中医“方剂学”如何学？
来源：杏林耕者作者/吴永刚
方剂学为论治提供了规范，我们如何来掌握这门学问，更好的来指导临床论治呢？《方剂学》教材至今已改版七次，其所教所学真正融入到临床确很难，现实中能够真正应用方剂学理论来指导论治的成份又有多少呢？我想原因是多方面，其根本原因还是学习方法的问题，是否从临床应用的角度来学习，达到学而致用的。本人不揣陋见，愿将不成熟的学习方法公诸同道，以求高明指正。
1．背诵方歌
中医学习讲究基本功，其中很重要的就是诵记功夫。西医是理性思维，中医是悟性思维，但中医的悟性思维一定是在博学强记大量的中医知识的基础上产生的。所以，过去中医学徒一定先从背诵开始（或经典、或汤头、或《药性赋》……），历代但凡有成就的医家莫不如此，这是通往中医名家的必经之路。
方剂学首先要求背诵的就是方歌，过去称为汤头。若论其必要性无非两个方面：一是进一步学习方剂理论的基础；二是临证之时的方便之门。古人有云：“熟读唐诗三百首，不会做诗也会吟”，我想若能“熟记汤头三百首，不会看病也会开方”了吧。如果一个临床医生连方歌都不能记下来，很难谈得上应用好该方剂，论治也就无从谈起，临证只能是经验方了。除非你是方剂大家，熟知方剂内核，取其精髓，信手拈来，随证组方。
现在某些中医院校已经将背诵方歌列为首要的地位，先进行背诵一定方歌的笔试，考试及格后方可进行下一步的方剂学的考试。可见，背诵方歌已经引起重视，这也是学好方剂学、进而登堂入室的必由之路。
太极拳是人们喜闻乐见的拳种，已然普及。作为健身之术，习练者众。初学者师傅一定让你背拳谱，记住套路，先不要计较太极拳打得如何？然后给你强调基本的动作。如果你是太极拳的门外汉，看见初学者连贯的动作，你还以为是久习者呢。若做比喻的话，方歌就相当于太极拳的套路，只有熟记方歌，才有机会进一步理解方剂的内涵。
究竟方歌如何背诵呢？今人编撰各类方歌的书籍很多，不乏精品，但亦有趣味类方歌书籍出版。此类方歌配以图文，最大特点就是易记，往往简单的一句话就可记住整个方剂组成。例如：麻黄汤的组成，趣味方歌可以这样描述:“干妈贵姓？”。这里“干”指甘草、“妈”指麻黄、“贵”指桂枝、“姓”指杏仁。好处是容易瞬间记住，不足的是一段时间如果不用就很难判别里面的指代是什么？“干”是干姜还是甘草？最大的遗憾仅仅是简单记住了方剂的组成，而缺乏方剂的内涵。
当今初学中医者恰恰对此类歌括却情有独钟，趋之若鹜。原因是当今院校教育是应试教育，上课记笔记、考试考笔记、考试结束也就还给老师了，只是为了应付考试获得高分。所以选择短平快的记忆方法，这种趣味记忆法能够有市场也就不难理解了。
过去的师徒传承教育的目的，通俗的简单的讲就是学一门手艺，出徒后独立临证，靠真正的临床疗效赢得市场。所以学为所用，当然要学习适合未来临证的基础知识，并且学而不忘，终生受用。
中国是应试教育的国度，各行各类人才的选拔均以考试为准，隋唐以降至今不变。同时我国又是一个最会教化的国家，明清时期表现最为突出。将各类知识编成歌诀的形式，便于民间流传用于教化民众。如《三字经》《百家姓》《千字文》《弟子规》广为流传，曾是当时的启蒙教材。
医学方面如“药性赋”“汤头歌”“频湖脉学”……多作为启蒙书籍，清朝编纂的大型医书《医宗金鉴》也是以歌诀的形式体现的。这些歌诀全面的反映某病的理法方药过程，它们的特点易诵易记，三年出徒即可悬壶济世。
