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011、小建中汤；012、桂枝加龙骨牡蛎汤；013、茯苓桂枝白术甘草汤；014、茯苓桂枝甘草大枣汤；015、茯苓桂桂五味甘草汤；016、五苓散；017、防己黄芪汤；018、黄芪桂枝五物汤；019、黄芪白芍桂枝苦酒汤；020、麻黄汤 011、小建中汤 [组成用法] 桂枝6～15g、芍药15～30g、甘草5～10g、生姜10g、大枣12枚、饴糖适量。将五味药水煎，滤出药汁，加饴糖，再放火上使之消融，温服。每日三次。 [方证] 1．慢性腹痛伴动悸、烦热、虚弱；腹部扁平而肌紧张。 2．舌质嫩苔少，脉弦细。 [现代应用] 1．腹中阵发性痉挛性疼痛为主证的疾病：如慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、过敏性结肠炎、胃肠神经官能症、肠系膜淋巴结核、慢性腹膜炎、慢性肝炎、肝硬化、胆道结石、慢性胆囊炎、过敏性紫癜、前列腺增生症、输尿管结石、痛经、蛔虫病、股疝、便秘等。 2．以动悸、眩晕为主要表现的疾病：神经衰弱、心率失常、低血压症、贫血等。 3．其他方面：肺结核、血管神经性头痛、血小板减少性紫癜、小儿遗尿症、水疱性结膜炎、眼底出血（暴盲）、鼻衄、自汗、盗汗、发热、黄疸、遗精等。 [经验参考] 治疗腹痛为小建中汤所擅长。《干金方》用芍药汤（即本方）治产后少腹痛。《苏沈良方》谓此药治腹痛如神。腹痛轻按即痛，重按却不甚痛，此是气痛；重按愈痛而坚者，有积也。气痛不可下，下之愈甚，此虚寒症也。此药治腹中虚寒，补血，尤止腹痛。《证治准绳》说：治痢不分亦白久新，但腹中大痛者神效。《张氏医通》载形寒饮冷，咳嗽，兼腹痛脉弦者，小建中汤加桔梗；寒热自汗，加黄芪。胡希恕治一男，42岁。胃脘痛反复发作已5年，经检查诊断为“胃黏膜脱垂。”近常饿时胃脘痛，恶寒怕冷，口中和，不思饮，大便微溏，日二次行，下肢酸软。先与附子理中治之不效，后问细症，据有汗出恶风脉缓，知为表虚中寒之证，予小建中汤而愈（《经方传真》）。刘家磊用本方化裁治疗小儿反复发作性腹痛，颇见成效，有效率98．1％（陕西中医，1992.12：537）。 本方还具有改善小儿体质的作用，对于虚弱儿的一些疾病有一定的治疗效果，这方面日本的报道比较多。如对遗尿症，大塚敬节曾治一名女孩，14岁，个子细长，面如土色，易疲劳乏力，咽干经常饮水。白天小便频数，1小时排两次，量亦多，夜间遗尿。投与小建中汤，1周后小便约2小时左右排1次，夜尿减少，两个月后，夜尿停止，气色好转，已变胖（《汉方治疗二十年》）。另有报告以小建中汤治疗具有夜间遗尿、虚弱、易疲劳、腹直肌紧张或过敏症状的患儿7例，2—3日获良效者3例，2周内痊愈者4例（王三虎泽，南京中医学院学报，1986；2：55）。一名12岁男孩，生来体质虚弱，体型瘦，面色不佳。经常头痛而卧床不起，非常痛苦。脉细，两侧腹直肌痉挛。山田光胤投与小建中汤，就诊当日最后一次头痛，此后，再无发作。巩固治疗3个月，痊愈停药（山田光胤氏，汉方临床，?卷1号）。矢数道明治一4岁女孩，生来体弱，型瘦颜面苍白，易感冒，扁桃体肿大，常反复发作高热，盗汗，夜尿多，经常腹痛，因怕感冒而不敢出门。腹壁薄，腹肌紧张如两根棒状，给予小建中汤。药后高烧不发，即使感冒也能立刻治愈，夜尿量逐日减少，两个月能自己外出游玩，腹痛已愈，性格大变，有朝气，面包转仕，体壮丰满（矢数道明，汉方临床，11卷2号）。适合本方的儿童多为白瘦休型，毛发枯黄、易惊、多汗、食欲不振、容易腹痛，下肢易肌肉痉挛，平口情绪低落，不活泼。这些经验提示我们从另一个角度看中医“治本”的实质。 使用小建中汤还要注意以下几个方面。一、本方是古代有效的强壮剂或调养剂，适合使用此方者，体质呈现出—种“虚弱”状态。此种状态一是指先天体型，多属桂枝体质；一是指因精力体力过度消耗，而表现出精力不足，容易疲劳，易出汗，烦热，肢体酸痛等。二、小建中汤证有比较明显的腹证：腹直肌痉挛，显现于浅表，腹壁扁平，呈绷紧状态，但按之软而无抵抗感，内无硬物、包块等。在脐周围向腹底按压，可触及腹主动脉的搏动。三、本方所主之疼痛为阵发性的痉挛性绞痛，或绵绵作痛，或挛急作痛，经常发作，但程度不剧烈，疼痛部位不定。同时伴有心悸、烦热、多梦、鼻衄等兼证。当以这些兼证为主诉时，应见到本方特有的疼痛、急迫症状，才可使用小建中汤。四、适用小建中汤的舌象，舌苔可以是薄白苔、薄黄苔，也可以是厚苔，但舌质必须柔嫩，有光泽，若舌质为坚老而苔厚腻者，就不适宜了。五、方中芍药以白芍为宜，饴糖属麦芽糖类，为方中主药，不可缺少。临证使用时若无饴糖，可用蜂蜜替代，不可用白砂糖代。如纳差或不喜甜食可用麦芽代替。本方加味药多为黄芪、党参、当归、五味子、酸枣仁等。 [原文点睛] 1．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100） 2．伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102） 3．虚劳里急，悸，衄，肢中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（《金匮要略》第六篇第十三条） 4．男于黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。（《金匮要略》第十五篇第二十二条） 5．妇人腹中痛，小建中汤主之。（《金匮要略》第二十二篇第十八条） 桂枝三两（去皮）、甘草二两（炙）、大枣十；枚（掰）、芍药六两、生姜三两（切）、胶饴一升。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。 [注论精选） 方有执：小建中者，桂枝汤倍芍药而加饴糖也。桂枝汤扶阳而固卫，卫固则荣和。倍芍药者，酸以收阴，阴收则阳归附也。加胶饴者，甘以润土，土润则万物生也。建，定法也，定法唯中，不偏不党，王道荡荡，其斯之谓乎（《伤寒论条辨》）。 柯韵伯：厥阴为阖，外伤于寒，肝气不舒，热郁于下，致伤中气，故制此方以主之。……此方安内攘外，泻中兼补，故名曰建。外症未除，尚资姜桂以散表，不全主中，故称曰小。所谓中者有二，一日心中，一日腹中（《伤寒来苏集》）。 张路玉：桂枝汤，方中芍药、桂枝等分，用芍药佐桂枝以治卫气；小建中方中加倍芍药，用桂枝佐芍药以治荣气，更加胶饴以缓其脾，故名之曰建中，则其功用大有不同耳（《伤寒缵论》）。 徐忠可：谓虚劳者，元阳之气不能内统精血，则营枯而虚，里气用急，为悸，为衄，为腹中痛，梦失精；元阳之气不能外充四肢之因，则阳虚而燥，为四肢酸疼，为手足烦，为咽干口燥。假令胸中之大气一转，则燥热之病气自行，故以桂、芍、甘、姜、枣和其营卫，而加饴糖一味，以建中气，此后世补中益气之祖也。虽无升柴，而升清降浊之理，具寓此方矣（《金匮要略论注》）。 012、桂枝加龙骨牡蛎汤 [组成用法] 桂枝10～15g、芍药15～20g、甘草5～10g、生姜10g、大枣12枚、龙骨]5～20g、牡蛎20～30g。水煎服，日三次。 [方证] 1．胸腹动悸、易惊、失眠多梦。 2．自汗、盗汗。 3．脉浮大而无力，舌质嫩红、苔少。 [现代应用] 1．以心胸动悸感，惊恐不安，失眠多梦为主证的疾病：如室性心动过速、心肌炎、功能性早搏、甲亢、神经衰弱、癔病、癫痫、精神分裂症、失眠等。 2．汗出异常症：自汗、盗汗、偏沮（半身出汗）。 3．一些儿科疾病可见本方证，如小儿肺炎、佝偻病、遗尿、小儿睡眠多汗症、夜啼等。 4．其他疾病如男子不育症、阳痿、早泄、遗精、前列腺增生、阴冷、女子梦交、产后血崩、带下、脱发、荨麻疹、奔豚病、支气管哮喘、肺气肿、慢性胃炎、消化性溃疡、更年期综合征等也有应用本方的机会。 [经验参考] 桂枝加龙骨牡蛎汤在儿科疾病应用的机会比较多．如魏如恢治疗一例小儿肺炎，患儿2岁，使用抗生素及氨茶碱后，汗出不止，曾注射阿托品，当时汗虽止，药效消失后又大汗淋漓。面色苍白，咳嗽气喘，汗出淋漓，四肢欠温，消瘦神倦，舌淡而嫩。拟桂枝加龙骨牡蛎汤，重用龙骨牡蛎，另加紫菀、川贝母。服三剂后诸症消失（江西中医药，1985；4：64）。胡义保用本方治疗小儿睡眠多汗症56例，病程最长6年，最短3个月。用桂枝加龙骨牡蛎汤加昧，随证加黄芪、太子参、五味子、白术、麻黄根。痊愈38例，好转11例，无效5例（河南中医；5：26）。 对男科病的治疗，也常用到本方。如《张氏医通》载治少腹急痛，便溺失精，溲出白液者。编者治一位男性青年患者，素质孱弱，是个白面书生。