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本文转载自顺从自然《正邪相争话伤寒(3)》
216.阳明病、下血、谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出而愈。 因为冲脉隶属阳明，并且《难经之二十八难》中说：“冲脉者，起于气街，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散也”。所以阳明之热很容易波及冲脉而导致下血。以前也曾论述过，血和气相比，与神志关系更密切，因此热入血室就会出现谵语。这时由于血能自下，热邪也可以随着排出，应该是能够自愈的，如第145条就是“无犯胃气及上二焦必自愈”。不过若出现了但头汗出的症状，就难以自愈了，因为肝藏血，血分有热必然波及于肝，导致肝气滞而不畅，气机一结汗就不会出的很顺，只能是阳气盛的头部有汗。和前面一样刺期门以泻肝实，气机一舒展开，就濈然汗出而愈。有注解说但头汗出是因为津液不足，不能供应全身，所以只是头部有汗，如果那样的话刺期门又没有补充津液，为什么就能全身出汗了呢，所以无法自圆其说。 根据谵语和汗出这两个症状同时出现，推断一定是里有燥屎，表有风邪。大便硬可以引起谵语，为什么不说里有大便硬，表有风邪呢？这就牵扯到了大便硬和燥屎的根本区别。大便硬的病人得病之前，大便是正常的，只是因为邪气入里并被阳明压缩到了肠道里，肠道的津液逐渐被消耗，才使得大便逐渐变硬，所以如果不是邪气悉归于胃肠，大便是不会硬的，因此大便硬和表邪不会同时存在，并且大便硬时津液消耗的较多，必定周身无汗，只是手足有汗出。有燥屎的病人就不同了，他没得病之前可能就已经有宿食等积滞存在于胃肠，外邪侵犯时，这些积滞可以作为内奸乘机在里面作乱，所以可能在表邪还未完全入里的情况下，里面燥屎已经形成，进而出现谵语，由于不是长期消耗津液，津液还不是十分匮乏，所以还能周身都有汗出。举个不太恰当的例子，燥屎和大便硬的区别有些类似于脑梗塞和脑栓塞的区别，前者是血管中原来就有斑块狭窄；后者是原来血管正常，从别处来了致病栓子。虽然由于燥屎出现了谵语，还不能给予攻下，因为体表还有风邪想要进来，这时的风邪，虽然不一定有恶风的表现了，但只要有汗出就是风邪未尽。必须等过经以后，在表的风邪逐渐消失，才能攻燥屎。如果下之过早的话，语言必乱，这是因为在风邪未尽的情况下用下法，会引风邪入里，内外之邪合于一处，使谵语加重。这时怎么办呢？不能因为误下，再重新给予解表，那就一误再误了，风邪已经进来了，再去体表发汗，只能是白白地浪费津液。所以这时要将错就错，误下之后还要攻下，继续用大承气汤把燥屎攻下去。 218．伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。 喘满常见于麻黄汤证，但该证病在表，得病之初就会出现，不会等到四五日以后，并且脉象必浮。本证脉沉，是邪已入里，其喘满是里气壅滞造成的，治疗应该通腑。如果再发汗攻无病之表，只能是使表更虚，并且浪费津液，使里气更加燥实，大便难以排出，会出现谵语症状。 219．三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢（又作枯，一云向经），谵语，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。方九。 知母（六两） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（六合） 上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓。温服一升，日三服。 后面提出若自汗出者，白虎汤主之。既然有若字，说明三阳合病开始时，也有不汗出的情况，这时还不能着急用白虎汤。三阳合病是太阳、阳明、少阳同时受邪，虽然太阳和少阳最终的归宿往往都是阳明，但这时还没有转属阳明，不然的话就直接称阳明病了，再叫三阳合病没有意义。所以现在还具有三阳各自的特征，即阳明的里热，太阳的外邪束缚，少阳的郁滞。里已化热，所以腹满谵语，从后面用白虎汤来看，应该是还没有结实的；如果有汗的话，不应该有面垢，里热外蒸为什么没有汗出呢？因为体表还有太阳之邪未解，汗透不出去，只是把一些油垢蒸出来了，油的渗透能力比水要强，在纸上滴一滴水不能马上有太大变化，如果滴一滴油就会马上渗一大片。口不仁一般理解为热困于口。身重是阳明的热壅肌肉，难以转侧是热在少阳。遗尿是热在太阳，但太阳表证发热再厉害也没有遗尿的，这是因为太阳腹背受敌，阳明在里已化热，热从里面侵犯了膀胱。总之本证就是里已化热未实，仍有表证未解。如果按照先表后里的原则进行发汗，损失津液，使谵语加重。如果用下法，阳明之热没有结实，下之不能尽去，而且寒邪还在覆盖着太阳，郁滞着少阳。被下以后寒邪入里，把热气束缚的更紧了，形成了热深厥深的局面，所以手足逆冷，额上出汗。大部分注家都解释为下后阳气内伤，所以手足逆冷，虚阳上奔，故额上生汗。但我们无法理解为什么虚阳上奔就额上生汗，少阴病亡阳时，可以虚阳上越外脱，有可能汗出，不过那是周身汗出，不会仅在额上生汗。在阳虚阴盛的时候，仅有的一点残阳可能被逼到体表或上部，这时阳气仍然要努力的固护体表制止出汗，只有到最后阳气力不从心的时候才会出汗。