清初著名医学家汪昂（1615-1694年），一生著作颇丰。在他80岁（1694年）时刊行了一本《汤头歌诀》。书中选录中医常用方剂300余方，分为补益、发表、攻里、涌吐等20类。用七言诗体编成歌诀，将每个汤剂的名称、用药、适应证、随证加减等都写入歌中，内容简明扼要，音韵工整，便于初学习诵，是一部流传较广的方剂学著作。现各类方剂学教材多引用此歌诀。
汪昂《汤头歌诀》是学习方剂学很好的版本，起步虽费功，一旦记住，受益终生。
2．深入理解“证”在方剂学中的理论价值
“证”字本意很多，在中医学中具有核心地位。最能代表中医特色的辨证论治，其辨证的功夫是做为中医人穷极一生都要不断修炼的基本功。“证”不可见，但通过修习却可知。从初学对证的懵懵懂懂，到临证一段时间的隐隐约约，以至于后来反复揣摩使证立体化如现眼前，这一过程使多少蒙昧少年变成了耄耋老者，可见辨证功夫非一日可得！
无论中医学如何发展，辨证是中医的灵魂，是不可更改的，丧失辨证的中医无论外表修饰的多么像中医，也只是外强中干，摆设而已。无论采取怎样的措施加以保护，疗效降低的中医也只能是仅供欣赏、文化的份儿，这是多么可怕的事情！既然辨证如此的重要，那么，证在方剂学中处于何种地位呢？我们在学习方剂学过程中如何把握辨证与论治的关系呢？
方剂学的目的就是帮助你提高临证论治的能力，其内容就是法、方、药的过程。但实施这一过程的首要前提就是“证”的确立。无“证”论治无从谈起，“证”一旦变化论治也随之变化，论治始终围绕“证”的变化而展开的。所以学方不明证，论治缺乏目标。
这里就涉及到辨证与论治的关系。我们经常讲方剂学的学习就是理法方药的过程，其实前面已经提到实际上是证法方药的过程。方剂学这门课程与中医其他课程的最大不同是从方剂入手，重点讲述治法与方剂。可是单单讲述此部分内容又难以离开辨证，更离不开药，因为最后讲方还是讲解药。所以方剂学课程的讲解方法无论如何变化，都离不开辨证、治法、选方、遣药这一基本过程。由此可知，辨证是方剂学的基础、前提、始点，离开辨证，后面的论治就无法进行。往往在讲述辨证的部分会涉及到病、或临床各家各科的知识。所以，有人将方剂学课程称为临床教学课，将搞方剂学的人称为杂家也是有一定道理的。
上述所言，方剂学中辨证是基础，论治是关键，而论治的核心还是用药，药物的变化取舍是由证的变化决定的。这里试举几例以体会“证”在方剂学的中重要价值！
麻黄汤是学习方剂学最早接触的方剂之一。这是一首经方，药仅四味（麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草）。所治之证是外感风寒表实证，实际就是风寒束表证。此证的主要临床症状是发热（恶寒）、头身疼痛、无汗而喘。导致这些症状的原因就是风寒之邪，风寒束表，卫阳被遏则发热；营阴郁滞、经脉不通则头身疼痛；邪在肺卫、肺气失宣、肃降失司则喘。所以原方选取具有开鬼门、峻汗的麻黄为君药，使汗出邪祛，诸症尽释。余药均是配合麻黄而治诸症：桂枝助麻黄发汗开腠理、通营阴而治发热、头身疼；杏仁肃降与宣肺麻黄相伍而治喘；炙甘草调和诸药、缓和峻烈之性。所以，此方的麻黄就是核心用药。
