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脾胃治疗思路之“清

2014-04-12  LuXin4164

中医认为,脾胃为后天之本,人体保持健康、维持各项生理活动,其基础无不在于脾土厚实之上。因此我以为,平日里大家养生,当以保养脾胃为首,而慢性病调治中,如果患者脾胃存在问题,我也习惯先从调治脾胃入手最实际的原因,中药要通过脾胃吸收,如果脾胃不好,药物治疗作用会大打折扣。其次,如果脾胃不好,攻伐、祛邪之药不好用,“荡邪贵速”,患者脾胃不好,祛邪之品只能小打小闹,这样治起病来拖拖拉拉不得好,患者往往也难以坚持。第三,脾胃最易受摧残,情志、饮食、外邪皆可伤及。最后,土载万物,中土一崩,四轮皆乱,从保证患者寿命角度来说,守住脾土,固住中焦,才是王道。

那么,要讨论脾胃的调治思路,就要讨论脾胃出问题的原因。就厦门而言,我所了解的,往往与情志不畅、饮食不节、固护不周外邪侵袭所致。这实际上是一个不良生活规律的恶性循环:工作、生活压力较大、心情不舒畅,导致肝气郁滞,横克脾土。压力不能合理排解,化不爽为食欲,大吃大喝暴饮暴食、饥饱不定,进一步损伤脾胃。焦虑烦躁,不注意衣着、活动、寝睡等时候的细节调摄,保暖防寒不及致本已虚弱的脾胃,再受外邪侵袭。脾胃失养,运动不及,饮食积滞,湿浊内生,气机紊乱,健康状况不佳则又返过来影响心情及工作生活状态,造成恶性循环。内伤脾胃,多源于此,只是每个人各有偏重罢了。

上面已经提到了,脾胃要固护好。这样折腾一番,脾胃实际上已经是很受伤了。因此我个人调治脾胃,一般喜欢分步骤走,即所谓“清--补”这样三个阶段。分步骤有一个好处,每次处方重点清晰,不会一下子下了太多各种口味的药物,重味杂投,进一步刺激脾胃。此外脾胃最怕气机滞涩,升降通调,生机勃勃,化生不止,才能安泰。分步骤走,治疗重点清晰,从操作上来讲,医生较易把握操作,能保证脾胃气机通调

治疗第一步自然是清。清痰湿食积。先清有三个原因,一是有形之邪阻塞,补不进去。二是厦门这里,闽南多湿,脾胃不适者几乎必有湿气。三是痰湿往往是继发的,即先有了脾胃损伤,或者先有了暴饮暴食,才进一步导致痰湿食积内生的,相比内伤,痰湿食积存在的时间不久,好对付,好解决。痰湿食积的内盛的典型表现就是舌苔厚腻。

 [转载]【原创】脾胃治疗思路之“清-调-补”


    什么叫腻苔?我个人感觉,就如同刷墙壁的油漆一样,刷了一层油腻,那种稠稠的感觉,如上面两幅图片所示即是。此外有的是舌苔上可以看到较大的颗粒,这个称为舌苔粗。两者病理意义差不多,都是痰湿饮食停聚。一定要细究的话,腻以水湿停积为主,而粗以痰浊、湿浊、食积为主。

南方湿气中阻,郁阻气机,往往容易出现郁热的情况,进而化热而成湿热。气机不畅,胃气上蒸,热蒸湿于外,湿裹热于内,患者往往会出现许多不舒服的症状,譬如嗳气、反酸、烧心、恶呕、口粘、口苦、口甜、口涩、痞满、大便不爽等。此时湿热交融混杂,湿为阴邪,热为阳邪,两者混杂,则阴阳比例不显,故我以为,用药当在平淡中显功夫。此时用药,我个人首重淡渗之品,茯苓、薏仁、赤小豆、白扁豆为主。淡能渗利,且为脾之本味,药性平和不伤,可大剂量使用,最是合宜。若嫌药力太弱,径可大剂量使用。个人曾茯苓、薏仁各用至50克,连服七剂,化湿效果不错,舌苔可见明显消退,而未见不适之症。再此之上可加苍术、砂仁、蚕砂、厚朴、陈皮之流,燥湿行气,斡旋中焦气机。相比茯苓薏仁之平淡法,苍术之流可算霸道法。其中又以苍术我最喜欢,比较起来,砂仁、陈皮太过轻飘飘,厚朴则以通降阳明肠府为主,唯苍术在于“转动”,能运脾,升降并调,最合中焦特点。若是舌苔粗厚,更是合适。若是气虚为主,则可换成大剂量生白术,补气运脾祛湿。肠道不畅,如大便不爽、粘腻不易排出、有解之不尽感,或伴腹胀,则加入厚朴,降气通腑兼燥湿。若粘腻感、解手不尽感更强烈,则以蚕砂为主,燥湿通便,以浊引浊。此外可稍予生姜之温热之品,刺激阳气,以助代谢。但于辛温温阳较强之品,如桂枝、干姜、细辛、吴茱萸,则慎用。湿气氤氲,似岚似雾,动辄使用极猛极重之温阳散寒药,颇有大炮打蚊子、蛮力入泥潭之感。去不了这湿,反弄成湿热,或更增反酸烧心之症。倒不如用些藿香、佩兰、白蔻仁,芳香行气更宜。