患者列腺炎，睾丸疼痛、遗精，多梦、盗汗，专科屡投清热活血剂不效，视其形瘦目睛精采外露，舌嫩红苔少，脉大无力，投桂枝加龙骨牡蛎汤加五味子、芡实、莲须，三剂即寐安、汗止，续服30余剂痊愈（黄煌，《中医十大类方》，1995年）。吴有超用本方加味治男性不育症25例，包括精子数量不足、不射精等。临证根据病情加味：湿阻精窍加滑行、车前子等，瘀阻精窍加穿山甲、王不留行等，疗效满意（吉林中医药，1995；3：25）。 “男子失精，女子梦交”为《金匮要略》中本方的主治病证，而失精常见，梦交难睹。下面一例梦交症，很有代表性：一女，34岁。入夜每与人交，天明始去，已四五年，误为“狐仙”，羞愧难言。初则不以为然，久则心悸胆怯，延期失治，病情日重。避卧于邻家，仍纠缠不散。形体消瘦困倦乏力，少气懒言，头晕眼花，腰膝酸软，带下多清稀，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。用桂枝18g、白芍、龙骨各20g，甘草、生姜各9g、生牡蛎30g、红枣7枚。5剂后，渚证消除（徐伯伦，浙江中医杂志，1984；1：46）。 以上案例，都应与“失精家”的特殊体质类型有关。临床上的许多疑难杂症，只要见到桂枝加龙骨牡蛎汤证，用之多效，如编者曾治疗陆某，男，57岁，2003年12月8口就诊。西医诊断为：骨髓增生性病变伴骨髓纤维化。现症：化疗后，午后至夜间发热38°C以上，伴头晕、汗出，面色痿黄，舌淡苔少，脉芤。西医抗菌治疗发热不退，前来求治。予桂枝加龙骨牡蛎汤加党参五剂，嘱其服后啜粥取汗。第一顿药后腹痛，大便量很多，微汗出，体温降至正常。随访，体温一直正常。 本方是桂枝汤的加味方，因此适用于在桂枝汤证的基础上，出现更严重的动悸、气上冲，表现为胸腹部的搏动感、易惊恐不安、失眠、睡眠浅、多梦、自汗、咨汗。“失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落”。是张仲景对适用这张方的人的体质描述。在临床中可以看作是桂枝体质的一种，即肤白体瘦，外表柔弱，皮肤细腻，小腹腹直肌紧张，腹主动脉搏动亢进，易心悸头晕；汗出、失眠多梦。决定本方能否应用还应参考脉象和舌象。脉必见浮露，大而无力，若沉细沉实或大而有力，均不是本方脉象；舌质嫩红、湿润、苔薄白者可用，若舌质暗红坚老、淡白胖大，舌苔黄腻、焦干、厚腻者均应慎用。 睡眠状况不佳是应用本方重要的依据，临证时应进行详细询问。包括不易入睡、睡眠浅、梦多，或乱梦纷纷，或作噩梦、容易惊醒、梦遗、梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤的加味药多为黄芪、五味子、酸枣仁、郁金、远志、白薇、山萸肉等。不宜过多，随证选取一两味即可。 [原文点睛] 夫失精家，少腹弦急，历头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失材。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。（《全匮要略》第六篇第八条） 桂枝、芍药、生姜各三两、甘草；两、大枣十二枚、龙骨、牡蛎各三两。上七味，以水七升，煮去三升。分温三服。 [注论精选] 尤在泾：桂枝汤能补虚调阴阳，加龙骨牡蛎者，以失精梦交，为神情间病，非此不足以收敛其浮越也（《金匮要略心典》）。 徐忠可：桂枝芍药通阳固阴，甘草姜枣和中上焦之营卫，使阳能生阴。而以安肾宁心之龙骨牡蛎为辅阴之主，后世喜用胶麦而臣姜桂，岂知阴凝之气，非阳不能化耶（《金匮要略论注》）。 张路玉：夫亡血失精，皆虚劳内固之证，举世皆用滋补气血之药，而仲景独与桂枝汤，其义何居?盖人身之气血全赖后天水谷以资生，水谷入胃，其清者为荣，浊者为卫，荣气不荣则上焦热而血溢，卫气不卫则下焦寒而精亡，是以调和营卫为主。荣卫和，则三焦各司其职，而火自归根，热者不热，寒者不寒，水谷之精微输化，而血液之源有赖矣。以其亡脱既愤，恐下焦虚脱不禁，乃加龙骨牡蛎以固敛之（《金匮衍义》）。 013、茯苓桂枝白术甘草汤 [组成用法] 茯苓12～30g、桂枝10～15g、白术10～15g、炙甘草3～6g。水煎，温服，每日三次。 [方证] 1．心下动悸、或气上冲胸、或眩晕。 2．腹部软弱而胸胁部胀满、胃内有振水声。 3．小便不利、浮肿倾向。 4．舌体胖大、苔白滑。 [现代应用] 1．以眩晕为主诉的疾病，如耳源性眩晕、高血压性眩晕、神经衰弱性眩晕、低血压、椎—基底动脉供血不足等。 2．以心悸为主诉的疾病，如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心律失常、心脏神经官能症、心脏瓣膜病、心肌炎等。 3．以胃中有振水声为主诉的疾病，如胃下垂、消化性溃疡、慢性胃炎、神经性呕吐、胃肠神经官能症等。 4．以胸胁部胀满、咳嗽为主诉的疾病，如急慢性支气管炎、支气管哮喘、百日咳、胸膜炎、心包积液等。 5．眼科疾病，如白内障、结膜炎、病毒性角膜炎、视神经萎缩、中心性浆液性脉络膜炎，视网膜病变等也有使用的机会。 6．其他方面如慢性肾炎、肾结石、肝硬化腹水、特发性水肿、妇科带下、羊水过多、小儿狐疝、过敏性鼻炎、耳鸣、睾丸鞘膜积液等。 [经验参考] “气上冲胸”是苓桂术甘汤证的病机所在，“起则头眩”则是本方证的特征表现，多见于心脏疾病。对此，刘渡舟先生有丰富的使用经验。他以本方为基本方治疗冠心病、肺心病、心肌炎等心脏病，其经验如下：要抓住心脏病属于水气上冲的特征，一是水舌，即舌质淡嫩，舌苔水滑。二是水色，即面色黧黑或面见水斑，水斑就是见于天庭，鼻柱两侧、两颧、两颐、颏部的棕褐色或黑褐色斑点，其色暗滞。三是脉沉弦。此外，并伴有心悸、胸闷、短气、喘息，且有入夜胸闷等症状加重的倾向。尚见头晕目眩、咽噎耳鸣、睑肿面浮等。如治一女，患病毒性心肌炎，经中西医治疗，病情缓解，然心悸、短气、胸闷、头眩诸症不除，且疲乏无力，面色白虚浮，舌淡胖，苔水滑，脉沉弦而结。方用桂枝10g、茯苓18g、白术10g、泽泻10g、太子参15g，服药12剂，诸症基本消失，脉律整齐，继以苓桂术甘汤善后，巩固疗效（中国医药学报，1990；4：5557）。矢数道明治疗一例阵发性心动过速，心脏已增大，胸部有重压感，短气汤不畅”心跳过速，结代脉，动悸，呼吸困难，起立则晕眩，噫气，尿频，多汗等、投苓桂术甘汤加牡蛎，病情逐渐好转（和汉药，131号）。 本方所主之眩晕除了见于心脏病之外，还见于脑供血不足性疾病。如张琪研究员治一妇人，年五旬余，一日起床头眩晕，颤动不止，自觉体内有气上冲，冲则肢体颤抖。脉象沉而有力。西医诊断为“脑动脉硬化”、“基底动脉供血不全”，诸治罔效，以苓桂术甘汤加泽泻，3剂后上冲及颤抖、眩晕皆大减，继服十余剂而安<中医杂志，1984；12：7）。 本方也可治疗耳源性眩晕，如王天明等用本方治疗内耳眩晕病2l例，全部病例均经西医确诊，且治疗效果不明显。治以苓桂术甘汤为基本方并加味，眩晕重者加泽泻30e；呕吐重者加陈皮12s、半夏12 8；伴失眠者加生龙骨30g、生牡蛎30g。治愈18例，随访一年未复发，好转2例，无效1例（中医研究，1990；3：38）。 眩晕还可见于消化系统疾病，不过多与“心下逆满”同时出现，这些疾病查体多有他觉的“心下震水音”。胃下垂、胃潴留等多见此证。胃切除后的“倾倒综合征”也会出现本方证。其临床常表现为进食后上腹部饱胀，疼痛不适，恶心伴呕吐、嗳气、肠鸣胀气、腹泻等消化道症状。如果再伴有面色苍白、头昏、眩晕、晕厥、颤抖、心悸、出汗等自主神经失调症状即可考虑使用本方。 陈保田将本方合四物汤再加生龙骨、生牡蛎，名为镇眩汤，治疗眩晕的范围颇广，对耳源性眩晕、眼源性眩晕、椎—基底动脉供血不全引起的眩晕、胃源性眩晕，均有良好疗效。治疗53例眩晕症，治愈率为85％（《经方的临床应用》，广东科技出版社，1985）。总之，只要伴见水停心下、心动悸、心下逆满、小便不利，或胃内有振水声者，即可投此方。 对于“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”，多数注家认为该条经文所述病症可用本方治疗。那么，我们也可以把该条文借用于治疗胃脘部的寒冷。如江西名医张海峰先生治疗一胃脘痛（十二指肠球部溃疡）病人，胃脘部厚衣重裹，精神不振，纳差便稀，舌淡而胖，苔白滑，脉弦迟。处以侠苓30g、肉桂9g、焦白术12g、炙什草9g而愈（辽产中医杂志，1987；5：3）。类比和借用的思维方法对扩大经方的临床应用很有帮助。 呼吸系统的疾病也常用到此方。傅昌格用本方加味治疗百口咳重症之痉挛性咳嗽156例，痊愈148例；好转6例；无效2例。