原方麻黄用量是三两、桂枝二两、杏仁七十个、炙甘草一两。问题这是仲景根据当时患者的风寒束表证的原方用量，现实中由于个体差异、感邪轻重不同，其证肯定有所不同。这就决定了麻黄用量不可能遵从原方用量，也就不能原方照搬。一定要根据证（风寒束表）的变化来决定麻黄用量。感寒越重，束表越重，麻黄用量越大，反之麻黄用量就要减少。具体到实际用量还要根据患者的当时情况（感邪、体质）来决定。所以一定要见患者（面诊）才能更好的体会到真实的证，用药才能有的放矢。
现今的麻黄汤用量即使遵从原方，也不是原用量了。原方麻黄三两，是东汉度量衡，相当于现今的45克。我们今人最多用到15克。所谓遵原方也只是用原方药味或用药比例而已。所以，原方只是给我们提供了一个用药法度，具体的药量还是依证而施，尽可能把握真实的证很重要！
逍遥散是宋.《太平惠民和剂局方》的一首方子。由于当下媒体推波助澜，此方在人们心目中已经变得耳熟能详，多方推介已成治百病的圣药。逍遥散所治之证是：肝郁脾虚血虚证。原方是散剂，药仅六味（生姜、薄荷服时加）：柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草。惟甘草半两其余均为一两。这里诸药用量相等，所治之证肝郁脾虚血虚三者应该也是均衡的。
临证实际情况并非如此，要么肝郁重、要么脾虚重、要么血虚甚，很难三者整齐划一。针对具体情况，肝郁重就要加大柴胡、薄荷的用量；脾虚重加大白术、茯苓的用量；血虚甚加大当归、白芍的用量。另，肝郁脾虚血虚三者谁是因、谁是果也很重要，这也决定后续的用药。可见，辨证的准确度在方剂学中论治的价值……
四逆汤所治之证是少阴病之阳气衰微，阴寒内盛证或亡阳证。附子辛温大热，能走能守，具有温阳散寒、回阳救逆之功。应急确可救疾病于危厄之中，立起沉疴，扶阳第一要药！附子所针对之证毋庸争辩，就是里虚寒证（亡阳证），重要的是在临证之时如何把握附子的用药量。量轻不足以驱邪，量重有伤正（中毒）之虞。目前的《药典》附子用量也不超过15克。
实际应用附子常常超量，山西临床大家李可老师在救急时常用之200克以上，除了个人经验以外，更多的是对所治之证的准确把握。李可老师依据自己几十年用附子的经验告诉我们，只要切合病机（证），方法得当附子超量是可以治病又安全的。由此，进一步表明仲景的四逆汤的原方用量（附子大者一枚、破八片）30-60克，也是参考量，临证用药量还是以证为准。
白虎汤，玉女散是两首清热的方剂。核心用药均为石膏。白虎汤所治之证是阳明经气分大热。热势盛，并伴有汗大出、口大渴、脉洪大等四大症，所以原方生石膏量大一斤。方中为了防止辛甘大寒的金石之品生石膏有伤中之弊，配伍了一味粳米和中益胃。玉女煎所治之证是肾虚胃火牙痛。针对肾阴亏方中用了滋肾的熟地、麦冬，即使石膏在此方中仍为君药，因为有养阴药佐之，也无须粳米解石膏之弊。可见，证的变化也决定着药物的配伍。
……
3．重点掌握方剂核心药物配伍规律
我们在临床上经常会看到原方照搬的现象，这也是受内科教学的影响极大。教材或其他中医临床书中经常会见到这样教条的机械罗列。一种疾病在辨证论治阶段，治法后面会是某某方加减，出于教学或传承这样视乎很容易简单接受，实际情形是很僵死的方剂堆砌，很难有论治体现，即使有加减也是针对症状的药物累加。出现上述现象的根本原因就是临证之时不会针对证用药，也就是不会据证论治，没有真正领会方剂学的核心。
依症辨证、法随证立、方从法出、据方遣药这是方剂学的论治过程。证是前提基础，依证论治是方剂学的真实内涵。症是辨证的要素，存在很多或然性，同一症状存在很多证，所以据症论治只能相当于西医的对症治疗，不是方剂学论治的所要求内容。