不可能阳气跑到额上引起汗出，下部阴盛反而无汗。第148条提出：“所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”。所以额上汗出是阳气郁闭，而不是少阴的虚阳上奔。或问：《金匮要略》中“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解。必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。”不是明确记载了孤阳上出，能头汗出吗？但该证是阴虚阳盛，和本证的局面完全不同，阳盛则上扰而汗出，其实该条的后半段已经解释的很清楚了：“所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，敢当汗出，阴阳乃复。”用了下法之后，能变成亡阳证的，只能是素体阳气不足，但阳气不足的只能形成三阴病，不会有阳明热证。本证原有阳明热证，即使用了下法，也只是会有清热不尽的后果，热未结实的时候，好象东西散落一地，需要用扫帚打扫，结实以后就可以用一根棍把它划走，用扫帚就象是用白虎汤来清，用棍划就象是用承气汤来下，现在热还散漫就用下法，相当于用棍划一片散乱的东西，肯定打扫不干净。区别就在这里，不能说下法比清法更伤阳气。所以这时下之是错的，用白虎汤也不对，那么汗清下都不行了，该怎么办呢？可以解表清里同时进行，也可以待以时日，阳明之热逐渐蒸透出来，化掉太阳表寒，有汗出的时候，用白虎汤来清热，就没有什么禁忌了。 220．二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。方十。（用前第二方。） 先患了太阳病，后逐渐转属阳明，热归胃肠出现发潮热，津液被热消耗，不能供全身汗出，就仅在手足絷絷汗出，这是大便已硬的表现，再征之谵语，可以用大承气汤攻下了。这里其实还是下的阳明病，提出二阳并病，只是说明大承气汤证的来路，不是让人在二阳并病时就用下法，可下之证虽然在并病时已经存在，但必须等到太阳证罢，才可以用承气汤。 221．阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦（公对切）反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。方十一。 肥栀子（擘，十四枚） 香豉（绵裹，四合） 上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓；内豉，更煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得快吐者，止后服。 阳明病出现发热汗出，不恶寒，反恶热这些症状，说明热已入里而向外蒸透，身重是热壅肌肉，腹满是热已入腑，腹满使气不能下达就造成喘。真正的阳明里热应该是口咽干燥，现在是咽燥口苦，少阳病就有口苦，是火郁而不畅的表现，说明这个里热还没有完全舒展开，再征之以脉浮而紧，知邪气并没有完全入里，还有一部分在体表覆盖着，正在往里进攻，所以现浮紧之象。这时如果只顾这个脉紧，忽视了里热，给予发汗则损伤津液使热更旺，出现愦愦谵语；给予烧针就更加错误，是以热助热，火扰心神而怵惕烦躁不得眠；由于里热未实，且邪气仍连于体表，所以用下法也是错误，本来邪气是要被胃气逐渐收入囊中的，现在提前攻下伤了胃气，再也没有能力聚集邪气，就使邪气在胸膈中乱窜，扰乱心神，所以说胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。下之后未尽之外邪入里，这时体表已经无邪，体内也是无形之热，似乎成了白虎汤证，但白虎汤证的热气是散开的，不会有心中懊憹，并且热气松散不会形成舌苔；栀子豉汤证有心中懊憹，有这种症状的人在床上呆不住，常想喊几声，或到空旷的地方走走，说明热气是比较聚集的，热聚就会有湿，所以舌上有苔，用白虎汤散不开，必须用栀子豉汤的辛苦之味来散胸中的热结。那么在本证没有误下之前应该用什么方呢？也是应该用栀子豉汤，同是用一个方子，在下之前后作用的机理并不一样，下之前由于还残留表邪，本方是用来解表清里，下之后邪气全部在胸中了，本方是用来散胸中热结。本条下之后形成了热郁胸中的栀子豉汤证，也说明了第219条的下之不会形成阴寒内盛的少阴证。 222．若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。方十二。 从“若”字来看，本条是接连上条的，没有了咽燥、口苦，变成口干舌燥，说明热邪已经不再郁滞，而是完全散开，再加上渴欲饮水，为阳明燥热正甚，用白虎加人参汤清热生津。本条也和上条的栀子豉汤证起一个对比作用，可以看出，同是热邪在里，如果松散的话就渴欲饮水，口干舌燥，舌上无苔；如果郁滞就不甚口渴，而是心中懊憹，舌上有苔。 223．若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。方十三。 猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎，各一两） 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。 