院内心肺复苏的治疗进展

天津泰达国际心血管病医院 宋昱 贾志  来源：365心血管网　　

心脏骤停主要为致命性快速室性心律失常所致（室速、室扑和室颤），其次为缓慢性心律失常和心室停顿，较少见为无脉性电活动（电－机械分离）。非心律失常性心脏猝死所占比例更少，常由心脏破裂、流入或流出道梗阻或心包填塞等导致。心律失常中有一部分不引起明显血流动力学障碍，如大多数室上性心动过速、心房扑动、心房颤动，或部分室性心动过速等，在治疗初期可以考虑先进行药物干预；而一些心律失常一开始发作即出现显著血流动力学障碍，如室颤、无脉性室速，这些恶性心律失常起病急、进展快、死亡率高。须立即启动心肺复苏程序。
　　所谓院内心肺复苏是指针对发生在医院急诊、病房或其它科室的心脏骤停而采取的复苏措施。相对于院外心肺复苏而言，院内复苏一般经短暂的初级复苏后即可进入高级生命支持，因此，其成功率也显著高于院外复苏。即便如此，各种原因导致的在院病人心脏骤停的死亡率仍然很高。2010年版国际复苏指南较2005年有了新进展，更加强调早期循环的支持和恢复；而2013年发布的中国心律失常紧急处理专家共识也提出“心律失常急性期应根据血液动力学状态来决定处理”的原则。本文主要从以下几个方面阐述心肺复苏的新进展。

1　观念的更新和方法的改进
1.1　初级心肺复苏：在基本生命支持方面，使骤停的心脏尽快恢复自主循环。就基本生命支持中通气和按压比例问题：2005版指南推荐按压/通气比（15：2改为30：2）和除颤程序（从连续3次电除颤到1次除颤后立即行CPR）的变化，以最小程度地减少胸外按压中断，尽量缩短停止按压和电除颤之间的间隔（即尽量缩短电除颤前的间隔）可提高除颤成功率和患者生存率。电击除颤由使用单项波逐渐过渡到使用双向波并减少了除颤能量。基本生命支持的步骤由 A-B-C→C-A-B (A 打开呼吸道、B 人工通气、C 胸部按压)。理由：A-B-C 步骤中，胸部按压在急救人员打开呼吸道，取得隔离装置，给予口对口人工呼吸或收集和装配通气设备时受到延误。胸部按压速率：由大约100次/分钟更改为至少 100 次/分钟。用力按压：下陷幅度至少 5 cm；婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3。早除颤：意识丧失数秒内且除颤设备就位应立即除颤；已经开始初级复苏，则一旦除颤器可用，应尽早除颤。若为窒息、溺水等原因所致心脏骤停，可先进行5个周期（约2min）的传统CPR再除颤。然而，院内复苏并非均按C-A-B顺序。（1）临床各科病情不同，复苏顺序有差异。绝大部分心脏科病人发生心脏骤停均缘于心脏疾病本身，宜按当前指南推荐顺序。呼吸科病人多因为呼吸系统病变缺氧所致，复苏时应按2005年指南推荐的A-B-C。有资料显示综合ICU病人发生室颤占第一位的原因依然是窒息或缺氧。（2）院内抢救一般均为多人合作，甚至多科室协作共同抢救，A-B-C措施往往同时施治，无明显先后顺序。因此，院内心肺复苏A-B-C顺序可能因情况不同而有所不同。
1.2　初级复苏是医院各科室医务人员必备技能，但高级生命支持措施的实施多归于重症监护室或心脏科。CPR的最终目标是尽量减少神经系统的损伤提高出院生存率。为了达到这一目标，必须在实现自主循环建立之后，坚持高级生命支持和心搏骤停综合征的适当处理。在此阶段最重要的是重视脑复苏，纠正心功能障碍和由缺血－再灌注损伤导致的全身炎症反应综合征和脓毒症的处理。而心脏骤停的亚低温治疗是复苏后治疗最重要的措施之一，在新指南中被特别做了推荐。亚低温治疗亚低温治疗不仅能改善心脏骤停后的病人存活率，而且还明显改善神经学结局。治疗性低体温被证明能改善昏迷的成人院外室颤型心脏骤停患者的预后。自2005年以来，两个随机化研究（同期对照）和其他一些研究（历史对照）一样，证实对非室颤型的院内和院外成人心脏骤停患者实施亚低温可从中获益。亚低温还被证实能有效提高缺血缺氧性脑病婴儿的神经功能的完好存活率。
1.3　中国心律失常紧急处理专家共识中推荐的心律失常的处理原则如下：
　　（1）首先识别和纠正血液动力学障碍：血液动力学状态来决定着心律失常急性期的处理原则。血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。在血液动力学不稳定时应注重抢救治疗的效率，血液动力学严重障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物；对缓慢心律失常应使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。（2）衡量获益与风险：对危及生命的心律失常应以挽救生命为目的，采取积极措施，追求治疗的有效性；对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，防止治疗过度增加新的风险。在遇到治疗矛盾时，应着重顾及危害较大的方面，对危害较小的方面谨慎处理或观察。（3）治疗与预防兼顾：心律失常纠正后应采取预防措施，减少复发。主要是重视原发病的治疗，祛除诱因。结合病情确定是否采用抗心律失常药物，尤其是恶性室性心律失常终止后的治疗。如有适应证，建议远期采用射频消融或起搏治疗。（4）基础疾病和诱因的纠正与处理：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，处理策略也随之不同。心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，尽快消除诱因。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。心律失常病因不明或无明显基础疾病者，应以改善患者的整体状况为目标。