方剂学的学习最终要落实在具体的方剂上面，通过一首方剂的学习，我们主要要学到什么知识呢？我们知道，学习方剂学的目的就是据证论治，给你一个证，你如何据证遣药组方（方剂、处方）？熟练的临证大家见证就知道用某药或某组药物的配伍来体现。从证法方药来看，中间视乎省略了法方环节，这实际上是通过大量的方剂学习，不断临证体会，熟能生巧的结果。所以，欲想学会据证论治，最为首要的就是要重点掌握每首方剂的核心药物配伍规律。
为了帮助理解方剂核心药物配伍规律，仍列举太极拳的例子。
对于太极拳的初学者来说一定是先背太极拳套路，并通过师父的指导，不断地熟练起来。长时间的演练再揉进意念，以意领气，带动经气，畅行周身，就会达到强身健体的作用。今日的太极拳修习者多是出于此目的。
最初创立太极拳并不是单单为了健身，主要目的是为了技击防身，具有实战性，是武术的一种。作为强身健身，仅凭演练太极拳套路，自娱自乐即可；但作为实战就存在攻守双方，仅凭演戏太极拳套路恐怕是不行的吧。实战时对方一个黑虎掏心拳打过来，你还在循套路思考是用白鹤亮翅、还是云手的招式来应对，等你想明白时，你早已两眼乌青置你于死地了。显然单纯的演练无法用于实战的技击。
因此，过去的太极拳学习，在熟悉套路后，除了每日演练套路外，为了应对实战，必须练习“推手”。推手就是两个人通过身体（主要是手臂）的接触，切身感受对方力的大小和方向，行内叫“知劲”“懂劲”。关键的是将太极套路中的招式进行“拆招”，单一招式反复演练，以应对对方的各种招式，借力使力，以达“四两拨千斤”的境地。当对方出招时，本能的下意识的、无需多想就知道用某招式化解了对方的进攻。这种功夫就是单一招式通过“推手”的实战演习而获得的。
太极拳的套路是由一个个招式组成，那么一首方剂也是由一个个的药物配伍所组成。如果把背诵方歌（记住方剂）比喻成太极拳套路的话，那么，掌握每首方剂的核心药物配伍规律就相当于太极拳的拆招与推手。每首方剂由不同的药物配伍组成，针对的是不同的证，核心药物配伍针对的是主证，其余的药物配伍针对的次要的证。
这里的证有点类似太极拳交战双方对方的出招，而方剂中的药物配伍则相当于化解对方的招式。所以，学习方剂学的最高境界就是用药物（配伍）来化解证的过程。见证就知道用何药来化解。一首方剂解决的证越多越复杂，则配伍的药物及组成越多。如果你能在学习方剂的过程中逐渐掌握足够多的核心药物配伍规律，你就能够达到自由组方的境地。当然，如果原方符合原证，照搬原方最好！
要想达到见证即可用药的程度，真得就如太极推手一样，每日习练不断，日积月累才可达炉火纯青的地步，临阵才可见招破招、游刃有余、制敌于死地！那么，学习方剂学深刻体会每首方剂的核心药物的配伍规律并不间断的临证实践既是此意，日久就会见证用药！而你所开出的处方又恰合某某方剂，因为这些基本功是通过学习方剂的过程中得来的。所以，学习方剂不是让你机械的原方照搬，而是培养你论治组方的能力。
下面，列举几首方剂来感受每首方剂中核心药物配伍切合证的规律。
麻黄汤前已谈及，所治之证是风寒束表证。风寒束表后会出现三组病机，表现三组症状：
正邪相争、卫阳被遏：发热、恶寒；
营阴郁滞、经脉不通：头身疼痛；
肺气失宣、肃降失司：喘（无汗）。
