读2014年美国高血压指南有感
2013年12月18日，《美国医学会杂志》（JAMA）在线发表了JNC8专家组成员报告《2014成人高血压管理指南》。JNC8全文共14页，引用了45篇文献，就高血压治疗的3个最重要的问题，进行了相应的回答，并列出9条推荐。本文就该指南的制定方法及相关问题进行解析。
1、指南主要内容
指南在一开始就提出了三个核心问题：1.何时启动降压治疗？2.血压治疗目标值是多少？3.降压治疗起始用药如何选？之后，指南一共给出了9项推荐意见。如下所示：
推荐意见1：在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg的目标值。（强烈推荐——A级）
推荐意见2：在＜60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP＜90mmHg的目标值。（30～59岁，强烈推荐——A级；18～29岁，专家意见——E级）
推荐意见3：在＜60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140mmHg的目标值。（专家意见——E级）
推荐意见4：在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg的目标值。（专家意见——E级）
推荐意见5：在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg的目标值。（专家意见——E级）
推荐意见6：对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。（中等推荐——B级）
推荐意见7：对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。（一般黑人：中等推荐——B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐——C级）
推荐意见8：在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。（中等推荐——B级）
推荐意见9：降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医师应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医师。（专家意见——E级）
由此可见，JNC8将噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB以及CCB作为一线降压药物。对于非黑人高血压患者（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括ACEI、ARB、CCB以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压患者（包括合并糖尿病者），推荐的起始用药为CCB或噻嗪类利尿剂。此外推荐对于合并慢性肾脏病的高血压患者，起始或继续降压治疗时，应使用ACEI或ARB。
2、指南的重要优点
指南的制定方法是根据IOM（美国国家科学院医学研究所）颁布的临床指南制定规范的要求而撰写的。前期开展了大量准备工作，主要是对大量的随机对照临床试验做了复习，同时这也是IOM的主要要求。其他要求还包括需要有多学科的专家的参与，指南应涉及重要的特殊人群，同时制订指南确保过程透明，避免偏倚和利益冲突，需要对证据的质量进行分级，同时对标明推荐的强度；如果有新的重要证据时应考虑及时修订。
从指南的撰写结果看，上述要求基本实现。虽然制订过程对外严格保密，但最终发布的文件显示整个过程秉承了NIH颁布的指导原则。专家委员会对从1966年到2009年超过100例的临床试验进行系统的复习，严格按照事先设定的标准衡量证据质量和水平，专家委员会并不对文献复习过程做出评判，对推荐建议以证据为基础，并对老年人、黑人、糖尿病、肾脏病等特殊人群进行了专门建议。同时在指南完成初稿后，又邀请多个领域的专家做了评阅和审核，因此其整体的科学性有着突出的优点。这也是为什么即使在NHLBI撤出指南的编撰以及在没有其他专业学会参与的情况下，《美国医学会杂志》仍然接受并发表该指南的关键所在。
3、指南的局限性
纵观指南的整体情况，其局限性不容忽视，而这可能将是影响其广泛应用的重要缺陷。
（1）仅仅回答了高血压管理方面的三个最重要的问题，虽然这三个问题被认为是最具代表性的问题，但高血压的管理涉及面非常广，作为临床指南，应是指导具体实践，显然这几个问题的回答并不能广泛涵盖。因此在涉及其他血压管理方面的问题时，美国医师参考JNC7或美国高血压学会最近颁布的社区高血压指南更加合适。专家组也指出，关于血压分级同意JNC7的建议。
（2）关于起始降压和降压目标是两个最重要的部分。为回答这两个问题，专家组分别提出了13条和21条立场声明，都列出支持证据的水平。但遗憾的是，在这总共34条声明中仅仅有14条声明的证据水平是中到高水平，其他20条声明要么缺乏证据，要么证据水平低，对很多最终推荐意见的提出无法提供证据的支持。在对第三个问题的回答中也面对同样的问题。因此，虽然称为以循证为基础的指南，但推荐意见大多还是基于专家共识。
（3）血压控制目标的讨论，是近年来高血压领域讨论的热点话题。指南对此的推荐基础主要还是来自于上世纪90年代及以前完成的几项研究，入选人群都是欧美人群。近年来亚洲完成的一些研究，要么由于限于设定的条件限制未纳入分析，要么由于样本量和事件数量偏小，被认为证据水平较低而未对指南制订产生重要影响。最终的分析结果显示，早期欧美人群的研究中，60岁以上患者入选时的血压SBP多超过160mmHg，降压治疗后的血压150mmHg左右，因此基于证据，做出SBP＜150mmHg的推荐似乎不无道理，但委员会又做出推论，认为如果没有不良反应，如果服用药物时的SBP＜140mmHg也没有必要停药，虽然这与欧洲和中国指南该方面的建议类似，美国新指南更倾向于更高的血压目标，对更低的血压目标的提法主要是鉴于缺乏相反的证据，无法推翻以前指南（JNC7）的推荐。同样在糖尿病和肾脏病患者的推荐中也完全强调循证医学的证据，这方面与欧洲指南更接近。
（4）近年来非常热门的降压治疗中的J形曲线问题，即降压过低将会使并发症增加，在指南中完全没有提及。而这当然是降压治疗中医师所关心的问题，未提及的重要原因很可能是在此方面缺乏前瞻性的研究证据。目前在美国、欧洲及中国都在开展这方面的前瞻性干预试验。
（5）药物治疗方面两个最主要的争议焦点在于未推荐β受体阻滞剂在初始治疗中使用。虽然指南中也提出了有一些研究显示β受体阻滞剂与其他药物比较很多无法得出有效结论，但其引证的LIFE研究为依据非常值得商榷，毕竟这只是两个治疗药物的相对差异问题，不能得出单一药物绝对有害的结论。因此，根据适应证和禁忌证选择初始治疗药物，而不过分强调一线或二线药物，更具有合理性。另外，新指南未如JNC7所推荐的对于血压水平较高额患者建议初始联合治疗的推荐，强调这种策略缺乏随机化临床试验的证据，这种推荐方法虽然符合制订规范，但对指导未来的临床实践能产生多少效应，非常值得怀疑。
4、小结
总之，2014年美国高血压指南突出强调基于随机对照临床试验的证据而制订，对既往研究的深入回顾和分析方法非常值得我们借鉴。但鉴于在高血压领域随机化临床试验的覆盖面和研究深入程度仍然有限，而且很多早期的临床试验的结果对几十年后变化了的疾病谱的指导价值如何仍有疑问。因此，仅仅基于单一来源的证据面对众多的临床实际问题无法给与明确的回答，受限于指南制订的框架，专家的智慧凝结无法充分的展示。虽然指南声称是要“为忙碌的临床医师提供指导”，但鉴于本身的局限性，其价值非常有限。对于中国高血压患者的管理，我们仍应坚持2010年中国高血压防治指南的建议，因为这些建议的提出是基于广泛的证据基础，同时也凝结了中国专家的智慧。
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