2　药物治疗进展
　　中国心律失常紧急处理专家共识指出，应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。纠正心律失常应与病因治疗并重。心律失常的病因有多种，但只要能延缓或逆转重构，就能减少或防止心律失常复发。因此除以下常用药物外，一些非经典的药物（如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂，甚至他汀类药物）也被用于心房颤动和猝死的防治。
2.1　胺碘酮注射液：适用于快速性室上性和室性心律失常：每次用剂量150mg，静脉推注，10min推完，起效时间10min，15min~30min后可再给，可重复给3次。总剂量 6mg/kg~10mg/kg。肾上腺素无效的院外发生的心脏骤停患者中，胺碘酮已被证明可以改善电除颤效果，从而改善心肺复苏患者的入院存活率。胺碘酮的此种作用优于利多卡因 。但现在还没有改善出院存活率的证据。在无脉性室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在坚持进行心肺复苏的前提下应首选静脉注射胺碘酮，然后再次电复律。对于心脏停搏如持续性室颤，静脉胺碘酮的推荐剂量是300 mg，可再加用150mg。然后，胺碘酮静脉点滴1mg/min~2mg/min，维持6小时，然后以0.5mg/min维持18-24h。不良反应有低血压、心动过缓和静脉炎；其他不常见的副作用可致尖端扭转型室速1％。因此，用药后必须观察4h。
2.2　利多卡因可以缩短QT间期，特别是对药物诱发的尖端扭转型室速有效。对于难治性室颤和无脉搏室速的患者，也可以先静脉给予利多卡因1 mg /kg~1.5 mg /kg，如需要的话，可再给0.50~0.75 mg/kg，最大剂量3 mg /kg。在无胺碘酮或不适用时，利多卡因可用于心室颤动/无脉性室性心动过速。
2.3　心律平注射液：适应于室上性和室性快速性心律失常。对病窦、房室传导阻滞、心力衰竭、器质性心脏病患者不用。
2.4　阿托品：不建议心脏骤停复苏中常规使用阿托品。现有证据表明，在无脉性心电活动或心搏停止期间，常规使用阿托品对治疗无好处。阿托品的适应征包括：窦性心动过缓、窦性停搏、房室结水平的传导阻滞（II度I型房室传导阻滞）。 
2.5　β受体阻滞剂可作为先天性QT间期延长所致的尖端扭转型室速的首选药物，急性期即可开始应用。可使用非选择性的β受体阻滞剂普萘洛尔，也可选其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量(静息心率维持50-60次/分)。β受体阻滞剂也用于拮抗交感活性过高诱发的各种心律失常。
2.6　肾上腺素：心室颤动是心脏停搏的最主要心律失常，其最有效的治疗措施是心肺复苏加电除颤。建议两次除颤失败后给予肾上腺素，主要疗效是恢复和维持冠状动脉灌注压。给药剂量推荐为1mg，每3-5分钟1次。第1剂或第2剂肾上腺素可以血管加压素40U取代。
2.7　硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复的获得性QT间期延长的尖端扭转室性心动过速者，静脉输注用于发作不严重者，直至TdP减少和QT间期缩短至500ms以内。对其他心律失常不推荐使用。
2.8　异丙肾上腺素可用于提高与心动过缓相关的尖端扭转室性心动过速的心室率，为起搏前的临时措施，但不宜用于先天性QT间期延长综合征或冠心病患者。异丙肾上腺素也用于Brugada综合征患者发生多形性室性心动过速伴血液动力学障碍时。
2.9　多巴胺：多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可以单独使用，也可以和肾上腺素合用。这些药物可导致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，产生新的快速心律失常，因此合并急性冠状动脉综合征时应慎用。
2.10　腺苷：腺苷可安全用于有器质性心脏病的阵发性室上性心动过速的患者，且不会产生负性肌力作用。但有诱发严重心律失常的低危险性，如延长房室阻滞和室颤。腺苷可终止房室结依赖性心律失常，包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速（隐匿性预激，而显性预激是禁忌证），还可终止折返性房速。2005年指南仅用于窄QRS波折返型室上性心动过速，新指南建议在稳定的单形性宽QRS波心动过速首选腺苷，但禁用于不规则宽QRS波心动过速。

