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肥胖症是指体内脂肪堆积过多和(或)分布不均匀、体重增加。由于常与高血压、糖尿病、血脂异常等同时出现，因而肥胖也是一种代谢异常性疾病。 通俗地说，肥胖就是体内脂肪积聚过多。如果一个人每天摄入食物中所含的能量大于机体的消耗量，多余的这部分能量就会以脂肪的形式储存在体内，久而久之，体重就可能超过正常体重标准。当一个人的体重超过标准体重10%时， 称为超重；超出标准体重的20%；称为轻度肥胖；超出标准体重的30%，称为中度肥胖；超出标准体重的50%以上就是重度肥胖了。在评估肥胖症时，常用身体质量指数，又叫BMI来描述。BMI就是体重除以身高的平方。BMI的正常范围是18.5-24。BMI大于27就属于肥胖，而大于40就是重度肥胖。 权威调查报告显示，美国肥胖群体达60%，世界范围约为40%。中国人很幸运，肥胖群体仅占4%。目前中国体重超重者已达22.4%，极重度肥胖者为3.1%。按中国十三亿人口计，极重度肥胖者已超过三千九百万，形成一个不容忽视的庞大极重度肥胖群落。 肥胖是世界卫生组织列为导致疾病负担的十大危险因素之一，其不仅仅是一种独立的疾病，而且容易引发糖尿病、高血压、胆结石、脑梗、心血管疾病等一系列其他疾病。近年来，随着中国经济的发展和人民生活水平的提高，肥胖症正成为威胁人们健康乃至生命安全的“富贵病”，尤其是极重度肥胖者，伴生多种疾病，给工作、生活均带来巨大的痛苦。肥胖还会引发一系列社会和心理问题。有一些肥胖病患者因在工作中受到歧视或对自身体型不满意而产生自卑感，导致自杀率高，结婚率和就业率低等社会问题。 二、肥胖的原因 1. 遗传因素 流行病学调查表明：单纯性肥胖者中有些有家庭发病倾向。父母双方都肥胖，他们所生子女中患单纯性肥胖者比父母双方体重正常者所生子女高5～8倍。 2. 神经精神因素 已知人类与多种动物的下丘脑中存在着两对与摄食行为有关的神经核，分别为饱中枢和饥饿中枢。饱中枢兴奋时有饱感而拒食，受到抑制时则食欲大增；饥饿中枢兴奋时食欲旺盛，抑制时则厌食拒食。二者相互调节，相互制约，在生理条件下处于动态平衡状态，使食欲调节于正常范围而维持正常体重。当下丘脑发生病变时，比如炎症后遗症(如脑膜炎、脑炎后)、创伤、肿瘤或有其他病理变化时，这种平衡可能打破，从而引起肥胖。另外，精神因素会影响食欲，受交感神经、迷走神经这一对互相制衡的因素影响。当精神过度紧张、劳累时，就不想进食。当生活安逸、舒适时，迷走神经兴奋，胰岛素分泌增多时，就会出现食欲亢进。 3. 高胰岛素血症 胰岛素是胰腺产生的内分泌激素，主要用来调节血糖。胰岛素有显著的促进脂肪蓄积作用。肥胖常与高胰岛素血症同时存在。肥胖者的胰岛素释放量约为正常人的3倍。 4. 褐色脂肪组织异常 褐色脂肪组织是近几年来才被发现的一种脂肪组织，与主要分布于皮下及内脏周围的白色脂肪组织相对应。褐色脂肪组织在功能上是一种产热器官，即当机体摄食或受寒冷刺激时，褐色脂肪细胞内脂肪燃烧，从而决定机体的能量代谢水平。白色脂肪组织是一种贮能形式，机体将过剩的能量以中性脂肪形式贮藏于间，机体需能量时，脂肪细胞内中性脂肪水解动用。当某种病理因素使这一平衡破坏时，就会产生肥胖。 5. 内分泌紊乱 进食过多可通过对小肠的刺激产生过多的肠抑胃肽，可以刺激胰岛细胞释放胰岛素。