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6日，济南市人社局在其官方网站发布公告，就济南市现行职工医保政策调整向社会各界公开征求意见。本次政策调整，主要适用于纳入职工医疗保险市级统筹的参保人员，包括市本级、历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区、高新区、长清区职工医疗保险参保人。 门诊医疗待遇受惠人群 不再限于“门规病人” 济南市职工医保拟实行门诊统筹，就是把参保人普通门诊发生的医疗费纳入统筹报销范围。参保人不论患什么病，全年在门诊上诊疗发生的起付线以上、最高限额以下的费用都能按政策、按一定比例报销。 门诊统筹政策包括三个方面：一是资金筹集。门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担，其中个人缴费部分拟按每人每月10元的标准筹集，同时大额医疗补助金缴费标准由原每月4元提高到8元；二是起付线。一个医疗年度内，市三级定点医疗机构起付线拟定为1200元，二级及一级定点医疗机构700元，定点社区卫生服务机构400元，起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付；三是报销政策。年内最高支付限额2400元，其中统筹基金报销1600元，大额医疗补助金报销800元。起付线以上、最高支付限额以下的费用，市三级、二级及一级和定点社区卫生服务机构分别报销35%、55%和60%,建国前老工人报销比例提高5个百分点。 “普通门诊统筹的建立，在济南市职工医疗保险制度发展上具有重要意义，将实现两个‘全部’和一个‘转变’。”市人社部门有关负责人表示，“第一个全部”是将门诊医疗待遇的受惠人群从原来仅限于“门规病人”扩大到了全体参保人员，解决了享受人群的公平性问题；“第二个全部”是将所有疾病纳入统筹支付范围，解决了病种的公平性问题；“一个转变”是指随着保障水平的提高，医疗保险将逐步向健康管理方式转变，依托门诊统筹政策，以基层卫生服务机构为基础，实现对疾病早发现早治疗，有利于提高全民的健康水平和生活质量。 取消12个门规病种 重点解决特殊病和重病 根据征求意见内容，济南市拟取消12个门规病种，分别是：舞蹈病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进症、痛风、骨关节炎(手、髋、膝骨光节炎)、脑萎缩、甲状腺功能减退症(原发性)、结石病(泌尿系、消化系)、消化系统疾病(浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡)、椎间盘突出症、股骨头坏死病、眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼)。 据介绍，为减轻部分门诊慢性病人个人负担过重的问题，济南市出台了“门诊规定病种”进统筹(即门规)的政策，门规病种由最初的5种，先后经过4次调整，扩大到目前的35种54个疾病。此次政策调整拟取消其中的12个门规病种。 记者了解到，此次实行门诊统筹后，济南市职工医保门诊待遇上就有了“门规”和“门诊统筹”两种保障形式，从今后的功能划分上，主要是通过门诊统筹解决常见病、多发病等“小病”问题，通过门规解决一些特殊病、"重病"问题。为此，济南市拟将那些费用相对较低、能够治愈且通过门诊统筹可以基本满足需要的Ⅳ类病种和眼科疾病纳入普通门诊统筹，参保人无需进行鉴定，即可以按照门诊统筹的政策享受待遇。 个人账户“保底封顶” 提高低收入者保障水平 此次调整汇总第三个重要方面就是医保个人账户政策的调整，调整后，在职人员继续按原规定执行。退休人员根据年龄段按不高于本人月基本养老金(退休金)的4%，实行“保底封顶”。政策实行时个人账户划入金额已经超过封顶线的，保持原金额不变。 据介绍，医保个人账户金主要来源于个人缴费和单位划入两部分。根据济南职工医保的原政策，参保人个人缴费全部划入个人账户，单位缴纳的社会统筹金中再划入一部分到个人账户，其中35岁以下划入个人缴费工资的0.8%、35岁至45岁划入1%,45岁至退休划入1.5%；退休人员不缴费，完全从社会统筹金中按其养老金的4%划入个人账户金。 据介绍，此次调整后，以目前退休人员养老金水平测算，这一调整预计有近11万人受益。需要说明的有两个方面，一是封顶数额主要参照了省直标准，但政策实行时个人账户划入金额已经超过封顶线的，保持原金额不变；二是"保底"金额不含从账户金中扣除的应缴纳的10元门诊统筹金和8元大额医疗补助金。 |
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