3　器械辅助治疗进展
3.1　高级通气：心肺复苏期间应尽可能避免动脉高氧状态，尤其在复苏早期。2010年指南明确指出，为避免不必要的高浓度供氧，控制氧自由基释放，建议在保证必须氧供情况下，只需给予能使动脉血氧饱和度稳定在94％左右的最低吸氧浓度。目前尚没有足够证据确定心脏骤停复苏期间放置高级气道与其他治疗措施之间的最佳时机。院内复苏在5分钟内建立高级气道与提高自主循环恢复率无关，但与改善24小时存活率有关。有气管插管的患者考虑用定量的二氧化碳波形图监测CPR质量、优化胸外按压和监测胸外按压期间或心律为规则心律时有无自主循环是合理的。
3.2　临时起搏适应征：①血液动力学障碍的缓慢性心律失常。②长间歇依赖的尖端扭转性室性心动过速。③终止某些持续单形性室性心动过速。
3.3　心肺复苏装置：自动体外除颤器在公共场所的放置和教育训练公众掌握使用，以及扩大对公众CPR规范化的培训，才能使心肺复苏出院存活率再度提高。但不建议常规使用心肺复苏装置。理由是使用机械心肺复苏装置，包括摆放、启动、调节等，可能延误或中断心肺复苏操作。多项研究未显示院外复苏过程中使用复苏装置带来额外益处。
3.4　体外膜氧合（ECMO）技术：ECMO是目前最有效的心肺功能支持技术，能在最短的时间达到支持呼吸循环、保护重要脏器的目的，还能实时调节氧合及酸碱电解质水平，减轻心脏负荷，有效防止再发心脏呼吸骤停。在院内复苏中使用ECMO，有助于提高心脏骤停患者的出院存活率和神经系统预后，但心脏骤停时的起始心律、复苏时间、致病原因和最初复苏效果等因素均会影响运用效果。美国心脏协会制定的《心肺复苏及心血管急救指南》推荐在有力快速启用体外心肺复苏技术的机构，对于正在接受高质量CPR且病因可逆的心脏骤停患者建议使用该技术。2009年法国体外心肺复苏指南也提出了使用体外复苏技术的适应征。
　　综上所述，心肺复苏在抢救心脏骤停患者中的应用，无论在理论上还是实践上都取得了很大进展，不断提高着抢救成功率。每一轮的心肺复苏指南的更新都基于当时临床证据的支持，都会产生新的争论，但更重要的是把对复苏的认识与实践推向更高的层面。如何理解当前指南的进展，如何将这些理念与技术应用到临床实践是摆在我们面前的重要任务。