在垂体功能低下，特别是生长激素减少、促性腺及促甲状腺激素减少引起的性腺、甲状腺功能低下可发生特殊类型的肥胖症，可能与脂肪动员减少，合成相对增多有关。临床上肥胖以女性为多，特别是经产妇或经绝期或口服女性避孕药者易发生，提示雌激素与脂肪合成代谢有关。肾上腺皮质功能亢进时，皮质醇分泌增多，促进糖原异生，血糖增高，刺激胰岛素分泌增多，于是脂肪合成增多。 6. 饮食过多与活动过少 当进食热卡超过消耗所需的能量时，人体除了以糖原的形式储藏外，几乎完全转化为脂肪，储藏于全身脂库中，其中主要为甘油三酯，由于糖原储量有限，故脂肪为人体热能的主要贮藏形式。如经常性摄入过多的中性脂肪及糖类，则使脂肪合成加快。在活动减少的情况下，如停止体育锻炼、减轻体力劳动或疾病恢复期卧床休息、产后休养等情况下，热量消耗减少，容易出现肥胖。 三、肥胖症治疗前评估 首先看是否肥胖。了解肥胖者身高、体重，计算出BMI值。测定腰围，男性大于90，女性大于80，就属于过重了。再就是尽可能的了解引起肥胖的原因，比如家族中是否有肥胖病人，是否有遗传因素。有无颅脑外伤或肿瘤引起肥胖的可能。有无甲状腺、肾上腺功能异常与糖尿病。有无妇科内分泌异常等。第三是了解有无肥胖相关疾病，如高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停，以及骨质改变等。 四、肥胖症的内科治疗 肥胖症的基本治疗方法是节食+锻炼。内科治疗方法包括： 1. 代餐减重治疗 近年比较推荐的科学饮食控制法是膳食的替代，也叫代餐。在国际上也把代餐作为对抗全球肥胖的重要策略来施行。欧洲国家通过对四十位减肥者长达一年的研究发现，以代餐来减肥和传统的饮食计划来比较，代餐可以更有效地减轻体重，并且发生反弹的几率也比较小。代餐的来源选择广泛，比如粗制的谷物、大豆蛋白和乳清蛋白。目前国际上认可的以大豆蛋白为主的代餐是一个比较理想的选择。目前已有各种商品化的代餐产品销售。代餐减重适用于轻度肥胖 (27<BMI<24)，合并高血压、高血脂及心血管疾病等代谢性合并症。 （2）降糖药 （3）中枢食欲抑制剂 五、肥胖症手术治疗 肥胖症治疗包括运动疗法、饮食控制、药物治疗和手术治疗等，其中减重手术是使重度肥胖症患者获得长期、稳定减重效果的唯一方法，也是治疗肥胖相关2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症和阻塞性呼吸睡眠暂停等代谢紊乱性疾病的最有效方法。 目前临床常用的减重手术方式依据减重原理可分为3类：包括腹腔镜胃转流术、胃束缚术和胃袖状切除术。 1. 哪些人适合手术治疗：中华医学会外科学分会内分泌外科学组根据国人身体特征和发病特点，发布了我国肥胖患者手术适应证: (1)确认出现与肥胖相关的代谢紊乱综合征且预测减重可有效治疗。如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等。(2)腰围: 男性≥90cm，女性≥80cm。血脂紊乱: 甘油三酯≥1.70 mmol/L; 和(或)空腹血高密度脂蛋白胆固醇: 男性< 0.9mmol/L,女性< 1.0 mmol/L。(3)连续5年以上稳定或稳定增加体重，BMI≥32kg/m2。 (4)16～65岁。(5)经非手术治疗1疗程以上疗效不佳或不能耐受保守治疗。(6)无乙醇或药物依赖性及严重的精神、智力障碍。(7)患者了解减重手术的术式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性，并有承受能力，能积极配合术后随访。