本条也是接第221条而来，是说阳明之热也可以干扰下焦膀胱。从脉浮发热，渴欲饮水来看，和上条白虎加人参汤证差不多，但白虎加人参汤证到了口干舌燥的程度，病机的关键是热盛津亏；本证由于热在下焦，口渴不会那么严重，而是以小便不利为主症。当然白虎汤证也不会小便清长，但那是汗出多造成的，本证既然能用猪苓汤，说明汗不多，其小便不利是停水的缘故。五苓散证也是这些症状，光从条文很难进行鉴别，因此必须从病机进行分析，五苓散证是三焦的水道失调，并兼有表证，脉浮是有表邪，膀胱不一定满，小便也不一定黄赤，其口渴是由于正津不能上潮，饮水也解决不了问题，甚至水入则吐；猪苓汤证是阳明里热煎迫膀胱而形成的蓄水证，膀胱必满胀，小便也黄赤，渴是由于里热引起的，饮水能够解决问题，不会发生水逆，脉浮是里热外散造成的，浮而有力。所以五苓散的作用是温阳化气，助脾散水等；猪苓汤是清热养阴利水。也可以认为五苓散有升有降，猪苓汤只行降令。 224．阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。 阳明病如果汗出多津液越出，一般会有小便短赤，这时再加上口渴，就有可能误认为是热结膀胱的猪苓汤证，如果用上猪苓汤渗利，会加重津液的流失，所以提出禁用。阳明以护津液为第一要义，汗出多而渴应该用白虎加人参汤，等热清津回，不能专门渗利，小便自然清利。 225．脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。方十四。 甘草（炙，二两） 干姜（一两半） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温二服。强人可大附子一枚，干姜三两。 脉迟说明平素有寒，这样感受外邪以后，里面不能有效地把部队调到体表去抗邪，倒是体表现有的营卫之气起来抵抗，使体表有轻微的发热，但里面有寒而下利。所以这个表热也不会持续太长时间，不久就会表里皆寒，脉浮也转沉。这时趁着外邪还没有进入，要抓紧时间温里，里面阳气充足了才可以散外邪。如果直接就散邪，相当于派体表这点薄弱的兵力硬去和强大的敌人对抗，一下就会被邪气击溃，然后外寒和内寒合而为一，那时再温阳就很被动。还有一种解释认为本证是真寒假热，表热是阴盛格阳造成的，但虚阳外越没有足够的力量形成浮脉，如通脉四逆汤证的里寒外热是阴盛格阳，其脉就是微而欲绝。本证能有浮脉，说明其表热还是外邪引起的。 226．若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。 我们说过阳明病的不能食既可以是阳明中寒，也可以是有燥屎，但若有燥屎应该能饮水，本证饮水则哕，就说明是胃中虚冷的阳明中寒。本条和第194条都是胃中虚冷，但该条是攻其热则哕，本条不用攻，仅饮水就哕，说明比该条虚寒更甚。 227．脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。 脉浮发热说明热势向外向上，口干鼻燥说明了热在阳明经络，因为阳明经起于鼻，系于口齿，但仅仅这些还不一定造成鼻衄，有很多感冒患者都有发热口干鼻燥的症状，这个热未必有根，如果再加上能食，就表明胃中有热，胃热会不断的沿着经络熏蒸上去，就有可能鼻衄了。 228．阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。 方十五。（用前第十一方。） 阳明病必须到了邪热全部归于胃肠并且化实的阶段，才可以攻下，只有这样才能斩草除根。但是本证是其外有热，这样攻邪肯定不能一网打尽，虽然除掉了一部分邪热，它还有一些同伙逍遥法外。阳明病本来是手足热的，现在攻下之后，胃肠中已经没有实热，所以手足由热变温。当然手足温还可以有另一种解释，不结胸，胸中之气没有凝滞，气血向四肢手足运行的道理就没有受阻，所以手足不逆冷而温和。为什么不结胸我们在太阳篇已经做过解释，太阳病误下容易结胸，少阳也可以结胸，阳明病早下就不会结胸了，因为阳明病是邪热已经在里，相当于跳伞快落到地了，再把降落伞割掉也不会出大事。也可以说太阳病时邪气在表是势能比较大，热能比较少；到了阳明病时是势能都变成了热能。阳明病虽然没有结胸，毕竟也是在外有热的时候攻下的，这样没有象太阳病一样形成有形的结胸，却有无形之热气结滞，即栀子豉汤证。这股郁滞的热气扰于胸中，就出现心中懊憹，饥不能食，特别是但头汗出，更是气机结滞不通的表现，所以要用栀子豉汤散开这股热气。 229．阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。方十六。 柴胡（半斤） 黄芩（三两） 人参（三两） 半夏（洗，半升） 甘草（炙，三两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 一般注释都是这么认为的：从胸胁满不去来看，本证应该是从少阳传入的，原来的往来寒热变成了发潮热，说明热已入胃肠，但大便不燥而溏，小便不数，说明热入而未实，不能攻下。并且胸胁满未去，说明病机仍然侧重于少阳，所以仍用小柴胡汤解少阳之邪。