总有效率98．8％，处方：伙苓15g、桂枝6g、白术10g、甘草6g、浙贝母10g、百部15 8、旋覆花6g、桃仁6g、机壳6g、地龙10g（黑龙江中医药，1992；6：10—11）。慢性支气管炎也可见到本方证。编者曾治疗一男子，咳嗽月余，西医诊断为支气管炎，迭进中西药治疗乏效，前来求治。自觉胸腹部有气上冲，痰稀白，恶风，晨起脸早浮肿貌。视体形瘦、面色黄白无华，舌质暗、苔白滑，投茯苓桂枝白术甘草汤七剂而愈。以桶状胸为特征的肺气肿，也多有应用本方的机会。 一些眼病也常常用到本方，陆渊雷先生说：“胃水常引发目疾，赤痛而多哆，本方（指苓桂术甘汤）加车前子，奇效。时医治日疾，但晓寒凉滋润，桂之温，术之燥，皆视为禁药，于是久久不得愈，而世俗有眼病百帖之口号”。日本汉方家也有此经验，尾台榕堂在《类聚方广义》中说到“治饮家眼目生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，睑肿，眦泪多者加苡仁。当以心胸动悸，胸胁支满等证为目的。治雀目证亦有奇效”。姜崇智等以本方加附子治疗病毒性角膜炎3l例，35只眼，均有起病急，初期羞明、流泪、疼痛、异物感等，继则黑睛出现翳障，呈点状、星状的表现。结果治愈率为87％（山东中医杂志，1993；12（2）：18）。中田克雄治疗54岁女性，两眼睑红肿，瘙痒难忍15年。好饮茶，尿量少而次数多，以往站立时血压偏低，剧痒时睁眼都困难。诊为水毒证，与苓桂术甘汤，并嘱节制饮水。服药不到二十天彻底治愈（广西中医药，1981；4：封三）。目居高位，水气上冲每多犯之，临床切勿一概清热解毒。 苓桂术甘汤是一张对“证”的方剂，而不是对“病”的方子。本方所治疗的病种也都是其他方剂的主治范围，因此，临床应用时要严格把握方证的规定。这样才能在面对纷繁的病种和众多的方剂时，准确地选用奉方。本方证多在慢性病的基础上，因感受外邪、精神刺激、心身疲劳等诱因而引起，有发作无定时，时好时坏的临床特点，发作时各种症状甚剧，来势猛，但去后则相安无事。所以临证的，判断平时是否具有水饮内停的指征如：眩晕、动悸、小便不利，胃内振水声、咳嗽、痰多清稀、浮肿倾向、胸胁支满、苔滑等，对正确使用本方有关键的指导意义。 苓桂术甘汤在临证时常需加味或合方，加味药多为半夏、猪苓、泽泻、干姜、附子，百合，车前子等．不宜过多，随证选取一两味即可。多与半夏厚朴汤、补中益气汤、四物汤、防己黄芪汤合方使用。日本医家将本方与四物汤合用名为连珠饮，治本方证兼有血虚者。根据应用的侧重不同，方中桂枝可改用肉桂，白术可改用苍术，有时也可二药合用以增强疗效。 [原文点睛） 1．伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起别头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67） 2．心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（《金匮要略》第十二篇第十六条） 3．夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤i之。肾气九亦主之。（《金匮要略》第十二篇第十七条） 茯苓四两、桂枝三两（去皮）、白术、甘草（炙）各；两。上四味，以水六升，煮去三升，去滓，分温三服。 [注论精选] 王晋三：此太阳、太阴之方也，膀胱气钝则水蓄，脾不行津液则饮聚。白术甘草和脾以运津液，茯苓桂枝利膀胱以布气化。崇上之法，非但治水寒上逆，并治饮邪留结，头身振摇（《古方选注·太阳中篇》）。 尤在泾：痰饮，阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩。苓桂术甘温中去湿，治痰饮之良剂，是即所谓温药也。盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳（《金匮要略心典》）。 徐忠可：若心下有痰饮，心下非即胃也，乃胃之上，心之下，上焦所主．唯其气挟寒湿，阴邪冲胸及胁而为支满，支者，撑定不去，如痞状也。阴邪抑遏上升之阳，而目见玄色，故眩。苓桂术甘汤，正所谓温药也，桂、甘之温化气，术之温健脾，苓之平而走F，以消饮气，茯苓独多，任以为君电（《金匮要略论注》）。 赵以德：《本草》：茯苓能治痰水，伐肾邪。痰，水类也；治水必自小便出之。然其水淡渗，手太阴引入膀胱，故用为君?桂枝、乃于少阴经药。能调阳气，开经络，况痰水得温则行，用之为臣；白术除风眩，燥痰水，除胀满，以佐茯苓，然中满勿食甘，用甘草何也?盖桂枝之，得甘则佐其发散，和其热而使不僭也；复益土以制土，甘草有茯苓则不支满而反渗泄。《本草》曰：甘草能下气，除烦满也（《金匮玉函经二注》）。 刘渡舟：以苓、桂为君，白术、炙甘草为臣，茯苓在方中的作用有四个方面：即甘淡利水消饮，宁心安神定惊，行治节之会，利肺气以通水道，健脾助白术以利水湿；桂枝在方中有三个作用：即通心阳而消饮，下气降冲，补心阳以制水饮，若无桂则茯苓不能通心阳而降冲逆，无苓则桂枝不能化饮利水。因此，苓桂配伍，相辅相成，实为通阳降冲，化饮利水之主药。方中更以白术健脾制水，炙甘草助桂以通阳。本方实为苓桂剂的代表。 014、茯苓桂枝甘草大枣汤 [组成用法] 茯苓20～30g、桂枝10～15g、炙甘草3～6g、大枣15枚。水煎温服，每日三次。 [方证] 1．脐下悸动，或胸中窒闷不畅、心悸，或腹中痛。 2．眩晕、呕吐，或小便不利、胃内有振水声。 3．少腹部拘急，舌淡胖，苔白滑。 [现代应用] 1以动悸、气上冲等精神神经症状为主要表现的疾病，如癔病、神经衰弱、心血管神经官能症、腹主动脉瘤、奔豚病等。 2．包含“腹中有物上冲胸”的症状，表现为呕吐、腹痛的疾病，如慢性胃炎、胃肠神经官能症、消化不良、胃肠道功能紊乱、胃液分泌过多等。 3．其他方面：失眠、耳源性眩晕、妇女更年期综合征、心源性水肿等。 [经验参考] 本方所主为“欲作奔豚”。奔豚病是以阵发性地自觉有一股气从少腹上冲至胸或咽喉，气息急迫，痛苦万分，犹如欲死之状为特征的—种疾病。朴实质性脏养病变，属一种发作忭疾病，可因惊恐等情忐刺激，或因误治而成。如刘渡舟治疗：患者，患奔豚证，发作时气从少腹往卜冲逆，至心胸则悸烦不安，胸满憋气，呼吸不利，并见头身汗出。每天发作两三次，小便短少不利，有排尿不尽之感。舌质淡，苔水滑，脉沉弦无力。方用茯苓30g、桂枝12g、大枣15枚、炙甘草10g。服用两剂，则小便畅，奔豚气不再发作（《经方临证指南》，天津科学技术出版社，1993）。除了这些表现外，奔豚病发作时还可表现为胃部、腹部的痉挛性剧痛，这种情况下用本方效果依然明显。如陈宝田治疗一女性患者，因体弱感寒，开始呈阵发性腹痛，痛时无固定压痛点，继而从少腹如拳大的痛气上冲于胃脘，其痛难忍。患者咬牙闭目，紧皱眉头，紧握两拳，呼吸俱停，手足发凉约持续3～5分钟，经常发作。西医诊断为“胃肠痉挛，癔病”。投苓桂枣甘汤合桂枝加桂汤，2剂痛止，再投3剂以善其后。追踪1年多未复发（《经方的临床应用》，广东科技出版社，1985）。日本医家荒木性次也治疗一男子，身体瘦高，久患胃病。大约每年发作一次剧烈胃痉挛。偶然胃痉挛发作，胃急痛，闷乱而上逆呕吐，用药2—3次无效，苦于难忍如死之境，服苓桂枣甘汤而愈（《古方药囊》）。此外，苓桂枣甘汤加味尚能治疗眩晕。金慎之常用本方配伍夏枯草、钩藤等清热乎肝药治疗痰饮眩晕（耳源性眩晕），多能收到近期疗效（浙江中医杂志，1981；5：216）。 仲景原文说本方证是出现在“发汗：后”，现代医学研究认为，本方证可能是由于汗后内环境失衡，左心收缩无力，导致后向性衰竭，发生肝瘀血、肺水肿的结果。从药理作用来看，本方所具有的扶阳镇水的功效就是指在扩张血管、改善循环的基础上，加强利尿效果，减轻心脏前负荷，从而消除肺脏瘀血、水肿的作用。在临床中，的确通过小便的畅利，奔豚气消失。本方不仅能治脐下悸，欲作奔豚，即使是奔豚已作见心下悸者，亦能治之。其他如诸饮证，若腹挛急、气上冲而脐下动悸者，用之亦多验。 本方与茯苓桂枝白术甘草汤均为苓桂类方，药味仅一味之差，但所主迥然不同。本方重用茯苓并配伍大枣旨在镇静安神，后者则用白术健脾制水。本方与桂枝加桂汤皆能治奔豚证，区别在于若气上冲而小便利者刚桂枝加桂汤，气上帅而小便不利者，用苓桂枣甘汤。难以区分时两方可合方应用。茯苓桂枝大枣甘草汤的加味药多为杏仁、泽泻，猪苓，以增强降气、利水之功。本方的煎服法中以甘澜水先煎茯苓。甘澜水之说有二，一指水在用杓扬过后其表面形成的水珠部分。贾盂辉认为甘澜水的制作过程是水的复氧过程，即以物理方法使水中的溶解氧含量达饱和状态。