自是无上佳品。但颇有细节之处值得注意的。首先，脾胃若已受损，脾气亏虚，或者尚够不上亏虚，仅稍不足者----这个时候脾胃往往平时还好，一受情志影响、木气横克，立刻出现问题----在这种中土不能承载的情况时，患者脾胃往往出现一种“易激惹”的情况，即情志不遂时出现各种不舒服，腹痛、腹泻、呃逆、纳差、腹胀，但真正用了些理气药，往往也会出现腹泻、肠鸣辘辘、呃逆甚至腹痛等症。此为脾土不稳，不能固守，做墙头草状，风吹即倒（肝气郁会出现肝气横克的“风”象，疏肝理气也会出现肝气流动的“风”象）。《内经》言:“脾欲缓，急食甘以缓之”“肝苦急，急食甘以缓之”，此时本当镇之以甘甜厚味之品，但本为气机不畅，太过甘缓又进一步气机壅滞。故当施以变通法：淡为脾之本味，我常用党参10-12克、炙甘草10克、红枣10克凑成甘味，配炒扁豆、红莲子肉各20克，甘淡建中，颇有宁固稳定之效。

此外理气当注意是手厥阴还是足厥阴。手厥阴气郁，以合欢皮、合欢花、郁金为主，辅以香附、柴胡。而足厥阴气郁则以柴胡等为主。性格好强者多肝气“很冲”、上逆横克者，以川楝子、泽泻泻肝。泽泻泻肝，颇有釜底抽薪之感，效果不错。脾胃较弱而肝气郁结不是太厉害者，个人比较喜欢用香附15克、生麦芽30克、佛手10克这三个药对，芳香轻抚，“宽慰”肝气，不再蛮劲上下功夫，并能消食理气。若是脾胃气滞为主，则以理中焦气机的药物为主，辅以疏达木气之品。理中焦气机者，檀香我最喜欢，香而和润，轻调气机，不伤脾胃阴质，最宜虚弱脾胃。若是有呃逆、嗳气及虚寒诸症，则换作沉香，温而降逆。此两者在脾湿不多是最好。若是兼有湿邪，则是陈皮、砂仁这类香燥之品为主。

需要说明的是，这一阶段一定要强调患者配合情志放松。我曾有一例患者，肝郁犯脾胃，调治良久有效果，但不是很理想。有一天复诊忽然诸症皆止，脉象平和。问之何故，答曰前一段拼业绩，而今休年假了。如今性格好强者，诸事挑剔争抢，心情难免不爽，而性格孱弱者，又容易生闷气，也是心情不爽，是进也不爽，退也不爽，情志之障，有时药石难免无力，故尤当需要患者配合调摄。

 

最后一个阶段是“补”的阶段。为什么要补，我以为是为了能“稳固”，即脾胃要能“扛得住折腾”，厥阴要能“稳得住、不整天折腾”，少阴则要少火生气。这三个是关键。此时湿气已去，气机条畅，虚弱之舌脉明显出现。脾肾不足、气血亏虚之人，往往舌色淡，甚时舌紫，一如下图（右边那幅图其实是典型的肾虚）。

 

补益脾胃，还当分步骤走。脾胃久损，药物口味宜淡不宜重，故初期补益，仍当配入淡味之品，“冲淡一下其他药味”，使药性平和。我个人多是芡实、莲子肉、扁豆、茯苓这几个药，可以各用至20克。党参、白术酌加，慢慢增量，总以补而不滞为主。配合消食药，促进开胃、饮食营养吸收。这一个是补气的阶段。补气之后，还当补血补营，使营阴血得生。血能载气，无形之气容易出来，但只有有形之营血也生成了，才能真正稳固。很多患者治到此时，脾胃功能基本已经不错了，往往不能坚持，结果三个月到半年左右又会出现诸般不适，这就是没有稳固便前功尽弃的原因，很可惜。待右脉有力，尤其是右关脉颇有从容之象，即从单纯补气过渡到补气血，此时有时可见右脉平复而左脉稍有不足（较细、脉体不如右手或者是较弱、搏动力量不如右脉），这也是过渡征象之一。过渡时期用药，我多选择归脾丸加减，养气生血之药皆有。待脾胃耐受性增强、不再“易激惹”，表现为患者往往会说“大夫，我原来吃辣/喝酒/吃酸的东西时会胃痛/拉肚子，现在一点事都没有了”时，脾胃已初见稳固，气血基本平稳，此时可换做归芪建中汤补益，最后单用小建中汤，促使脾胃自行化生气血。

一路若有肾虚，可酌加温补肾气之品，个人一般也是先与杜仲、桑寄生、仙灵脾等补益肾气，后以覆盆子、沙苑子、菟丝子、蛇床子，温肾填精，最后以熟地、熟附子阴阳化生。一般收功时，多是以建中肾气汤结尾。此方在小建中汤基础上配入附子、熟地、山茱萸、焦神曲等药，阴阳相生，激发身体气机，很是好用。

这样清调补三个过程下来，前两个过程大概一个半月到两个月，需得时常来复诊、调整处方。后最后一个补益阶段，则当两三个月，以坚持服药为主，不用频繁调整处方。虽然调治时间久，但脾胃为后天长养之根基，不可不慎。如此调治一番，往往可以换得多年健康（以正常劳作、正常心理波动为准，经常折腾身体者和认真保养者不算），可谓值得。

 

 

最后说一下，脾胃调治，清调补三个阶段，我都很强调用淡味之品。一方面固然是淡味脾之本味，淡不刺激胃肠这一经验。但也有一部分原因是我不擅长用那些大寒大苦大辛大热之品。我于虽在经方上下过功夫，但造诣不深，处方以时方为主。若有大家擅他法者，还请赐教为是。感谢。