但我对这种解释心存怀疑，因为这种观点的实质是认为本证是逐渐向阳明燥化的方向发展，即将来会逐渐出现大便硬，但阳明腑实的便硬都是从正常大便变化来的，本证却是大便溏，这就是可疑之处。 大便溏可以有寒热两种性质，寒性的是里阳不足的三阴病，本证显然不是；热性的便溏为热邪逼迫胃肠造成的，如葛根芩连汤证，黄芩汤证等，还有葛根汤证虽然不能称为热利，但也是外邪逼迫造成的，所以对本条的理解应参考第32条的葛根汤证及第172条的黄芩汤证，即大便溏是由于少阳之热迫于阳明胃肠造成的，本证若不治疗，只能是便溏不愈，不会形成阳明腑实，治疗用小柴胡汤是提邪外出。葛根汤是治疗太阳阳明合病的下利；少阳阳明合病也可以有下利，如第256条；本证似乎可以勉强称作少阳阳明并病，即邪从少阳入阳明逼迫胃肠而下利，但少阳证还未罢（胸胁满不去），所以仍然可以“逆流挽舟”，用小柴胡汤治疗。我们说过黄芩汤证也是少阳之热逼迫胃肠，但该证只是用清法，本证为什么用疏散呢？黄芩汤证是少阳之热外蒸内迫，已经独霸天下，本证小便自可，胸胁满不去，是外面还有未化热之邪束缚。 如果真是少阳阳明并病，张仲景为什么不直接点明呢？在论中，太阳与阳明的合病，或少阳与阳明的合病，都有下利。它突出邪气进攻的快，让阳明还没有来得及燥化，就被打的措手不及而下利了。而太阳阳明的并病呢，参考一下第48条，说：“太阳病证不罢者，不可下”，可见阳明是向燥化方向发展的，那么按照这个规律，少阳与阳明的并病，应该也是燥化，本证却下利，不符合这个体例，所以张仲景不把它随意命名为少阳阳明并病，但从病机来分析，它又确实是少阳转属阳明而少阳未罢。为什么太阳与阳明的并病就能燥化，而少阳与阳明的并病就下利呢？第256条说：“互相克贼，名为负也”，即少阳木郁之后能克制阳明胃土，胃土旺不起来，所以无法化燥成实。 230．阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。方十七。（用上方。） 本证虽然有阳明病不大便，却不是热结造成的，所以舌苔白而不黄。既然没有热结为什么还不大便呢？因为胁下硬满，即肝气不能升达，郁滞于胁下。局部被卡住也会使整个三焦都不通畅，水液就不能正常的运化而停留于上焦，正常人舌上不应该有白苔，现在有白苔也是上焦不通津液不化的缘故。胃中得不到津液就难以大便而上逆呕吐。这时的治疗不能着眼于止呕通便，还是应该看到病机关键是肝气的不舒。给予小柴胡汤以后，就能肝气通上去，上焦已经积聚了不少水了，被肝气这么一捅，由于重力作用就会降下来，呕吐自然停止，胃中得到津液也会大便通畅，身濈然汗出并不是小柴胡汤的发汗作用，而是周身气机得通以后的自然表现。本证体现了升降相因，本来呕吐不大便都是气逆而不降的表现，不但不给予降逆，反而用小柴胡汤升提，巧妙的恢复了气机的升降循环。 231．阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。方十八。（用上方。） 232．脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。麻黄汤。方十九。 麻黄（去节，三两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙，一两） 杏仁（去皮尖，七十个） 上四味，以水九升，煮麻黄减二升，去白沫； 内诸药，煮取二升半，去滓。温服八合，覆取微似汗。 虽然叫阳明中风，其实不是单纯的阳明病，可以说三阳都牵扯到了。开始就提到脉弦浮大，这三种脉组合起来到底是个什么样，让人很难体会，因此我们认为作者这里是用脉象来说明病机的，少阳脉弦，太阳脉浮，阳明脉大，把它们放在一起表明本证和这三阳都有关系。腹满就容易伴有短气的症状，这里是腹都满，就和阳明腑实的腹满有了区别，腑实造成的腹满是存在有形的粪便，其腹满较为局限；腹都满是弥漫性的满，即整个腹部都满，就说明引起腹满的是无形之气。腑实证由于粪块在里面阻塞，也是拒按，但按压后只是局部不适，不会有气不通的感觉；如果是腹都满，就象一个气囊，按压一处，整个囊内的压力都升高，使气机更加郁滞，所以久按之气不通。这样，一个都字就排除了阳明腑实证，但是已经出现了潮热，是不是由于时间太短，邪气入里化热还没来得及结实呢，从后文来看也不是这样，后面说了病过十日，仍然可以脉浮，可见这个邪气并不象一般的风邪，不是按部就班由表入里最后结于阳明之腑。阳明对一般的邪气都有种吸引力，最终把邪气包围住并制服它，所以说万物所归，无所复传。现在这种邪气就是不进入包围圈，说明它的作战能力非常强，阳明根本降不住它。连体内最强大的部队都赢不了它，有可能是疫疠之类的邪气，胁下及心痛，耳前后肿虽然都可以归于少阳病症，但一般的少阳证大不了就是胁下及心下硬或满，两耳无所闻，从来没有出现肿或痛的，这也证明了邪气的残暴。鼻干是热循阳明经上扰，嗜卧是热在肌肉。需要注意的是不得汗和小便难，这样热不外越，湿不下出，就郁蒸而发身黄。无汗小便难，说明这股邪气阻碍三焦的通畅和体表的开达，即少阳和太阳都被它制住了。这时候治疗确实棘手，欲发汗的话，邪不在表；欲下之邪又没有入腑；如果想清之，三焦本来就不通畅，药力根本就下不去；用小柴胡汤疏通三焦似乎是个不错的办法，但正气的实力又达不到，试想阳明都奈何不了的邪气，少阳能制服它吗？作者先用了刺法，稍微缓解了一下病情，至于怎么刺的不得而知，肯定是泻邪气的方法，外仍然不解，可能里气稍微通畅了一些。