因为地下水溶解氧低，不利于中药煎煮的氧化分解，故用甘澜水补其不足（河南中医，1992；5：12）。二指新鲜的淘米水经过激烈搅动而形成。这种淘米水有多种水溶性维生素，不仅是机体必需的营养物质，而且还可以改善神经系统的功能。有兴趣的读者可以照此一试。 [原文点睛] 1．发汗后，其人脐下悸，欲作奔脬，茯苓桂枝甘草大枣汤i之。（65） 2．发汗后，脐下悸者，投仲奔豚，茯苓桂枝甘苹大枣汤主之。（《金匮要咯》第八篇第四条） 茯苓半斤、桂枝四两（去皮）、甘草；两（炙）、大枣十五枚（掰）。 上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 [注论精选] 成无己：茯苓以伐肾邪。桂枝能泄奔豚。甘草、大枣之甘，滋助脾土，以平肾气。煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也（《注解伤寒沦》）。 方有执：脐下悸者，肾乘心，汗后液虚，欲上凌心而克之，故动惕于脐下也。欲作，待作而未作之谓（《伤寒沦条辨》）。 柯韵伯：心下悸欲按者，心气虚；脐下悸者．肾水乘火而上克。豚为水畜，奔则昂首疾驰，酷肖水势上干之象。然水势尚在下焦，欲作奔豚，尚未发也，当先其时而治之。茯苓以伐肾邪，桂枝以保心气，甘草、大枣培土以制水、甘澜水状似奔豚，而性则柔弱，故名劳水，用以先煮茯苓，取其下伐肾邪，一惟趋下也。奉方取味皆下，以畏其泛耳（《伤寒来苏集》）。 徐忠可：仲景论证，每合数条以尽其变，故如奔豚一证，由于惊发，则合四部，见其因同而证异，庶知奔豚之所自来。又即言其气从少腹冲至咽喉，以见此病之极。则又即言其兼腹痛，而往来寒热，以见此证从表未清来，而有在半表里者，则于内为多。又即言其兼核起，而无他病者，以见此证有只在太阳而未杂他经者，则于表为多。又即言汗后脐下悸，欲作奔豚而未成者，以见此证有表去之后，余邪侵肾者，则水气为多。故曰冲咽喉，曰冲胸，曰冲心．曰脐下悸，而浅深燎然。用和解，用伐肾，用桂不用桂，而酌治微妙，奔豚一证，病因证治，无复剩义。苟不会仲景立方之意。则峻药畏用。平剂寡效，岂真占方不宜于今耶（《金匮要略论注》）。 015、茯苓桂桂五味甘草汤 [组成用法] 茯苓12～30g、桂枝12～30g、甘草6～10g、五味子10～15g。以水1600ml，煎取600ml，每次服200ml。 [方证] 1．咳嗽、气喘，气从少腹上冲胸咽，头眩心悸。 2．自汗出，面色潮红，或手足厥冷。 3．舌质淡，苔白滑。 [现代应用] 1．以呼吸不利为主诉的疾病，如支气管哮喘、慢性支气管炎，肺不张、肺气肿，肺心病，过敏性哮喘等。 2．其他方面如心脏病、原因不明的低血压，神经衰弱等。 [经验参考] 苓桂味甘汤是作为救误剂出现的，治疗小青龙汤服后变证。其方证可以看作是桂枝比苹汤证又见咳逆卜气有痰饮者。应用时需注意四个要点： —是气上冲，即病人门觉有气向上冲逆心胸。咽喉、胸、腹部有气窒梗塞感，胀痈感，甚至气喘、咳逆。如刘景琪治一女，因情志因素致阵发性脐上悸已8个月，海口发作3～5次，发作时自觉有气从少腹上冲，胸闷喉痒，唇麻齿抖，语言不利，面色潮红，并有冷气下行，足冷脚软，步履困难，近一个月症状加剧，头痛畏光，视力减退。发作完毕，一切正常，苔薄白，脉滑数有力。服苓桂味片汤21剂，诸症消失，随访二年未复发（上海中医药杂志，1984；6：31）。 二为水饮停滞，包括眩晕动悸、咳痰清稀、小便不利、苔滑等。条文中有口燥一症，为痰湿中阻，津不上承之水饮病表现。曹颖甫所著的《金匮发微》中记载‘病例：宋姓夫人，平时常患口燥，所服方剂大率不外生地、石斛、麦冬、玉竹、知母、花粉、西洋参之类。见其咳吐涎沫，脉弦而休肥，决为痰饮，投以此方（即苓桂味甘汤），服后终闩不曾饮水，略无所苦，乃知仲师渴反止为支饮之说，信而有征也。 三是冒，即头如有物裹，头昏眼花，或意识朦胧，呈现神态木然，失去自控的状态。低血压患者常常表现为头晕眼花，站立欲倒，可以理解为“时复冒”。本方对低血压也有明显的治疗效果，如张云用苓桂味甘汤治疗低血压42例，所有病例病史均在1年以上，并无明显原因可查，且经西药治疗效果欠佳。患者均见头痛、眩晕、心悸、气短、身疲乏力等证候，唯于冲气亡逆时更为严重，甚则发为晕厥。基本方为：桂枝30g、茯苓25g、五味子30g、炙甘草15g。并根据兼证随证加味。同时辅以针灸疗法，痊愈34例，显效6例，好转2例，总有效率100％（张云等，河北中医，1990；2：9）。 四是原文中描述的“面翕热如醉状”，乃气上冲所致，表现为面色红赤，并有潮热感，这与虚阳上越的“戴阳”证有所不同。荒木性次治疗一男子，右肩强硬紧张，头重如裹，眼充血，眼眵多，投葛根汤无效，改用苓桂味甘汤，两三日痊愈（《古方药囊》）。此案“眼充血”即是“如醉状”的—种表现形式。又如诹访重雄用此方治疗一名妇女，因被球棒击中右乳突而致外伤性浆液性内耳炎。行鼓膜穿刺排液后，立即疼痛难忍，另行如下兼症，头如物裹，足冷，面颊发热感，胃内有振水声，投苓桂味甘汤一小时后，颊郎发热感减轻了，次日再穿刺时，不再有液体（汉方临床，11卷7号）。此处的“颊部发热感”也是对“面翕热”的灵活理解。这些治验对拓宽临床思路有很大的启发作用。另外，苓桂味甘汤的加味药多为半夏、射干、紫菀、百部等。不宜过多．随证选取一两味即可。 [原文点睛] 青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从，卜肢上冲胸咽，手足痹．其面方热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。（《金匮要略》第十二篇第三十六条） 茯苓四两、桂枝四两（去皮）、甘草（炙）三两、五味予半升。上四味，以水八升，煮去三升，去滓，分温三服。 [注论精选] 尤在泾：服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除；若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品，虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气电。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行，而15口气不活也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑冲气使之下行；然逆气非敛不降，故以五味之酸收敛其气；土厚则阴火自伏。故以甘草之甘补其中也（《金匮要略心典》）。 赵以德，此篇首支饮之病也。以饮水，水性寒，下应于肾，肾气上逆于肺，肺为之不利，肺主行营卫，肺不利则营卫受病，犹外感风寒．心中有水饮也，故亦用小青龙汤治。服后未已，为水停未散，故多唾；津液未行，故口燥；水在膈上，则阳气衰，寸口脉沉；麻黄发阳，则阴血虚，故尺脉微；尺脉微则肾气不固守于下，冲、任：二脉相挟，从小腹冲逆而起矣。夫冲、任二脉与肾之大络同起于肾下，出胞中，主血海；冲脉卜行者至胸，下行者并足少阴人阴股，下抵足跗上，是动则厥逆；任脉至咽喉，上颐循面，故气冲胸咽；荣卫之行涩，经络时疏不通，手足不仁而痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难；水在膈间，饮火冲逆，削气不得输上，故时复冒也。《内经》曰：诸逆冲上皆属于火。又曰：冲脉为病气逆里急。故用桂苓五味甘草汤先治冲气与肾燥（《金匮玉函经二注》）。 徐忠可：前咳逆倚息，明知足饮邪侵肺，但使具人下实不虚，则饮去病除。设虚多，正气不足以御邪，得药，上饮未能去，而下先不堪发散，动其冲气，以致肺燥如痿而多唾，唾者，其痰薄如唾也。又口燥，燥者，觉口千，非渴也。寸脉沉，水未去也。尺脉微，下元骤虚也。虚则寒气下并，手足厥逆，于是肾邪乘心，而气从小腹上冲胸咽，自腹及胸，白胸及咽，高之至也。手足痹者，不止于厥，而直不用也。画翕热如醉状，所谓面若妆朱，真阳上浮也。然未至于脱，则阳复下流阴股，谓浮于面之阳，旋复在两股之阴，作热气也。阳复归于下，似较浮出时稍可，然不归于肾，而或上熏于面，或下微于股，是狂阳无主，故小便得其燥气而难。又复随经犯上而为冒，为眩，总是肾邪动，而龙雷之火无归，如电光之闪烁无主。故以桂、苓伐肾邪，加五味敛其肺气，恐咳甚而火愈不能辑，则冲气愈不能下也。甘草调其中土以制水也。肾邪去而气自不冲，故归治其冲气，见初时以去饮止咳为主，即冲气发，其病大，即不得旁图以分其药力也（《金匮要略沦注》）。 