有以上(1)～(3)之一者，同时具备(4)～(7)情况者，可考虑外科手术治疗。 2. 腹腔镜胃束缚术：是用可调节束缚带束缚胃底部，经过注水池控制束缚环的直径，从而限制患者饮食。由于该类型手术患者可完全复原，手术简单、安全、可靠，尤其符合中国国情，特别适合年轻患者，可在生长发育和特定生理时期（如妊娠）进行安全有效的调节。腹腔镜胃束缚术后1年可减重体重超重部分的30%～40%，术后2年为50%，术后3年后达到50%～60%，减少术前BMI 25%。术后1个月可开始首次注水，此后根据减重情况决定总注水量，较满意的减重指标是每周减轻0.5～1.0kg。 3. 腹腔镜胃转流术：是自近端胃离断，将食管下端与远端小肠吻合。其特点是减重效果较好，但操作复杂、学习曲线长、创伤大、并发症发生率高、术后需要相关营养物质监测与补充、围手术期死亡率较高。术后不能进行胃镜检查。 胃转流术通常可以减轻超重部分的65%～70%，减少术前BMI的35%。减重可在1～2年达到平台期，但在达到减重最低点后，可能会有约10kg左右的体重反弹。 4. 腹腔镜胃袖状切除术是治疗病态肥胖症的方法之一。其基本方法是在腹腔镜下将胃纵行切除，使原来的膨大的胃成为像肠管一样。从而缩小了胃的容积，使食物进入和在胃内消化吸收减少。同时也切除了胃底大部分内分泌细胞，手术后食欲下降，从而达到减轻重量的目的。和另外两种减重手术相比，胃袖状切除术技术难度最小，手术最简单，最安全。对术后营养影响最轻。已有作者尝试用经脐入路的方法做此手术，术后腹壁看不到可见的瘢痕。 根据现有文献报道，胃袖状切除后，术后第一年可以减去超重体重的70%。此结果与胃转流手术相似，但却没有胃转流术后贫血、骨质疏松、维生素缺乏等并发症。追踪5年文献结果，胃袖状切除术后并未出现胃再次撑大而使肥胖复发。和其他减重手术一样，胃袖状切除术对2型糖尿病和其他肥胖相关疾病也具有良好的治疗效果，术后2型糖尿病治愈率可达86%。 六、手术治疗2型糖尿病 手术能治疗糖尿病是偶然发现的。很多年以前，有医生为病人做了胃大部切除手术后，发现原先的糖尿病治好了。在欧美国家，减重手术是开展非常普遍的。早些年有人做了减重手术后，也发现糖尿病治好了。所以有人就推测是不是因为减轻了重量治好了糖尿病？ 10年前我在美国时，我的意大利同事Francesco Rubino就开始从事这方面的研究工作。他用一种不伴有肥胖症的GK大鼠做胃转流手术，结果发现这些大鼠血糖也降下来了。这就说明不伴肥胖的糖尿病做手术也能治好！为什么手术能治愈糖尿病？以前说胃转流术后由于食物不进入十二指肠，直接进入回肠，引起肠道激素改变。可是为什么胃束缚术和胃袖状切除术也能治疗糖尿病呢？现在很多人在做这些方面的研究。我想，一旦搞清楚了确切原理，或许就能发明新的治愈糖尿病的药物，就不需要手术治疗糖尿病了。 由于肥胖引起很多代谢问题，如高血压、睡眠呼吸暂停、糖尿病等，近年国内学者对肥胖症的治疗高度关注。腹腔镜减重手术在国内逐步推广。同时也发现，多数患有2型糖尿病的患者，在减重手术后确实血糖下降、不需要胰岛素了。目前腹腔镜减重手术主要有三种：胃束缚术、胃转流术和胃袖状切除术。三种手术方式对糖尿病的治疗效果差不多，有效率都在80%左右。 |
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