接下来就很奇怪了，病过十日，一下子跳过了十天，我们不禁要问，这么严重的病，这十天都不管不问吗？这是因为邪气太盛，必须要等到其势衰时才能有所作为。这样的魄力只有医圣才做得到，在今天的医疗环境谁敢让病人等十天。过了十天，大夫首先要判断一下邪气是不是入里结实了，那样的话就是阳明已经战胜，只要一攻下就了事了。诊一下脉，仍然是浮脉，说明邪气还是不肯入里，但其师已老，这时再用小柴胡汤就可以枢转开了。如果仅剩下脉浮，上述的症状都消失了，那说明经过十天以后邪势更衰，连郁滞三焦的能力也没有了，都退到了体表，快要解散回去了，这时再乘胜追击，用麻黄汤这种快捷之师对其做最后一战。若针刺及等待以后仍然小便少，腹满加重，时时哕变成持续哕，是正气已经衰败的象征，预后极为不良。 233．阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。方二十。蜜煎导方。 食蜜（七合） 上一味，于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。 阳明病自汗出，这时再给予发汗，似乎是属于误治，其实不一定。阳明病的汗出有两种情况，一种是里汗出，一种是表汗出。前者是里热外蒸造成的，当然不能发汗；后者是阳明病还处在表证阶段，体表营卫不和造成的，恰恰需要发汗。表证虽然也汗出很多，但体内无热，所以如果不是发汗太过的话，不会形成热盛津亏的局面，而且汗出热去，不会再使小便过多；里热汗出就不同了，发汗以后一是津液亏虚，二是阳明之热更盛。阳明热盛就相当于豆浆机的电压提高了，它干活更加起劲，把豆腐渣里的水分挤压的更干净，这样就会小便增多，大便变硬。这种因急性丢失津液造成的大便硬，应该属于少阳阳明，是在这三个阳明里面结聚的最厉害的类型。想用大承气汤攻下都不行，因为津液不足，已经无水舟停了。以前说过，太阳阳明虽然结聚的最松，但由于是慢性的津液丢失，恢复起来倒是最困难，必须用麻子仁、杏仁等滋润；少阳阳明结滞的最厉害，但是急性津液丢失，机体在一定程度上可以自行恢复，即小便渐少，津液还入胃中，有了津液以后大便有可能到达直肠，到达直肠也不等于大便就能排出，由于燥结的太厉害，可能在直肠和肛门这一段继续堵着，津液刚刚恢复，这时还是不能用承气汤攻下，只能用蜜煎导而通之。当然这只是说的良性循环，如果津液不能自还，粪便是不可能到达直肠的，导法根本用不上，这时就不能这么消极的等待，要用药物滋补津液，如后世的增液汤应该可以考虑。 234．阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。方二十一。 桂枝（去皮，三两） 芍药（三两） 生姜（三两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚） 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。须臾，啜热稀粥一升，以助药力取汗。 本条恰恰证明了阳明病汗多不忌发汗，因为本证是表汗，不是里汗。这时阳明刚感受外邪，还没来得及入里化热，所以微恶寒，表未解。但这种恶寒不会持续太长时间，如第183条所说：“虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也”。因此抓紧时间，趁邪气还没有入里，赶紧用桂枝汤解表，就可以缩短病程。脉迟很难理解，可能是怕医生误认为本证的汗出是里热造成的，误给予清热，阳明里热脉应该是洪数的，这里特意提出脉不数而迟，也就把里热汗出排除了，而不是指的阴寒之迟。 235．阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。方二十二。（用前第十九方） 前面说了阳明病的汗出可以有里证和表证，喘也可以有表里两种情况，里证之喘，是由于胃肠的实热造成腹满，进一步阻碍肺气的下降，所以出现喘证，如果是表证的喘，一般腹满不严重，无汗出。当然，里证之喘在津液已枯的情况下，也可以周身无汗，只有手足汗出，但其脉必沉，现在脉仍浮，说明病仍在表，是表邪郁肺造成的喘，故用麻黄汤宣肺解表。上条的脉迟是为了和里热的脉数做对比，说明邪气没有入里化热；本条的脉浮是为了和里实的脉沉做对比，说明邪气在表不在里。如果光看这两条的脉证，似乎和太阳表证没有什么区别，因为它们都是邪气侵袭体表的表证，但开头分别注明了太阳病和阳明病，就肯定有各经的特征被省略掉了，如太阳病会伴有头痛项强等身后的不适，阳明病会伴有鼻干口燥额头疼痛等身前的不适。后面的发展趋势也不一样，阳明病二日恶寒自止，三日就脉大而入里化热了，太阳病的表证会保持一段时间。 236．阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。方二十三。 茵陈蒿（六两） 栀子（擘，十四枚） 大黄（去皮，二两） 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓，分三服。小盒饭利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 发热的同时有周身汗出，就说明气机不是闭塞的，热可以有向外的出路，这样就不会瘀滞在里面而发黄。