016、五苓散 [组成用法] 猪苓10～20g、泽泻15～30g、白术10～20g、茯苓15～30g，桂枝6～12g。水煎服，分三次。 [方证] 1．小便不利，口渴多饮，发热，有浮肿倾向。 2．水入即吐、泄泻、头晕、头痛。 3．舌淡润，苔薄白或滑，脉浮或弦。 [现代应用] 1．以头晕、头痛为主要表现的病症：偏头痛、三叉神经痛、顽固性头痛、颅内压增高性头痛、梅尼埃病等。如王俭用本方加味治疗梅尼埃病60例，结果症状全部消失，服药2～45剂。处方：茯苓20g、白术15g、桂枝20g、泽泻20g、猪苓12g，伴恶心呕吐者加生姜10g、半夏12g，伴心悸烦躁者加郁金、钩藤各15g，日一剂，分三次服（中西医结合杂志，1988；6（5）：23）。严仲庆治疗24岁女患者，发作性头痛伴右半身抽搐，短暂意识障碍三年。四天前上夜班突感剧烈头痛，两侧太阳穴及前额尤甚。入院诊断为血管神经性头痛，癫痫待排。刻下头痛欲裂，口干渴饮，舌红，苔微黄而少，脉细数。细询之虽口干渴饮，但小便却不多。遂与五苓散原方，当夜头痛即未发作。七剂后痛止出院。续服一个月。观察3年未见复发（新中医，1989；5：47）。这种头痛多伴有面色黄，舌胖大而有齿痕，配合天麻、半夏更好。 2．以水肿、小便不利为主要表现的病症：急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、早期肾功能不全、输尿管结石、特发性水肿、心源性水肿、阴囊水肿、肝硬化、手术后膀胱麻痹、前列腺增生、癃闭等。陈宝田认为慢性肾盂肾炎患者，长期应用抗生素，尿中仍有红细胞、腰痛、口渴、小便不利者，应投五苓散。急性肾盂肾炎和急性膀胱炎患者，具有明显的口渴、少尿或发热时，为五苓散的投药指征，尤以膀胱刺激症状改善最快<陈宝田，《经方的临床应用》）。 3．以泄泻、吐水为主要表现的病症：急慢性胃炎、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良、婴幼儿腹泻、晕车晕船等。如林志谋用五苓散治疗婴幼儿腹泻90例，年龄10个月～5岁，时间2天内43例，3～5天48例，6天以上9例，方用桂枝5克、泽泻6克、白术9克、茯苓10克、猪苓8克，发热者加葛根10克、呕吐者加藿香6克、生姜3克水煎多次频服，结果90例中除8例因脱水补液外，其余均服药治愈，平均止泻时间2．5天（湖北中医杂志，1992；4：48）。本方能纠正体内水分的异常分布和排泄，可使许多顽固的泄泻迅速得到改善，尤其是伴有脱水者。范淮成等用本方治疗腹泻引起脱水症347例，从发病到就诊时间为半天～12天。按原方比例，成人每次6克，1岁以下1．2克，1～3岁1．5克，3～7岁2克，7～14岁3克，结果治愈串95．7％，与对照组相比，五苓散治愈率最高，止泻及脱水纠正时间最短（云南中医杂志，1987；8.1）。编者对于初来南京的欧美人因水土不服发生的腹泻，常用五苓散加六一散或半夏厚朴汤。另外，胃肠型感冒也多有使。用本方的机会。 4．以体腔内积液为主要表现的病症：心包积液、脑积水、关节腔积液、胸腔积液、胃潴留、睾丸鞘膜积液（水疝）、肾积水、结核性渗出性胸膜炎、羊水过多等。如杨君用本方加味治疗一9个月男婴，患脑积水（解颅）。服完6剂后囟门明显凹陷，面色渐转红润，共服27剂而愈（新医药学杂志，1978；8：45）。李芳国用本方加车前子、荔枝核、小茴香治疗一3岁半小儿的右侧鞘膜积液，肿胀似鸭蛋大，服药5剂后缩小至乒乓球大小。原方加黄芪10g，再进5剂而愈，随访2年未再复发（湖南中医学院学报，1983；2：33）。梅尼埃综合征为内耳迷路水肿，也属于体腔的积液，照样可以使用本方。 5．以烦渴多饮为主要表现的病症：尿崩症、小儿多饮症、糖尿病等。如李克绍治一7岁男孩，多饮多尿，诊断为尿崩症，治疗无效。请李老诊治，见其神色、脉象无异常，惟舌色淡，有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊，因思此症可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴，其多尿只是多饮所致，能使不渴，少饮，尿量自会减少，与五苓散方：白术12g、茯苓9g、泽泻6g、桂枝6g、猪苓6g，上方共服两剂，症状见轻，又与原方两剂，痊愈（《伤寒解惑论》，山东科学技术出版社，1978）。 6．近年来，五苓散用于五官科病症的报道越来越多，如：中心性浆液性脉络膜视网膜病变、急性青光眼、卡他性结膜炎、假性近视、夜盲症、急性汩囊炎、旋耳疮（外耳湿疹）、中耳炎，突发性耳聋、过敏性鼻炎、复发性口疮、弥漫性声带息肉等。钱光明用本方治疗假性近视，5剂即自觉视力好转，上课可不戴眼镜。再予10剂，1个月后复查视力双眼由原来的0．1进步到左眼为0．5，右眼为0．6（国医论坛，1988；2：27）。 7．原文有“肉上栗起”的记载，可知本方证也可见于皮肤改变。扁平疣、黄色瘤、荨麻疹、斑秃（脂溢性皮炎的脱发）、多形性红斑、脓疱疮、水痘、带状疱疹、顽固性湿疹、手足的水疱性湿疹等皮肤病也有使用本方的机会。 8．其他方面：肾性高血压，妊娠高血压综合征、肺源性心脏病、心脏瓣膜病、经前期紧张症、卵巢囊肿、癫痫、百日咳、遗尿、肥胖症、汗症、阳痿、失眠，感冒、流感、宿醉、皮下囊肿等。陈宝田经验：酒为湿热之品，其气上腾，宿醉患者，因其体内素多水饮，又饮酒而引动宿饮上冲，于饮酒后第二天出现恶心、口渴、头痛，头晕、食欲不振，服五苓散后能迅速消除症状。若于饮酒前服之，也可预防发生宿醉（《经方的临床应用》）。据报道，五苓散对减少抗生素副作用也有一定效果，沙文治疗11例患感染性发热的病人，由于给予一种或几种抗生素而出现似五苓散证的呕吐、口渴、尿量减少、心窝部痛等副作用．纷予本方（用散剂冲服4例，浸膏剂7例）后，这些症状皆减轻或消失（沙文，中医药研究参考，1973；（2）：25～60）。 [经验参考] 五苓散在《伤寒论》中是作为水液调节剂来使用的，既主“蓄水证”，又主脱水症，是一张双向调节的好方子。“蓄水证”不难理解，脱水症该如何认识．《伤寒论》386条本方主治“霍乱”，霍乱即暗含脱水状态。“蓄水证”并不局限于下焦膀胱，此水可以蓄在机体任何一处，膀胱也只不过是个代名词罢了。“口渴而小便不利”是本方证的全身表现，同时还可出现相应的局部蓄水证的表现。 五苓散原用于治疗水人即吐的“水逆证”。如明代《名医类案》载江应宿治一仆人，患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，人咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，投本方而愈。后世用于多种呕吐，如伍炳彩用五苓散加味治疗诸呕吐，如妊娠呕吐、女性结扎呕吐、新生儿呕吐、溺水后呕吐、急性胃肠炎呕吐，皆获佳效（江西中医药，1985；5：21）。钱光明介绍用五苓散治愈呕吐宿疾：一女，34岁，自14岁开始常于吃饭喝水后片刻即吐，时缓时急．20余年多方求治未效。诊断为“慢性胃炎”。余曾多方调治均罔效，思之再三，再察其面色微黄，骨瘦如柴，舌质淡红，苔厚滑润，脉和缓，忽悟出此莫非是“水逆症”?投五苓散加味：泽泻20g，茯苓、猪苓、焦白术、半夏、生姜各10g，桂杖6g，2剂。患者疑具药味平淡，仅取一剂试之，岂料呕吐竟一剂而愈。8个月后随访病未发（国医沦坛，1988；2：27）。矢数道明也曾治疗一例类似病患：5岁男孩，患痢疾，高热下降后，出现烦躁，拒绝盖被，口渴，水人即吐，饮—口吐出两三口，小便不利，脉浮数大而尤力。以五苓散2g用米汤溶化服用，服—剂呕吐停止，小便利，食欲好转，渐渐恢复（汉方临床，4卷12号）。幽门狭窄出现吐水口渴，脱水面容也有使用本方的报道。 五苓散证主治的口渴，是一种患者自觉的口渴感，但不能多饮水，多饮水则腹胀难耐，也有喜饮热水者。俞长荣治一病人，高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。与大剂人参白虎汤三剂，口渴反增剧。后询知患者喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。细察舌红无苔而滑。遂以本方改散剂为汤剂，以肉桂易桂枝，仅两剂热退口和，小便清利（《伤寒论汇要分析》，1964，57～58）。 所谓小便不利，包括小便的次数、排尿量的改变，也包括浮肿。编者经验，用于泌尿道感染，本方配猪苓汤更好。五苓散证中的大便多溏而不成形，甚至腹泻，其治疗机理是“利小便以实大便”。 其他方面五苓散还可用于醉酒后的不适。日本汉方医还用本方治疗带状疱疹，如土本重治疗本病两例，均为70岁女性。