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温阳法,也即温法,是指通过扶助人体阳气,以温里祛寒,回阳救逆,从而消除里寒证的治疗方法。温阳法是一种重要的治疗方法,也是治疗消渴病的重要方法。我国历代医家对因虚而致的消渴提出了用温阳法治疗的观点,现疏理总结如下。 1《黄帝内经》是温阳法治疗消渴病的理论来源 《黄帝内经》是一部战国以前集医理、医论、医方于一体的综合性著作。《黄帝内经》中虽然没有正式记载消渴病名,但出现了“消瘅”的病名。《黄帝内经》从五脏、虚实、病因病机上较为详细地论述了消瘅一病,且最早提出因虚致消的观点,如《灵枢·五变》：“人之善病消瘅者,何以候之?少俞答曰：五脏皆柔弱者,喜病消瘅”[1]，《灵枢·本藏》则讨论了心脆、肺脆、肝脆、脾脆、肾脆等五脏脆,指出先天禀赋不足、五脏虚弱是消瘅病发生的内在原因。另外在《素问·通评虚实论》记载：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆,甘肥贵人,则高梁之疾也” [1]。说明患消瘅者多体虚肥胖。《素问·气厥论》还特别提到：“心移寒于肺,则为肺消。肺消者,饮一溲二,死不治” [1] 。以上论述为后世运用温阳法治疗消渴病提供了理论依据。 2汉代张仲景首开温肾助阳法的先河 医圣张仲景所著《伤寒杂病论》确立了六经辨证的治疗原则。张仲景弃消瘅而用消渴病名,并创制了肾气丸,首开温阳法治疗消渴病的先河[2]。《金匮要略·消渴小便不利淋病篇》上记载：“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸为主”,论述了下消的证治。若肾虚阳气衰微,既不能蒸腾津液以上润,又不能化气以摄水,水液下趋,因而“以饮一斗,小便一斗” [3]。肾气丸在六味丸的基础上增加了桂枝、附子两味温阳药,是补肾助阳的常用方剂,其阴阳并补并以补阳为主。肾气丸的创立,对后世医家产生了深刻的影响,成为温肾助阳常用的方剂,一直沿用至今。 3唐代孙思邈在温阳方药上的贡献 隋唐时期,具有“药王”之称的孙思邈在其著作《备急千金要方·卷二十一·消渴淋闭方·消渴第一》中有许多用温阳方药的记载。如治男子百病,小便过多的失精方(内有巴戟天、菟丝子、细辛、杜仲、肉苁蓉、肉桂心、乌头等);治虚劳渴无不效之骨填煎(内有菟丝子、山茱萸、附子、巴戟天、肉桂心、肉苁蓉等);在“治小便不禁多方”又用“鹿茸二寸,踯躅、韭子各一升,桂心一尺,附子大者三枚,泽泻三两,浆服五分匕,日三”。另外,在治“消中日夜尿七八升方。鹿角炙令焦,末,以酒服五分匕,日二”。在治疗“消渴病日饮一石水者”方中选用了附子,并提出应随春夏减附子用量。此外,孙氏还在众方中加减配伍了肉苁蓉、肉桂心、巴戟天、杜仲、菟丝子等补阳药物,用于消渴病的治疗[4]。 孙思邈在其另一本著作《千金翼方》[5]中也记载了大量治疗消渴病的温阳药物,如《卷第二·本草上·玉石部上品》中记载了紫石英,味甘辛温,止消渴;白石英,味甘辛,微温,主消渴。《卷第二·本草上·玉石部下品》则记载：磐石,味辛甘,大热,止消渴。《卷第二·本草上·草部上品下》记载：云实,味辛苦,温,无毒，除消渴。《卷第三·本草中·木部上品》中记载：松脂,味甘苦,温,无毒，除消渴。《卷第三·本草中·人兽部》中记载：髓,味甘温,无毒,止消渴。《卷第十五·补益·补五脏第四》记载的补肾汤,主消渴疽痔、一身悉痒等，方中有生姜、肉桂心、附子等温阳药。《卷第十九·杂病中·饮食不消第七》记载太一白丸主消渴等症,其组方就有狼毒、(肉)桂心(各半两)、乌头(炮,去皮)、附子(炮)等大温之药。《卷第二十八·针灸下·消渴第一》记载了消渴用灸法,等等。 熊学军.温阳法治疗消渴病的历史源流述要第5期此外,同一时期的王焘也指出消渴病机在于“腰肾虚冷”，其著作《外台秘要·卷十一·消渴消中十八门》记载,“消渴者,原其发动,此责肾虚所致……腰肾既虚冷,则不能蒸于上,谷气则尽下为小便者也,故味甘不变”[6] , 为温阳法的运用提供了依据。 