其核心的证（病机）就是风寒束表。因为卫阳不虚，教材也称为外感风寒表实证。针对此证，处方中的核心用药一定是发汗峻烈的麻黄，才能开鬼门，一汗而解其在表之风寒。所以学习麻黄汤主要是掌握麻黄的使用方法。麻黄量大汗出太过亡阳，量少药不胜邪，病不得祛。一定根据风寒束表（主证）轻重程度来决定，做到用药与证相吻合。此可以由发热、喘、头身疼情况来判定的。这些功夫只能在大量的临证中不断的体会来掌握，但你一定要先明理。
麻黄一味虽可发汗祛在表之风寒，但头身疼痛、喘（无汗）不能速祛，所以针对这两个次要的（也称附属证）证，方中又配伍两味药物：
麻黄配桂枝：一则助麻黄发汗。桂枝的发汗力量较麻黄弱很多，完全可以通过加大麻黄的用量来实现，大可不必用桂枝助麻黄发汗。用桂枝的真实用意就是透营阴郁滞，温通经脉而止头身疼痛。
麻黄配杏仁：风寒束表，肺气不得宣，失于肃降而喘。麻黄主宣，杏仁主降，一宣一降，适合肺性，则喘自止。
通过麻黄汤的学习，我们知道了核心药物是麻黄，方中体现两大功用：发汗、宣肺。
他所针对的主证是风寒束表所致的发热、恶寒；针对次要的证，营阴郁滞（头身疼痛）配伍桂枝；无汗而喘（肺气不降）配伍杏仁。这样通过麻黄汤的学习你就掌握了麻黄、桂枝、杏仁相互配伍针对何证？多次临证，反复揣摩，就掌握了这一规律。抛开麻黄汤的概念，日久即可达到见证用药了。
小青龙汤是一首临床很常用的经典方剂，可以治疗许多疾患。但所治之证是外寒内饮，即肺有寒饮，复感风寒。那么本方的核心用药是哪几味呢？也就是通过本方的学习可以了解到独到的药物配伍方法。
小青龙汤所治疗的外感风寒与麻黄汤应该说并无本质上的差异，其表现也是发热恶寒、无汗而喘、身体疼重等症状。方中用麻黄、桂枝发汗解表来解决。机制不再赘述。
肺中寒饮是素体虚、或在表之邪日久，导致肺水之上源功能受阻，则饮停肺中，而成寒饮。表现咳喘痰多而稀，不得平卧…针对此证，方中用了干姜、细辛、五味子三味药物配伍来解决。咳痰乃有形之痰，肺中寒饮所致，非温化寒饮不得解。干姜温以化饮、细辛辛以散寒、五味子酸以敛肺。三药一化一敛一散，有形之痰饮得以祛除。三味相伍，无论有无表证，针对寒饮射肺，均可用之，用无不验，已成为临床温肺化饮的常用药对，这是此方的核心用药。只要见肺中寒饮即可用之，当然你要会辩证准确的前提下才可。
方中半夏化痰散结、白芍养阴防辛温发散药过燥伤肺……
小青龙汤原方毕竟是针对外寒内饮证。临床用此方还要斟酌表证与寒饮孰轻孰重，以决定两方面用药量。但干姜、细辛、五味子三味相伍温肺化饮（肺中寒饮）是通过小青龙汤学习获得的，要记住它临证才可用之。
………
以上所举两个简单例子显示，学习一首方剂不是简单的死记方中药味及配伍，更重要的是掌握方中的药物针对某证是如何配伍的？一首方剂很少针对一个证，有时或几个证，临证的实际情形就更为复杂了。关键是能够通过方剂的学习明悉针对某证如何用药物配伍来解决，这如同太极拳的实战“出招”“破招”是同理的。
按此学习方法，你学习的方剂越多，你掌握的针对不同证的核心用药配伍越多，你会发现，许多方子的药物具有很多雷同，似曾相识。因为这些药物的配伍规律是相同的，一旦掌握，按方剂学理论你慢慢的自然就会分析方解了。再将学到的多加以临证，反复实践，自然就有感觉，日久就能做到见证即可用药。这样的学习才符合临床的需要，这才是学习方剂学的真正目的。
4．多临证，加深理解
学习方剂学的目的是为了培养论治组方能力。只有通过不断的临证实践才能加深对所学的方剂学理论的理解，最后才能变成自己的经验，至少目前还别无它途。那么，临证之时如何提高自己的组方能力呢？