一例在鼻下人中处出现带状疱疹，疼痛剧烈；另一例面部、头部、颈部、胸腹部、背部、右上肢（手掌手背部的水疱特别大）、左下肢出现带状疱疹，剧痛。右上肢肿胀明显，体温38．9°C。疱疹有扩大的趋势。此二例曾经皮肤科治疗皆无效，特别是第二例，皮肤科医生一直未能控制疾病的发展。作者根据大塚敬节著作集使用了五苓散制剂，1日10克，早晚分2次服，连服7天。第一例药后3日疱疹结痂，疼痛消失，数日后痊愈。第二例服药当天体温开始下降，药后3日水疱全部干燥，很快缩小，疼痛减轻，手掌部疱疹呈褐色结痂，压之稍有疼痛，而自发性疼痛及肿胀消失（国外医学.中医中药分册，1982；5：42）。 五苓散的使用还要注意下面几个方面。 首先，五苓散有调节体内水液代谢的作用，但并非单纯的利水剂。中国中医研究院研究发现本方对五苓散证患者有利尿作用，而对健康者无效。矢数道明对五苓散的作用给予如下解释：“它能调节细胞及血液之水分，缓解因渗透压降低所致之抗利尿作用。尤其对于本方证血液中之水分，血管外之水分，即休腔及组织内水分平衡被破坏时，组织及体腔内有多余之水分，血液浓稠不能滋润时，本方有调节作用。 五苓散能将胃内及其他体腔腔管外之水分送人血中；滋润血液而止口渴；血液滋润则白能利尿，也能除烦安眠”（《临床应用汉方处方解说》，1983）。 其次，本方的使用范围十分广泛，为通治之方。如《医方集解》中说：“通治诸湿腹满，水饮水肿，呕逆泄泻，水寒射肺，或喘或咳，中暑烦热，身热头痛。膀胱积热，便秘而渴，霍乱吐泻，痰饮湿疟，身痛身重”．这些都是因为水停的部位不同所形成的。本方证的脉象多为浮脉，当上述疾病出现浮脉时，不可错认为是表证而忽略本方。 再次，注意配伍比例。仲景之方，并不是几味药物的简单堆砌，也不是单纯的药效相加。有人对五苓散证治规律及组方原则进行了研究和统计，计算出最佳用量：桂枝7．12g、白术11．86g、茯苓19．06g、猪苓11．83g、泽泻15．15g，该量与汉代一两等于现代15．625g的换算比例计算出的原方剂量相近。比例为1：1．76：2．67：1．66：2．17（桂：术：茯：猪：泽），与原方基本一致。可见仲景方不仅具有非凡的实用性和合理性，而且有严谨的科学性和周密性。 还有，本方的服法可以作散剂服，将五味药研为细末，温开水冲服，每次3g，亦可以作汤剂服用。当治疗水肿、水逆证时，散剂药效优于煎剂。 最后，还应与相关方证作鉴别。五苓散证、肾气丸证、猪苓汤证，均有小便不利或小便少、口渴。但肾气丸证有腰腹的拘急疼痛，畏寒感；猪苓汤证的小便不利常伴有排尿频数涩痛，小便短赤，烦躁而无水逆证，可与五苓散证鉴别，本方有与小柴胡汤合用的机会，谓之柴苓汤；《丹溪心法》的胃苓散即是本方与平胃散的合方。 [原文点睛] 1．太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71） 2．发汗已，脉浮数，须渴者，五苓散主之。（72） 3．伤寒汗曲而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73） 4. 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74） 5．病在阳，应以汗解之，反以冷水漠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。（141） 6．本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156） 7．太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（244） 8．霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386） 9．假令瘦人脐下有悸，吐挺沫而癫眩，此水也。五苓散主之。（《金匮要略》第十；篇第三十一条） 10．脉浮，小便不利，微，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。（《金匮要略》第十三篇第四条） 11．渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。渴欲饮水不止者，丈蛤散主之。（《金匮要略》第十三篇第五条） 猪苓十八铢（去皮）、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两（去皮）。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。 [注论精选] 尤在泾；伤寒之邪，有离太阳之经而人阳明之腑者，有离太阳之标，而入膀胱之本者。发汗后，汗出胃干，烦躁饮水者，病去表入里也，为阳明腑热证也。脉浮，小便不利，微热消渴者，病去标而入本，为膀胱腑热证也。在阳明者，热能消水，与水即所以和胃；在膀胱者，水与热结，利水即所以去热。多饮暖水汗出者，以其脉浮而身有微热，故以此兼散其表，昔人调五苓散为表里双解之剂，非以此耶（《伤寒贯珠集》）。 柯韵伯：……水者肾所司也，泽泻味咸入肾，而培水之本；猪苓色黑人肾，以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白人肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水精四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也。白饮和服，又啜稀粥之微义……（《伤寒来苏集》）。 汪苓友：原方只用桂，而成注又云桂枝，且云其味辛，能散湿润燥，作两可之论，其义何居。《内台方议》云：桂与桂枝，可以两用，若兼表邪者，用桂枝，若专利水饮者，却用桂也，若然，则上方中当用桂枝无疑（《伤寒论辨证广注》）。 017、防己黄芪汤 [组成用法] 黄芪20～60g、防己12～30g、白术10～20g、甘草3～6g、生姜三片、大枣6枚。水煎服，每日二次。 [方证] 1．浮肿，以下肢为甚，恶风多汗，尿量减少。 2．关节痛，特别是膝关节肿痛、肌肉痛。 [现代应用] 1．特发性水肿、功能性水肿、急慢性肾小球肾炎、慢性风心病、肺心病等以浮肿为主要表现时可用本方，肝硬化腹水也可参照使用。 2．变形性膝关节炎、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、腰椎间盘突出症等以关节疼痛、沉重、活动不利、动作不灵活为主证时可见到本方证。 3．一些代谢性疾病也有应用本方的机会。如痛风、糖尿病、高血脂症，单纯性肥胖症等。 4．其他还用于高血压病，脑血管疾病，荨麻疹、狐臭、带下病、自主神经功能紊乱、妇女更年期综合征等疾病。 [经验参考] 仲景川本方主治“风水”、“风湿”。肾脏疾病有时可表现为“风水”，可使用本方。如岳美中治一40岁男患者，患慢性肾炎，多年不愈，下肢沉重，胫部浮肿，累及足跟痛，几汗出恶风．脉浮，舌质淡白，边有齿痕。尿蛋白（十十+），红白细胞（+）。岳老投防已黄芪汤：防已18g，生黄芪24g，白术9g，炙甘草9g，生姜9g，大枣4枚（掰）。嘱其长期服刚。患者连续服此方10个月，检查尿蛋白（+），又持续两个月，尿蛋白消失，一切症状痊愈（《岳美中医案集》，人民卫生出版社，1978）。王新昌治疗—名狼疮性肾炎并慢性尿毒症患者，女，16岁，全身浮肿，腰痛剧烈，呕吐时作，二便不通，颜面咣白，表情淡漠。血尿素氮58 mg／L，血肌酐1．65 mg／dl，二氧化碳结合力25．6Vol％，尿蛋白（+++）。予防己黄苠汤合大黄附子细辛汤去细辛：防己30g，黄芪30g，白术30g，甘草6g，附片9g（先煎），大黄10g（后下）。3剂。药后呕恶已平，大便已通，小便3～5次／日，每次300 m1。守方再进3剂，呕吐已止，精神好转。仍守前方，大黄改为粉剂吞服（每次1．5克，每日2次）7剂。服后浮肿消退，饮食增加。继进上方7剂后，尿毒症近期缓解，病情稳定（国医论坛，1989；5：17）。关节疾病多有“风湿”见证，在服用“阿司匹林”等解热镇痛药后虽然疼痛减轻，但出现汗出不止，身重恶风时即可使用本方。肥胖及高脂血症可用防己黄芪汤改善症状。李春生用本方加味治疗2例肥胖病合并高脂血症，经3个月左右，均大为好转。处方：黄芪30g，防己12g，白术10g，甘草4g，生姜6g，大枣3枚，草决明20g，黄芩10g（中医药学报，1983；5：36）。