4宋金时期温阳法治疗消渴病理论的进一步发展 宋代的陈无择、许叔微，金代的刘元素等对温阳法治疗消渴病理论有了进一步认识,并创制了一些温阳的方剂。 宋代陈无择对肾虚致消的病因作了详细论述。其在《三因极一病证方论·卷之十·三消脉证》指出：“消渴属肾,盛壮之时,不自谨慎,快情纵欲,极意房中。年长肾虚多服丹石,真气既丧,石气孤立,唇口干焦,精溢自泄,不饮而利”。《三因极一病证方论·卷之十·三消治法》中还提到：“鹿茸丸,治失志伤肾,肾虚消渴，小便无度”,方中鹿茸、肉苁蓉即为温补肾阳之品[7]。 宋代的许叔微提出消渴病与肺肾二脏存在密切的关系。《普济本事方卷第六·诸嗽虚汗消渴·神效散》记载：“消渴病者,下泄为小便,皆精气不实于内,则小便数，瘦弱也。肺为五脏华盖,若下有暖气蒸,则肺润。若下冷极,故阳气不能升,故肺干则渴。”并指出：“火力者,则是腰肾强盛也。常须暖补肾气,饮食得火力,则润上而易消,也免干渴也。”[8] 金代刘元素在消渴病病机上虽力主燥热,但在临证治疗上并非一味清热,他十分注重运用温阳药物治疗日久消渴病患者,如人参白术散、葛根丸等方中均有附子等温热之品,而对肾消日久、阴阳俱虚者,又沿用张仲景治疗消渴之八味丸(即肾气丸)。刘元素治疗消渴,非常注重辨证论治[9]。 5明清时期温阳法治疗消渴病理论的发展和完善 明清时期,温阳法在治疗消渴病中的作用日益显现,众多医家在病因病机、治则治法上提出了一系列重要的理论。 明·张景岳以温补派著名,认为三消之火根于肾,多由真水不足,虚火上游,消灼阴液所致。他提出“阳虚火亏致消”的观点,采用温补肾阳,“釜底加薪”之法治疗消渴病,为后世从阳(气)虚论治消渴病提供了理论依据。张氏还认为三消中的下消证,“当辨其寒热滑涩,分而治之” [10]。 之后,李中梓在《证治汇补·卷之五·胸膈门·消渴》中也指出：“盖五脏之津液,皆本于肾。故肾气上升而肺润,肾冷则气不升而肺枯。故肾气丸为治消渴病之良方也”[11] 。赵献可是命门学说的代表人物,其在《医贯·卷之五·先天要论(下)》中提到:“命门火衰不能蒸熟水谷,水谷之气不能熏蒸上润于肺,如釜底无薪,锅盂干燥故渴。”[12]其力主三消肾虚学说,提倡治三消当以治肾为本，以治疗独重“温补命火”而为后世医家所推崇。消渴虽属燥热之证,但赵氏仍力主“温补”,总以八味丸统领其治[13] 。李梴主张以补脾益肾为主,他在《医学入门·卷之四·燥类·消渴》中说,消渴病其本在肾,其标在肺,肾暖则气上升而肺得润泽,脾旺则津液自生,故强调补脾益肾的重要性 [14] 。戴思恭在《秘传证治要诀及类方·卷之八·大小腑门·三消》中说：“若因色欲过度,水火不受,肾水下泄,心火自炎,以致渴浊。不宜备用凉心冷剂,宜坚肾水以济心火。当用黄芪饮加苁蓉五味各半钱,吞八味丸及小菟丝子丸、玄兔丹、鹿茸丸、加减安肾丸,皆可选用,或灵妙丹。消肾为病,比诸为重,古方谓之强中,又谓之内消。多因恣意色欲,或诱金石,肾气既衰,石气独在精水无取养,故常发虚阳,不交精出,小便无度,唇口干焦”[15] ,并提出可选用加减肾气丸。楼英在《医学纲目·卷之二十一·脾胃门·消瘅门》中也把消渴病分为上中下三消,其中下消为肾消,指出：“肺病本于肾虚,肾虚则心寡于畏,妄行凌肺,而移寒于之,然后肺病消,故仲景治渴而小便反多,用肾气丸补肾救肺,后人因名之肾消及下消也”[16] 。 而在清代,愈来愈多的医家认识到温阳法在消渴病治疗中的重要性,温阳法治疗消渴病理论日趋完善。这个时期的代表医家有周学霆、陈士铎、林佩琴、张锡纯、张璐、喻昌等。 周学霆在《三指禅·卷二·消渴从脉分症论》中说:“余常治是证,发于阳者十居二三,发于阴者十居七八,用桂附数斤而愈者,火炽水腾而渴自止”[17] 。强调了阳虚在消渴病中占有一定比例和温阳药物的积极作用。陈士铎认为消渴病应以治肾为主,又须补肾中之火,引火归元,《石室秘录·卷六数集·内伤门》中记载：“消渴之症,虽分上中下,而肾虚以致渴,则无不同也,故治消渴之法,以治肾为主,不必问其上中下之消也,……然而此火非实火也,实火可以寒消,虚火必须火引,又须补肾中之火,火温于命门,下热而上热顿除矣。