如果但头汗出，就是热不得越出同时小便不利，湿不能下出，湿与热郁蒸于里，必会发黄。第228条阳明病下之后，出现了心中懊憹，但头汗出，是属于无形之热结于胸中，给予栀子豉汤散之，本证湿热瘀滞的层次更深一些，是湿热郁于血分而引起发黄，大黄正是泻血分湿热之药，茵陈“得初春少阳生发之气”，有疏散的功能，但它不会象豆豉那样轻清宣散，豆豉的药力能达到体表，茵陈不过是把湿热瘀滞疏通一下，用利于大黄栀子的清理。 237．阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。方二十四。 水蛭（熬） 虻虫（去翅足，熬，各三十个） 大黄（酒洗，三两） 桃仁（去皮尖及两仁者，二十个） 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升；不下更服。 我们以前说过血和气比较起来，血在里面属于决策者，气在外面是干体力活的，所以伤寒论中邪气影响到血的时候往往都有神志的改变。太阳病的蓄血会造成发狂，这里阳明病蓄血造成喜忘，因为太阳是急性形成的蓄血，阳明是本有久瘀血，病程较长，所以病势也缓，狂不起来，只是善忘。在没得阳明病之前，其大便应该也是黑的，只是不硬，用的阳明病以后，由于燥化作用使大便变硬，即使变硬也没有引起大便难，因为血有濡润作用。大便黑说明血已经有出路了，为什么还要用峻药攻下呢？这和太阳病的蓄血或热入血室不同，太阳病是刚发生的出血，其血是被热逼出的，血得下则热有出路，热得出则病因去除，自可痊愈；阳明病不是热迫血出，原文已经说的很清楚，“本有久瘀血”，病因不是热而是瘀血，瘀血不去则出血不止，所以必须攻之，不用桃核承气汤是因为大便不困难，用纯血分的药就可以了。 238．阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。方二十五。（用前第二方。） 治病必须考虑邪气的强弱，再选择适当的方剂，如果病重药轻，不但不能降服邪气，反而可能使症状加重。如第24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，第38条的：“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”都是因为邪气束缚的过紧，正气想冲出去而力不从心，无可奈何时就会有心烦。向外散邪是这样，向下攻邪也是同样的道理，由于燥屎把肠道阻塞的很厉害，攻下又没有选择强有力的大承气汤，有可能燥屎不动，反而出现心中懊憹而烦，这时不能因为没有成功就改弦另张，燥屎在里面没有别的办法，只能是攻下，所以要继续给予大承气汤。如果胃肠中原来没有燥屎，在第一次攻下后就会下出一部分大便，这样腹满就有一定程度的减轻，变成微满，所下的大便也只是初头干燥，后面稀溏，这是阳明还没有完全化燥化实，提前用了下法造成的。参考第228条，阳明病下之过早有可能热邪内陷，扰于胸膈，也能形成心中懊憹，应该用栀子豉汤，但本条是心烦腹满，用栀子厚朴汤更为合适。可见，同是心中懊憹而烦，有的可攻，有的不可攻，关键是看有没有燥屎。 239．病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。 不大便五六日如果没有什么痛苦，有可能是得病以后进食少，并不大活动造成的，未必需要攻下。若出现绕脐疼痛、烦躁，则是燥屎内结于肠中，正气欲把它推下去，又没有那么大力量。正气也不是时时刻刻的进攻，它是攻一下没有成功，就要停下来歇一会，积攒力量，等感觉力量充足以后再进行下一轮进攻，所以发作有时。 240．病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。方二十六。（大承气汤用前第二方，桂枝汤用前第二十一方。） 从汗出则解可以看出这个烦热是表邪造成的，前面说了，正气想冲出重围又力不从心就发热而烦躁，用药力帮助它透出去，病就可能痊愈了。但是有时候也没有那么幸运，汗出后还有两种不能痊愈的结局。一是汗出太多伤了津液，使病转阳明，脉也转沉实，还日晡所发潮热。这种发汗后的阳明病应该属少阳阳明，是胃中燥烦实，结聚的比较厉害，所以必须用大承气汤攻下。未愈的第二种结局是，由于汗出较少，并没有大伤津液，因此也就没有转属阳明，但发汗少往往祛邪不净，还有余邪留于体表，这样就还会时有发热，“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”。因此患者可能一白天不发热，到了傍晚开始发热，这种病人是非常多的，阳明病有日晡潮热，但不能说日晡发热的都是阳明病，怎么鉴别呢？阳明潮热脉沉，如果脉浮虚，说明还是表证发热，仍然需要解表，由于已经用过一次发汗，所以只能再用桂枝汤，本条应该和第57条参看：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。” 241．大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。方二十七。（用前第二方。） 太阳病解表有时一次解不干净，半日许复烦，可以更发汗。阳明病攻下也未必一次就能下干净，或者留有余热，或者留有宿食。为什么没下干净呢？