至于用药之区别,个人以为,藿香、佩兰、白蔻仁,芳香之品,走位轻表,以中上、外表尤宜,故湿病肌表之证,及中焦脾胃清浅之疾,用之开宣气机最好。再往下往里,则陈皮、砂仁、苍术之属。至于厚朴、蚕砂,味厚重直入阳明肠府,通降下焦了。用药有层次讲究,不可不分清。另外,小儿若是舌苔腻而不粗,则用芳化之药如藿香佩兰,即可有开动气机、祛湿除邪之效,年纪越小越明显。若是腻而粗厚稍干,则阳明腑中积滞颇深,焦三仙、莱菔子、厚朴、枳实可以用之以荡涤,若大便黑干硬难解者更是。现在城市里的小儿积滞之深,真是令人震惊,有时非得药用至成人量,才能有效。

此外,在这一阶段,调治气机也是十分重要的。四逆散很是好用。患者若有烧心、痞满、反酸之疾,是木气郁滞、郁热而成,当配入辛开苦降法。予泻心汤之黄连、干姜,或左金丸的吴茱萸、酒黄连,皆可。个人喜欢用后者,一般吴茱萸4-5克,酒黄连3-4克即可,颇有良效。此证患者多有食欲不振,或饮食不消化之症,消食药可配入。生麦芽用至30克,既能消食,还能疏达气机。焦神曲为消食药中我最喜欢之品,起手20克,消食开胃效果明显,能促进饮食消化,避免进一步产生湿邪。且性平和,不刺激肠胃。若是胃质有损,则可用炒鸡内金,消食之余,更取以形补形之功。至于山楂、焦山楂则当注意,若有肉食积滞可以使用,但个人感觉这药比神曲刺激性更强一些,若有反酸、烧心之症,或空腹服用,可能会增加不适感。

需要注意的是,若是脾胃不足,底子虚弱,清的时候务必尽量缩短疗程、用药慎重,运用攻伐较重之品时务当合入固护之品,以免再伤脾胃。脾胃不足者往往在舌苔腻的时候存在舌质色淡,如上图左边者。

 

治疗第二步就是调。有形之邪已经去了,但无形之气往往还有滞涩,气机不通,则补益效果不佳,故这一阶段以调整气机为主。调整气机则以疏达肝胃之气为主。需要注意的是,这个时期气机通调否与患者的情志因素有很大的关系。若是患者情志紧张、焦虑,如工作压力等,往往调治起来需要一段时间,尤其是气郁至血瘀、舌紫舌紫红者(如下图左侧),尤其如此。这种情况,我个人的经验是,在内服疏肝理气药物之时,可以配合肝俞、膈俞穴放血拔罐,直接出血泄热,往往透热除郁之功迅捷。结束“清”的阶段进入“调”的阶段的一个判断标准就是舌苔渐渐薄了。下图可见。

 [转载]【原创】脾胃治疗思路之“清-调-补”


这一阶段以理气条达为主,四逆散自是无上佳品。但颇有细节之处值得注意的。首先,脾胃若已受损,脾气亏虚,或者尚够不上亏虚,仅稍不足者----这个时候脾胃往往平时还好,一受情志影响、木气横克,立刻出现问题----在这种中土不能承载的情况时,患者脾胃往往出现一种“易激惹”的情况,即情志不遂时出现各种不舒服,腹痛、腹泻、呃逆、纳差、腹胀,但真正用了些理气药,往往也会出现腹泻、肠鸣辘辘、呃逆甚至腹痛等症。此为脾土不稳,不能固守,做墙头草状,风吹即倒(肝气郁会出现肝气横克的“风”象,疏肝理气也会出现肝气流动的“风”象)。《内经》言:“脾欲缓,急食甘以缓之”“肝苦急,急食甘以缓之”,此时本当镇之以甘甜厚味之品,但本为气机不畅,太过甘缓又进一步气机壅滞。故当施以变通法:淡为脾之本味,我常用党参10-12克、炙甘草10克、红枣10克凑成甘味,配炒扁豆、红莲子肉各20克,甘淡建中,颇有宁固稳定之效。