第一步：对号入座。我们强调临证组方，并不是不用原方，如果某方切合某证，当然是原方好啊！毕竟是经过历代医家的实践检验。对于初学者，临证尽可能的对号入座，原方照搬。这也是起步的一种方法，慢慢体会用方后的感觉。
第二步：加减一二味。经过一段时间的临证实践，具备了一定的辩证能力，可以根据症状的变化，进行一二味药物的加减变化。
第三步：合方加减。根据证的变化，据证可以拆解不同的方剂进行合方加减。这其实已经在运用核心药物的配伍规律。
最后：自由遣药组方。此阶段已经掌握了足够多的核心药物配伍规律，完全可以根据不同证，据证遣药，信手拈来，自由组方！此非一日之功，没有十几年、几十年的不间断的认真临证是难以达到的。
5．多读书，学习历代医家的论治经验
除此以外，读书也是获得论治知识的一条途径。这里就涉及到读书与临证的关系，同样适用于方剂学的学习。单纯的临证不读书很难获得理论上的升华，毕竟理论指导实践。临证之后，有目的地再读书，就能温故而知新。现今医书泛滥，粗制烂造，好的高质量积淀厚重的中医书凤毛麟角。多为编辑，真的称为著作的不多。根据自己不成熟的读书体会，对于提高论治能力有帮助的书籍，应该从这么几个方面考虑。
经典。经典就是经典，是医之源，是取之不尽用之不竭的源泉。中药的经典就是《神农本草经》。此书为后世诸多医家的本草著作的源泉，值得通读精读，临证极具价值！当然，汉唐的本草典籍有时间可以随证翻阅，比较推崇梁.陶弘景所辑《本草经集注》《名医别录》。
医案。实际上是记录医生对某证的辩证论治过程，对此过程一定要真，自己或门人对此不加任何修饰，现在称为“高保真”，这样的医案对后人的学习才有价值。
若论医案首推仲景的《伤寒论》，这其实是一部医案、方书、辨证论治的书。《伤寒论》已经被尊为经典，其可贵之处就是辨证示以法则，论治示以规矩。应该反复体悟仲景用药论治的精髓。我们今天所学的《方剂学》教材，半数以上的方剂选自《伤寒论》，并分散于各个章节。可见，仲景时代已经为后人提供了系统的论治法则，这也是至今都应该毕生研读的书籍的原因之所在。除此以外，历代医家的方书均可涉猎，金元四大家、明清以降的医案等。
用药经验。历代有专门谈用药经验的书籍。这类书更贴近临证，直接阐述用药心得，值得用心体悟。这类书不在乎部头大小，而在乎一个“真”字！此类书也很多，个人比较喜欢民国张锡纯的《医学衷中参西录》，此书真的是天下第一可法之书，全是医者经验写照，重复性高，用之多验。其论药部分，均遵从经典《本经》，说是一部教材也不为过。除此以外，近代还有很多优秀的用药经验书，值得拜读！
以上所言，纯属个人之见。我愿意引用当代方剂学的创始人之一王绵之教授的一句话，来感悟学习方剂学的体会，“钻进去，跳出来，不断临证，始终在悟字上下功夫。”可谓肺腑之言！
方剂初学者，受方剂完美的理论所影响，自觉任何病均可治疗。临证之时，疗效平平，深感大失所望！这就是理论是完美的，实际应用的时候确实另一番景象。
所以有“读书三年，便谓天下无病可治，临证三年方知天下无方可用”的感慨！千方易得，一效难求！只有潜下心来，掌握学习方法，钻进去，才能有所悟，才能体会到驾驭药物获得疗效的快乐！
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