阮士军也曾用本方加味治疗一名肥胖患者，防己、黄芪俱用60g，另加去湿利水之药，治疗两个月，体重恢复至以前水平（北京中医杂志，1985；4：35）。本方主治条文中有“汗出”，狐臭即是腋下大汗腺分泌亢进所致，因此也可用本方治疗。如阮士军用本方原方（防己、黄芪各30g、白术15g、甘草6g、生姜9g、大枣20g）治疗12例狐臭，全部治愈，疗程最短2个月，最长6，5个月（贵阳中医学院学报）。日本的矢数道明也用此方治愈一名15年病程的狐臭患者，形体肥胖，肌肉松软，腋下汗出甚多，全身倦怠，服药后那二天即大量排尿，出汗小减少，症状随之逐渐消失（日本东洋医学会，11卷4号）。 使用本方要注意以下几个问题。 其一，“黄芪体质”的识别是关键。“黄芪体质”是指适用于黄芪类力的一种体质类型，以巾老年人多见。特征如下：面色黄门或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。外形呈浮肿貌，日无光彩。肌肉松软，腹部较膨满，但腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感及痛胀感。腹肌萎缩而脂肪堆积，肚脐相对显得深凹，编者谓之“黄芪肚”。整个人就像一个盛水的皮囊。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便不成形，或先干后溏。易于浮肿，特别是足肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”。营养过剩、缺乏体力运动往往足该体质形成的原因。 其二，与类似方作鉴别。本方与越婢汤都治疗“风水”，所主皆有浮肿、关节痛、多汗、尿量减少。区别在于：越婢汤适合麻黄体质者，体力比较充实，皮肤比较粗厚，看上去偏暗，平素少汗；防己黄芪汤适合黄芪体质者，体力比较低下，皮肤较细嫩，平素易出汗。越婢汤证病程较短，并有口渴、身热等热象，其浮肿往往是全身性的；防己黄芪汤证病程较长，常反复发作，多伴有畏风、疲劳感，浮肿多见于下肢。防己茯苓汤也主水气，与本方相比，少白术而重用茯苓，无生姜、大枣而有桂枝。所主为“四肢肿”、“四肢聂聂动”。本方所主水气侧重于下身，以身重汗出为主证。防己茯苓汤可看作防己黄芪汤和苓桂剂的合方，其镇静作用要强于本方。 其三，关于本方的剂量，日本医家丹波元简认为是后人改动，而《干金方》所载却是原方。当为：防己四两、甘草一两、白术三两、黄芪五两、生姜：三两、大枣十二枚。因此，本方单独应用时可用大剂量，加味或合方时，可用小所致，因此也可用本方治疗。如阮士军用本方原方（防己、黄芪各30g、白术15g、甘草6g、生姜9g、大枣20g）治疗12例狐臭，全部治愈，疗程最短2个月，最长6，5个月（贵阳中医学院学报）。日本的矢数道明也用此方治愈一名15年病程的狐臭患者，形体肥胖，肌肉松软，腋下汗出甚多，全身倦怠，服药后第二天即大量排尿，出汗小减少，症状随之逐渐消失（日本东洋医学会，11卷4号）。 使用本方要注意以下几个问题。 其一，“黄芪体质”的识别是关键。“黄芪体质”是指适用于黄芪类力的一种体质类型，以巾老年人多见。特征如下：面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。外形呈浮肿貌，目无光彩。肌肉松软，腹部较膨满，但腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感及痛胀感。腹肌萎缩而脂肪堆积，肚脐相对显得深凹，编者谓之“黄芪肚”。整个人就像一个盛水的皮囊。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便不成形，或先干后溏。易于浮肿，特别是足肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”。营养过剩、缺乏体力运动往往足该体质形成的原因。 其二，与类似方作鉴别。本方与越婢汤都治疗“风水”，所主皆有浮肿、关节痛、多汗、尿量减少。区别在于：越婢汤适合麻黄体质者，体力比较充实，皮肤比较粗厚，看上去偏暗，平素少汗；防己黄芪汤适合黄芪体质者，体力比较低下，皮肤较细嫩，平素易出汗。越婢汤证病程较短，并有口渴、身热等热象，其浮肿往往是全身性的；防己黄芪汤证病程较长，常反复发作，多伴有畏风、疲劳感，浮肿多见于下肢。防己茯苓汤也主水气，与本方相比，少白术而重用茯苓，无生姜、大枣而有桂枝。所主为“四肢肿”、“四肢聂聂动”。本方所主水气侧重于下身，以身重汗出为主证。防己茯苓汤可看作防己黄芪汤和苓桂剂的合方，其镇静作用要强于本方。 其三，关于本方的剂量，日本医家丹波元简认为是后人改动，而《干金方》所载却是原方。当为：防己四两、甘草一两、白术三两、黄芪五两、生姜：三两、大枣十二枚。因此，本方单独应用时可用大剂量，加味或合方时，可用小剂量。许多临床报道中，黄芪和防己的用量都较大，均在60克以上，可参考使用。而甘草的用量不宜过大，3至6克为适宜。另外木方的剂量也应参考患者的体重，大致上应与体重呈正比。 其四、本方常加味或介方，如气喘者，加麻黄、杏仁。腹痛者加芍药。汗多伴口渴、身热者，加石膏。增加利水消肿的功效，常加茯苓、泽泻。恶寒、关节冷痛者加附子、细辛等。如本方证伴有易感冒、鼻塞时合五屏风散。腰身疼痛，脉沉恶寒。无汗或汗出不畅时合麻黄附子细辛汤。口渴、尿量减少伴心悸、眩晕者合五苓散，同时呈现精神委靡，下肢肿甚者合真武汤等。临床可随证加减使用。 最后，还要注意其他方面问题。如方中防己的品种应采用防己科多年生藤本植物粉防己的根，此又称汉防己。服用本方后，往往小便量增大，可作为取效指标之一。 [原文点睛11．风湿，脉浮、身重，汗曲恶凤者，防己黄芪汤主之。（《金匮要略》第二篇第二十；条） 2．风水，脉浮身重，汗曲恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。（《金匮要略》第十四篇第；十；条） 3．《外台》防己黄芪汤：治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病．病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。（《金匮要略》第十四篇附方） 防己一两、甘草半两（炒）、白术七钱半、黄芪一两一分（去芦）。 上到麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分；去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰以下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。 [注论精选] 尤在泾：风湿在表，法当以汗而解，乃汗不待友而自出，表尚未解而巳虚，汗解之法不可守矣。故不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱之肌肤之里。服后如虫行皮中，及以腰下如冰，皆湿下行之征也。然非芪、术、甘草，焉能使：卫阳复振，而驱湿下行哉（《金匮要略心典》）。 陈修园：……川黄芪以走表塞空，枣、革、白术以补土胜湿，牛姜辛以上风，温以行水，重用防己之走而不守者，领诸药环转于周身，使上行下出，外通内达，迅扫而无余矣（《金匮方歌括》）。 赵以德：脉浮表也，汗出恶风，表之虚也，身重，水客分肉也。防己疔风肿、水肿，通腠理；黄芪温分肉，补卫虚；白术治皮风止汗；巳草和药益土；生姜、大枣辛甘发散。腹痛者，阴阳气塞，不得升降，故加芍药收阴（《金匮方论衍义》）。 吴谦等：脉浮者，风也，身重，湿也，寒湿则脉沉，风湿则脉浮。若浮而汗不出恶风者，为实邪，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤主之；浮而汗出恶风者，为虚邪，故以防己、白术以去湿，黄芪、甘草以固表，生姜、大枣以和营卫也（《医宗金鉴》）。 018、黄芪桂枝五物汤 [组成用法] 黄芪10～158、桂枝10～1g、白芍10—15 S、生姜20—30 S＼大枣12枚。水煎服，每日3次。 [方证] 1．肢体无力沉重，活动不灵，麻木不仁，酸痛，或肌肉萎缩。 2．浮肿，自汗，恶风；舌质暗淡。 [现代应用] 1．以肢体麻木不仁、感觉减退或感觉异常为主证的疾病。如多发性末梢神经炎、糖尿病性周围神经炎、硬皮病、皮肌炎、面神经麻痹、腓总神经麻痹、雷诺氏病、血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎（又称无脉症）、肢端血管舒缩功能障碍等。