此外理气当注意是手厥阴还是足厥阴。手厥阴气郁,以合欢皮、合欢花、郁金为主,辅以香附、柴胡。而足厥阴气郁则以柴胡等为主。性格好强者多肝气“很冲”、上逆横克者,以川楝子、泽泻泻肝。泽泻泻肝,颇有釜底抽薪之感,效果不错。脾胃较弱而肝气郁结不是太厉害者,个人比较喜欢用香附15克、生麦芽30克、佛手10克这三个药对,芳香轻抚,“宽慰”肝气,不再蛮劲上下功夫,并能消食理气。若是脾胃气滞为主,则以理中焦气机的药物为主,辅以疏达木气之品。理中焦气机者,檀香我最喜欢,香而和润,轻调气机,不伤脾胃阴质,最宜虚弱脾胃。若是有呃逆、嗳气及虚寒诸症,则换作沉香,温而降逆。此两者在脾湿不多是最好。若是兼有湿邪,则是陈皮、砂仁这类香燥之品为主。

需要说明的是,这一阶段一定要强调患者配合情志放松。我曾有一例患者,肝郁犯脾胃,调治良久有效果,但不是很理想。有一天复诊忽然诸症皆止,脉象平和。问之何故,答曰前一段拼业绩,而今休年假了。如今性格好强者,诸事挑剔争抢,心情难免不爽,而性格孱弱者,又容易生闷气,也是心情不爽,是进也不爽,退也不爽,情志之障,有时药石难免无力,故尤当需要患者配合调摄。

 

最后一个阶段是“补”的阶段。为什么要补,我以为是为了能“稳固”,即脾胃要能“扛得住折腾”,厥阴要能“稳得住、不整天折腾”,少阴则要少火生气。这三个是关键。此时湿气已去,气机条畅,虚弱之舌脉明显出现。脾肾不足、气血亏虚之人,往往舌色淡,甚时舌紫,一如下图(右边那幅图其实是典型的肾虚)。

[转载]【原创】脾胃治疗思路之“清-调-补”
 

补益脾胃,还当分步骤走。脾胃久损,药物口味宜淡不宜重,故初期补益,仍当配入淡味之品,“冲淡一下其他药味”,使药性平和。我个人多是芡实、莲子肉、扁豆、茯苓这几个药,可以各用至20克。党参、白术酌加,慢慢增量,总以补而不滞为主。配合消食药,促进开胃、饮食营养吸收。这一个是补气的阶段。补气之后,还当补血补营,使营阴血得生。血能载气,无形之气容易出来,但只有有形之营血也生成了,才能真正稳固。很多患者治到此时,脾胃功能基本已经不错了,往往不能坚持,结果三个月到半年左右又会出现诸般不适,这就是没有稳固便前功尽弃的原因,很可惜。待右脉有力,尤其是右关脉颇有从容之象,即从单纯补气过渡到补气血,此时有时可见右脉平复而左脉稍有不足(较细、脉体不如右手或者是较弱、搏动力量不如右脉),这也是过渡征象之一。过渡时期用药,我多选择归脾丸加减,养气生血之药皆有。待脾胃耐受性增强、不再“易激惹”,表现为患者往往会说“大夫,我原来吃辣/喝酒/吃酸的东西时会胃痛/拉肚子,现在一点事都没有了”时,脾胃已初见稳固,气血基本平稳,此时可换做归芪建中汤补益,最后单用小建中汤,促使脾胃自行化生气血。

一路若有肾虚,可酌加温补肾气之品,个人一般也是先与杜仲、桑寄生、仙灵脾等补益肾气,后以覆盆子、沙苑子、菟丝子、蛇床子,温肾填精,最后以熟地、熟附子阴阳化生。一般收功时,多是以建中肾气汤结尾。此方在小建中汤基础上配入附子、熟地、山茱萸、焦神曲等药,阴阳相生,激发身体气机,很是好用。

这样清调补三个过程下来,前两个过程大概一个半月到两个月,需得时常来复诊、调整处方。后最后一个补益阶段,则当两三个月,以坚持服药为主,不用频繁调整处方。虽然调治时间久,但脾胃为后天长养之根基,不可不慎。如此调治一番,往往可以换得多年健康(以正常劳作、正常心理波动为准,经常折腾身体者和认真保养者不算),可谓值得。

 

 

最后说一下,脾胃调治,清调补三个阶段,我都很强调用淡味之品。一方面固然是淡味脾之本味,淡不刺激胃肠这一经验。但也有一部分原因是我不擅长用那些大寒大苦大辛大热之品。我于虽在经方上下过功夫,但造诣不深,处方以时方为主。若有大家擅他法者,还请赐教为是。感谢。

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