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肺内“小结节”影处理对策 常有体检者会被告知肺内发现了 “ 小结节 ” 影。那么何为小结节，如何对待，进一步应该采取如何的措施？ 肺内的小结节 性病 灶，良性的可能是炎性假瘤、错构瘤、结核球和血管瘤等，恶性的则可能是原发性 肺癌 或肺内转移癌。一些良 性病 变在经过长时间的刺激之后也可能转化为恶性。由于影像技术的发展，一些原来不可能发现的病灶已能显现出来，为 肺癌 的早期发现、早期治疗提供了保证。据人群大样本的统计表明，直径大于 1.0cm 的肺内单发小结节，恶性的占到一半以上。所以在临床上，决不可轻视体检时无意间发现的肺内小结节。 肺内小结节通常是指直径在 3.0cm 以下的肺内实质 性病 变，是胸外科常见又较难确诊的疾病，一直是临床上的难点。其病因复杂，临床表现缺乏特异性，诊断有一定难度，易误诊和漏诊。 肺内小结节的影像鉴别包括： 1. 部位：两肺上叶前段、左肺上叶舌段和右肺中叶的结节多为炎 性病 灶或肿瘤尤其是 肺癌 。上叶尖后段、下叶背段则多为良 性病 变，尤其是结核灶。 2. 大小：小于 5.0mm 的结节，良性可能性大； 5.0mm-10.0mm 的结节要密切随访；在 10.0mm-30.0mm 的结节中恶性肿瘤占 50% 以上，而且结节越大 肺癌 的可能性也就越高。 3. 形态：有浅分叶、短细毛刺、胸膜凹陷征的提示为 肺癌 ；边缘光滑，有粗、长、稀疏毛刺的提示为良性。但有时很难判别。 4. 密度：密度不均匀，小泡小管，小结节堆积，偏心小空腔，有稀疏钙化的结节多为恶性；密度均一者多为良性。 5. 周围：周围肺组织呈现炎症、气肿、不张、侵润和支气管血管束增粗的多为恶性结节；而卫星灶、 “ 晕 ” 等多提示良性结节。 6. 强化：增强 CT 显示不均匀强化或是中度强化多为恶性；不强化或高度强化多见于良性结节。 从疾病分类鉴别： 1. 结核瘤：密度不均，可有钙化和空腔，注射对比剂后不强化，有胸膜粘连带。 2. 炎性假瘤：多有 感染 病史或炎症后遗症，密度均匀，少见钙化。 3. 霉菌球：常寄生于结核空洞内，密度不均，可有钙化，可见晕征和卫星灶， “ 空气新月征 ” 为诊断依据。 4. 动静脉瘘：病灶增强与大血管同步，同等强化。 5. 硬化性血管瘤：球形或类圆形肿块，边缘光滑，可明显强化，或与肺内血管影相通。 6. 错构瘤：多在 2.0cm 以下，边缘光整、可有分叶，密度均匀或部均匀，其内测到脂肪密度或 “ 爆米花 ” 样改变时可诊断。 7. 腺瘤：低度恶性肿瘤，圆形或类圆形，多位于肺外周或气管、支气管内，边缘光滑、密度均匀，无钙化卫星灶，中度增强、均匀强化。 8. 转移瘤：单发或多发，大小不一，边缘清楚或模糊，密度均匀，肺野外带或胸膜下相对多见。 9. 球形 肺炎 ：病灶范围大，边缘模糊不清呈侵润状，密度不均但不致密，肺窗和纵隔窗病灶大小悬殊为其特点。 尽管如此，依然很难作出明确诊断。例证是一个 65 岁男性， 2009 年例行体检时发现右肺下叶周围型小 结节病 灶，直径接近 0.8cm 。看过多家医院，均认为良性可能性大，建议可以随诊观察，但也有一些专家建议不能除外恶 性病 变，宜尽早手术，但其犹豫不定。 “ 密切观察 ” 了 2 年，发现结节较前有所增大，下定决心手术。胸腔镜下切除活检冰冻病理证实为 肺癌 ，继而行肺叶切除术，但肺门淋巴结已有转移。所幸，没有在观察下去。 所以，对于不明病因的小结节，医生及患者都不应掉以轻心，定期随访是必要，有时及早予以外科切除的益处要大于等待。 |
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