可能就在于大下，大下因为速度过快，使正气没有机会在胃肠搜索一下，往往会有漏网之鱼。现在又有了六七日不大便，并且烦不解，腹满痛，结合前面几条来看，这肯定是燥屎再次结聚。因为祛邪不尽，形成燥屎的条件还在，所以这六七日的时间，余热和宿食又结合在一起，形成了燥屎。燥屎和一般的大便硬不一样，必须要用大承气汤，不能因为已经大下而不敢用，那就会贻误战机。 242．病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作息）不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。方二十八．（用前第二方。） 一般来说阳明中寒由于阳气不足可以有小便不利，中风则会因为燥化太过而小便过多。但也有特殊情况，如果阳明之热波及到膀胱时，则下窍不通，也会小便不利，小便不利就会使津液还入胃中，如果是大便硬就可能因津液渗入而变软，但燥屎急坚硬，津液渗不进去，就会从缝隙中流出，形成热解旁流的情况，也就是结者自结，流者自流，所以大便乍难乍易。燥屎结聚的很结实，其热不向外散发，体表仅表现为微热，浊气不降而上逆则喘冒不能卧。既然津液还入胃中都不能是燥屎得下，就只能以大承气汤攻下了。 243．食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸汤。方二十九。 吴茱萸（洗，一升） 人参（三两） 生姜（切，六两） 大枣（擘，十二枚） 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合。日三服。 太阳和少阳的呕吐都和进食关系不大，本证是食谷欲呕，肯定是病变在胃，所以说属阳明也。食谷欲呕是因为胃中素有寒浊，得食以后寒浊得热而欲动，所以泛泛恶心。治以吴茱萸汤辛热而降，服药后若寒浊得以下降，则趋于好转；也有服药后呕吐加重的情况，这是因为寒浊位置偏上，被吴茱萸汤温化之后，浊邪就顺势通过呕吐从上排出，也是一种排邪方式，吐后同样可以痊愈。这里的得汤反剧会不会是因为上焦有热呢？如果那样的话应该是食入即吐，而不是这种泛泛欲吐。吴茱萸汤不仅温胃，还能温肝，但肝寒造成的呕吐和进食关系不大，食谷欲呕就排除的肝寒上逆之呕，这是属阳明的另一个含义。 244．太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。方三十。 猪苓（去皮） 白术 茯苓（各十八铢） 泽泻（一两六铢） 桂枝（去皮，半两） 上五味，为散，白饮和服方寸匕，日三服。 如果单看缓脉的话，为中风脉象，再配合发热汗出恶寒来看，就是一个太阳中风表虚证。这时患者又出现了心下痞，如果兼有呕的话，那可能是太阳表邪逐渐迫于半表半里，可以用柴胡汤。现在没有呕，结合关脉浮，可以推断医生用了下法，而形成了气痞，其尺脉弱是攻下伤及里气造成的。这种气痞适合用大黄黄连泻心汤来对治，因有尺脉弱，似乎可以加附子。如果医生没有用下法，那情况就复杂了，说明这个尺脉平时就弱，下焦正气不足。外邪侵袭后，就等于大后方的兵力不足，体表的营卫之气也不能有效的抵抗，不用攻下邪气也能步步攻入，最后进攻到心下这个部位而形成心下痞，原文又说转属阳明是怎么回事呢？尺脉弱不能升腾津液，使小便数，小便数者，大便必硬，从这个角度来说是转属阳明了，并不是邪气真的攻入阳明而化燥化实，所以不更衣十日，无所苦也，邪已离表而入心下故不恶寒，阳明津液不足故渴。可以看出这时实际是两个病灶，心下痞是一个，腹中大便硬是一个，不能认为心下痞是大便硬造成的，从常识来讲，大便硬只会引起腹中的不适症状，不会使心下痞。而且论中明确指出不更衣十日，无所苦，心下痞不是无所苦。由于阳明没有燥实，且尺脉弱，因此不能攻下，少少与饮水，但以法救之就太笼统了，既可以理解为给水不多也不少，也可以理解为给予润法或导法。如果给予饮水以后仍渴，那就是心下痞的缘故，使水不能下反而在心下停留，这就要给予五苓散以散水，心下的水饮散开以后，自能下降以润大便，仲景用方真是太神奇了，居然用一个利水的方子治疗大便硬，关键是深谙病机。这样的用法，我侪是难以望其项背的，能把方子常规的用法掌握了就不错了。本证是下焦虚，但中焦还相对不虚，否则不会形成大便硬的阳明病，而是形成协热利，或变成三阴病了。现在因为有阳明在下面阻挡，邪气攻到心下就不能再往下走了，只能形成心下痞，关上浮，所以前人说阳明为三阴之藩篱。 245．脉阳微而汗出少者，为自和（一作如）也；汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。 投入多少兵力打仗要根据邪气的多少，阳脉微说明邪气轻微，如果汗出少，就是机体投入了适当的兵力，所以说为自和。若出汗太多，就是机体的虚性亢奋，需要用芍药收一下。这个微脉会不会是邪盛正虚呢？那样的话邪气会入里了，就不叫阳脉微，而叫阴脉微。阳脉实，说明邪气盛，正气正在努力的抵抗，这时要用发汗的方法帮助它一下，只要见到汗出就算胜利了，如果出汗过多，会造成阳绝于里，就是体内战争的呼声过高，出现了一批战争狂，绝阳要穷兵黩武，浪费了大量的钱财，所以说亡津液，阳无津液相配因此而更绝，大便也因之而硬，接下来谵语自在不言之中。 246．脉浮而芤，浮为阳，芤为阴；浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。 