方用引火升阴汤。……此方火补肾中之水,兼温命门之火,引火归元而水气自消,正不必止渴而渴自除,不必治消而消自愈也。”其中用到“元参二两,肉桂两钱” [18] 。林佩琴在《类证治裁·卷之四·三消论治》中说：“下消主肾,虚阳灼阴,饮水自救溺浊如膏,精髓枯竭,是为肾消,经所谓肾热苦渴数饮身热也”[19] 。并倡导仲景的八味丸,还提出治疗消渴除选用清热养阴的方药外,根据病情的不同可选用元菟丸、秘元煎、双补丸、大补元煎、右归丸、加减肾气丸、鹿茸丸等。张锡纯注重肺脾肾三脏,认为消渴病在慢性发展过程中,当出现脏腑虚弱的证候时,多肺肾同病,重则阴损及阳,治宜阳中求阴,阴中求阳,方用八味肾气丸,重用山药、桂枝,但茯苓、泽泻宜取小量,恐其伤阴。若真火衰微,用金匮肾气丸,并加重附子、肉桂的用量。若脾胃虚寒,中焦阳气乏伤,脾失健运,津液不能上布,饮水而渴不解,治宜健脾温阳,用四君子汤加桂枝尖等 [20] 。喻昌《医门法律·消渴门》称，“夫肾气丸蒸动肾水,为治消渴圣药”。并告诫：“治消渴病,用寒凉太过,乃至水胜火湮,犹不知反,渐成肿满不救,医之罪也”[21] 。张璐在《张氏医通·卷九·杂门·消瘅》也告诫:“渴家误作火治,凉药乱投,促人生命”[22] 。 综上所述,温阳法治疗消渴病的理论和实践由来而久,其发展脉络清晰可寻,各个历史时期的医家不断丰富了温阳法治疗消渴病的理论、治则治法、方药运用等,为后世进一步发展和运用温阳法治疗消渴病理论提供了必要的依据。 【参考文献】 [1]于释然.黄帝内经[M].北京：朝华出版社,2006. [2]蔡永敏，徐学功.试论温阳法为治疗消渴病之大法[J].上海中医药，2003，37(9)：52. [3]黄仰模.金匮要略讲义[M].北京：人民卫生出版社,2003：172-173. [4]魏启亮,郭瑞华.孙思邈·备急千金要方[M].北京：中医古籍出版社,1999：637. [5]孙思邈.千金翼方[M].太原：山西科技出版社,2010：30-602. [6]王焘.外台秘要[M]. 北京：人民卫生出版社,1955：317. [7]王象礼.陈无择医学全书[M]. 北京：中国中医药出版社,2005：123-125. [8]刘景超,李具双.唐宋金元全书大成·许叔微[M].北京：中国中医药出版社,2006：130. [9]蔡永敏.刘完素诊治消渴病经验探析[J].光明中医,2003,18(107):39. [10]田中伟. 张景岳消渴学术思想探讨[J].河南中医,2003,23(9):3. [11]李中梓.证治汇补[M]. 上海：上海卫生出版社,1985：318. [12]陈永萍.赵献可·医贯[M]. 北京：学苑出版社，2005：122. [13]焦庆华,张奋蕾. 赵献可《医贯·消渴论》浅析[J].中医药学刊, 2002,22(12):2315. [14]田代华,张晓杰.李梴·医学入门[M] .北京：人民卫生出版社,2006：750-752. [15]沈凤阁.戴厚礼·秘传证治要诀及类方[M]. 北京：人民卫生出版社,1989：120-121. [16]高登瀛,鲁兆麟.楼英·医学纲目[M]. 北京：人民卫生出版社,1987：858. [17]周德生,陈新宇,刘东亮.《三指禅》释义[M].太原：山西科技出版社,2010：158. [18]张灿玾,柳长华.陈士铎·石室秘录[M]. 北京：中国中医药出版社,1991：287-288.2010年9月第27卷第5期 [19]钱晓云.林佩琴·类证治裁[M].上海：上海中医药大学出版社,1997：234. [20]韩颖萍,周世印.张锡纯治疗消渴初探[J].中医研究,2000,10(2):417. [21]史欣德.喻嘉言·医门法律[M]. 北京：人民卫生出版社,2006：305. [22]王兴华,张民庆,刘华东.张璐·张氏医通[M]. 北京：人民卫生出版社,2006：448. |
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