浮脉是阳有余，气机有膨胀的意思，但按之而芤，可知阴不足，阴阳要均衡才能保持平衡，一旦出现偏盛偏衰，就会进入恶性循环。浮芤相搏就是以有余之阳消烁不足之阴，阴越来越少，更不足以制阳，阳就越来越亢，津液亏虚到一定程度，阳明胃就要失火了，所以说胃气生热，其阳则绝。阳绝的阳并不是很多人说的津液，我们常说阴津，津液是属阴的。阳绝是指阳无阴配。 247．趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。方三十一． 麻子仁（二升） 芍药（半斤） 枳实（炙，半斤） 大黄（去皮，一斤） 厚朴（炙，去皮，一尺） 杏仁（去皮尖，熬，别作脂，一升） 上六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。 脾为胃行津液，胃中无津液就会大便干燥，上条是因为阳绝把津液都消耗掉了，脾无津可布；本条是脾约，即脾布散津液的功能受到约束，使津液但输膀胱，所以小便数而脉涩。胃主下行，脾主上行，胃气过强的时候就会降令太过，使脾升散水谷精微的功能受到限制，使精微物质从小便排出，过去的糖尿病三消症状典型时，应该就是脾约证，我们曾把阳明比作豆浆机，那么脾就是后面把豆浆输送给众人的机器，这两个机器必须配合的好才能不浪费。如果现在阳明有了邪热，它就会玩命的干活，上面进料也多，下面出的豆浆也多，豆腐渣也挤的很干燥，使大便难。胃和脾是在同一条生产线上的，胃突然加快了速度，脾肯定跟不上，就造成了脾约，胃又不肯等人，它挤出的豆浆肯定从小便排出，因此小便数，大便硬。这时太阳阳明，那么正阳阳明和少阳阳明呢？是不是胃工作的更快了呢？因为胃中结聚的更实，使胃气不能顺降，反而不能象太阳阳明那样快速运转，豆浆机被下面的豆腐渣堵住了，肯定就工作慢了，胃中有燥屎时，病人不能进食就是例子。 248．太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。方三十二。（用前第一方。） 得太阳病以后需要发汗，发汗后热不解的，可能是表证仍在，还要继续发汗，但表证不解的必定伴有恶寒，并且发热是翕翕发热，如果恶寒消失，并蒸蒸发热时，那就是病已转成阳明里热，由于这是刚形成的里热，还不至于燥实，所以用调胃承气汤来泄热，在第70条有过类似的记载：“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。”由该条也可以知道，发汗后化寒化热是由体质决定的，本条能够迅速入里化热，一定是病人体内素有蕴热，发汗只是加速了转属阳明的进程，即使不发汗，迟早也会蒸蒸发热而属胃。 249．伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。方三十三．（用前第一方。） 吐法也是很重要的一种治疗方法，如果上焦有有形的实邪，吐之能很快愈病，若本无有实邪而用吐法，只能徒伤胃阴，使胃热不降，而形成腹胀满，要用调胃承气汤清热和胃。第66条也有腹胀满，那是发汗后是伤及脾阳，所以用厚朴生姜半夏甘草人参汤来温运脾阳。综合论中条文来看，似乎发汗既能伤阴，又能伤阳；吐法只能伤阴，如第120条的：“自汗出，反不恶寒、发热、关上脉细数者，以医吐之过也。”第121条：“今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。”由于都有津液的排出，所以汗吐都伤阴好理解，为什么吐法不伤阳呢？可能是因为阳气喜聚恶散，阳气本来就是主动的，分散开以后就缺乏了向心力，最后都散失掉了，发汗正是使阳气都散开的，吐法则是阳气聚集在一起行动，所以不易伤阳。我们也可以这样来理解，太阳主开，阳明主合，太阳之阳是散布在体表的，它的阳因为散开而衰老，阳明之阳是聚合在胃中的，它的阳因为聚集而强壮，发汗是散的老阳，所以易伤阳，吐法是用的壮年之阳，而且不散开，所以不易伤阳。同理，我们也可以推知阴气喜散恶聚，阴气本来是主静的，它只有分散开才能舒畅，如果合在一起没有离心力就凝滞了。机体内开散之阴是太阴，凝聚之阴是厥阴，这样我们就知道为什么太阴下利没有死证，厥阴下利多有死证。太阴是散布在体内的，象雾一样，下利也不会伤及全体，厥阴是聚集在一起的，象一滩水，如果漏下去，对阴气的损失非常大。最后我们来总结一下，阳明和太阴正好处于它们喜欢的状态，即阳气聚集，阴气舒展，所以它们是阴阳气的青壮年代表，即使有呕吐下利也不容易亡阳亡阴。厥阴是阴气老了的状态，它要凝聚在体内，如果下利过度就容易亡阴，太阳是阳气老了的状态，要散在体表，如果发汗过度就容易亡阳。 250．太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。方三十四。（用前第二方。） 这里有三个“若”字就说明不是对同一个病人用全了汗吐下三种方法，而是说太阳病用任何一种方法后都有可能转属阳明。用完这些方法以后，津液损伤，小便又数，使津液不能还入胃中，就能导致大便硬，微烦是热上扰心。本证可以说是既实又热，但毕竟前面已经用过了汗吐下等祛邪方法，所以结聚不会太紧，不可攻下，用小承气汤和之即可。 |
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