下肢慢性溃疡、褥疮、荨麻疹、血小板减少性紫癜等皮肤科疾病也可参照使用。 2．以肢体疼痛、无力、僵硬，阵挛、运动障碍及肌肉萎缩为特征的疾病。如坐骨神经痛、颈椎病、类风湿关节炎、肩周炎、骨质增生症、原发性脑萎缩、中风后遗症、局限性癫痫、不宁腿综合征、面肌震颤和面肌痉挛、低钙抽搐、低钾性周期麻痹等。 3．产后多血虚，因此产后的诸多病症也多见本方证。如产后尿潴留、产后痉证、产后身痛、产后自汗盗汗、产后指掌麻胀、产后足痿不用等。其他的妇产科疾病如妊娠恶阻、转胞（妊娠期因胎儿压迫膀胱等原因，导致小便不出）、带下、痛经、月经后期等也可参照辨治。 4．其他方面还用于肾炎、慢性前列腺炎、盗汗、肥胖症、小儿多汗症、半身无汗症、肝硬化腹水、冠心病、窦性心动过缓、血管神经性水肿、原发性低血压、慢性肠炎、胃窦炎、慢性鼻炎、肺炎、神经衰弱、反复感冒等。 [经验参考] 黄芪桂枝五物汤主治“血痹”，其证为“身体不仁，如风痹状”。所谓“身体不仁”，即肢体酸麻，关节活动不灵活，受风遇冷症状加重．“如风痹状”故可有疼痛，但较轻微，主要以酸麻为主。本方证多见于现代医学的末梢神经疾病和末梢循环障碍，但后世医家对本方的使用已经突破厂这些范畴。如对治疗不宁腿综合征有比较好的疗效。此症表现为双侧小腿和足部深处绞痛、困胀、沉紧、瘙痒、虫爬和烧灼等难以形容的不适感，每以黄昏或睡前加重，活动和揉搓后症状缓解，体格检查无明显阳性体征。周世杰等用黄芪、赤白芍、木瓜、牛膝各30g，桂枝12g，当归15g，生姜6g，甘草10g，大枣6枚，为基本方。灼热加柴胡、栀子、忍冬藤，瘙痒加苍术、蝉蜕、苦参，疼痛加桃仁、红花、川芎。每日一剂，日服三次，十剂为一疗程，疗程间休息4天。治疗31例，观察3个疗程，痊愈21例，显效?例，好转3例，治愈率67．7％，总有效率100％（周世杰等，河南中医，1993；4：165）。 黄芪桂枝五物汤治疗长期发热也有效果。如刘殿青治一35岁女性，低热两年余，体温常在37．5℃左右，偶尔达38°C。伴有恶风怕冷，白汗津津，声低气短，食欲不振，大便溏薄，周身乏力等。舌苔薄白，舌质淡红而胖，脉细缓无力。给予黄芪30g、桂枝10g、白芍10g、焦白术1／）g、炙甘草3g 、生姜3片、大枣5枚。服12剂后，症状基本消失（江苏中医杂志，1994；l：27）／）。赵克安治疗一名4岁迁延性肺炎患儿，中医治疗—个月之久，仍低热不退，体温在37．5～38°C之间，肺部中、小湿哕音不消，面色苍白，气短神疲，虚烦不宁，动则气喘，时自汗。予黄芪9g、白芍6g、桂枝3g、大枣3枚、干姜3g、附片4g。服一剂，次日烦减神安。再予3剂，体温降至37°C以下，左肺湿哕音已消失，右肺明显减少，但仍自汗，原方去姜、附加煅龙牡、五味子，3剂后痊愈（山西中医，1994；6；29）。这电可以看作“甘温除热”之法的灵活运用吧。另外。妇女在妊娠期及产后期间，常因长时间缺少运动、过多进补以及不正确的保养观念等原因，导致体形肥胖，肌肉松软，动作不灵活，易出现“尊荣人”的特殊体质，此时，本方的运用机会也相当大。本方证除了有身体不仁外，还可见有汗出一证，既可以是自汗，也可以是盗汗，且汗出常见色黄粘衣。 本方中黄芪用量宜大，当用至50～100g，尤其是治疗雷诺氏病等末梢循环障碍时。生姜的作用也同样不可忽视，原方用六两，为黄芪、芍药、桂枝的二倍。生姜可以促进周围血液循环，服后全身温暖，引起发汗、能够祛风散寒，通血痹。临床应用本方时，可以加桃仁、红花、川芎、当归、丹参等活血化瘀的药物，以增强疗效。治疗面神经麻痹多与牵正散合用；治疗汗出或无汗合玉屏风散；无汗者生姜用量要加大；病在上肢者加葛根、桑枝、片姜黄，病在下肢加牛膝等不一而论。当归四逆汤所主也是末梢的循环障碍，但其证侧重于“经”，而本方证则侧重于“络”，且寒象要比本方严重。桂枝汤中桂枝、生姜为外药，芍药、甘草、大枣为内药。本方可看作桂枝汤去甘草、重用生姜再加黄芪。去甘草则方剂的作用走里减弱，重用生姜则方剂趋向偏于走表；黄芪也走表，吉益东洞谓之主“肌表之水”。一减二加使整个方子所主趋于肌肤之间，其所主比桂枝汤更为表浅。或问何不去芍药?《农本草经》谓芍药“除血痹”，故不可去之。总之，本方证的病理状态为轻度体力降低（气血不足）或末梢循环不良、末梢神经营养不良伴随自主神经系统功能失调，引起皮肤感觉障碍、肌肉挛缩、汗腺分泌异常，有时出现腹部挛急疼痛（张丰强主编《中医名方应用大全一一现代方证学》，中国医药科技出版社，1992，85）。本方的治疗机理也是通过增加末梢血液循环为局部组织提供充足的营养，并能促进末梢神经的代谢和修复。 [原文点睛] 1．问曰：血痹病从何得之?师曰：夫草袭人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸，、关上小紧，宜针阳气，令脉和紧去则愈。（《金匮要略》第六篇第一条） 2．血痹阴阳俱微，寸9关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如凤痹状，黄芪桂枝五物汤主之。（《金匮要咯》第六篇第二条） 黄芪三两、芍药三两、桂枝三两、生姜六两、大枣十二枚。上五味，以水六升，煮取；升，温服七合，日三服。一方有人参。 [注论精选] 尤在泾：阴刚俱微，该人迎、跌阳、太溪为言。寸口关上微，尺中小紧，即阳不足而阴为痹之象。不仁者，肌肤顽痹，痛痒不觉，如风痹状，而实非风也。黄芪桂枝五物和荣之滞，助卫之行，亦针引阳气之意。以脉阴阳俱微，故不可针而可药，经所谓阴阳形气俱不足者，勿刺以针而调以甘药也（《金匮要略心典》）。 魏荔彤：黄芪桂枝五物汤在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣，以桂枝助卫升阳，佐以生姜，以芍药人荣理血，共成厥美，五物而荣卫兼理，且表里荣卫胃阳亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣，故不必多求他法也（《金匮要略方论本义》）。 周扬俊：若言证以不仁概之，盖身为我身，则体为我体，而或为疼痛，或为麻木，每与我相阻，其为不十：：甚矣，故以风痹象之而非真风痹也。经口：风寒湿三者合而成痹，然何以单言风痹也?邪有兼中，人之受之者必有所偏，如多于风者，则其痛流行不常，淫于四末。盖血以养筋，血不通行，则筋节为之阻塞，且血藏于肝，肝为肾子，肾既受伤，则血无不壅滞，于是以黄芪固卫，芍药养荣，桂枝调和荣卫，托实表里，驱邪外出，佐以生姜宣胃，大枣益脾，岂非至当不易者乎。 019、黄芪白芍桂枝苦酒汤 [组成用法] 黄芪30～100g、桂枝10～20g、芍药10～20g、米醋30～100ml。 米醋与水相合，与其他三药同煎，温服。 [方证] 汗出而色黄，浮肿、发热、口渴、脉沉。 [现代应用） 本方的治疗面较专一，即专治黄汗。 [经验参考] 本方可以看作“黄汗”的专方，如胡希恕治一女性，30岁。阅长期发热，屡经西医检查未见任何器质性病变，服中药未效。证见口渴，出黄汗，恶风，虚极无力，下肢肿重，舌苔薄白，脉沉细。查黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。拟黄芪芍桂苦酒汤。生黄芪15g，芍药10g，桂枝10g，米醋30g。上药服6剂，诸症尽去（北京中医，1983；4：7）。刘景棋治一女，48岁。因劳动后在小河中洗澡，受凉后引起全身发黄浮肿，为凹陷性，四肢无力，两小腿发凉怕冷，上身出汗，下身不出汗，汗发黄，内衣汗浸后呈淡黄色，腰部经常串痛，烦躁，下午低烧，小便不利。检查：肝脾未触及，心肺听诊无异常，血、尿常规化验正常，黄疸指数4单位。脉沉紧，舌苔薄白。服芪芍桂枝苦酒汤。黄芪30g，桂枝18g，白芍18g。水二茶杯，米醋半茶杯，与药同煎。共服6剂，全身浮肿消退，皮肤颜色转正常，纳食增加（山东中医学院学报，1980；2：55）。以上两病例均为黄汗病，一有身黄，—无身黄，用芪芍桂酒汤原方皆愈，可见此方为专病而设。 这种黄汗并不伴有黄疸，临床要注意。本方中有苦酒（即米醋），煎服时有两种方法，可将醋与水按1：6的量相馄合，煎煮其他三味药，取汁服用，也可以先煎三味药，滤出，将醋倒人药汁中，再放火上沸腾后服用。方中黄芪用五两，为仲景方中之最。大剂量的黄民用于浮肿汗出，且汗出的量较多，常使衣衫浸湿，这可作为判断应用此方的着眼点。本方与桂枝加黄芪汤均主治黄汁，药物的组成也近似，主证皆有汗出恶风，发热，身肿。但本方有口渴，脉多沉，桂枝加黄芪汤有身体疼痛，脉多浮。本方主“水从汗孔人得之”，其病乃外来。有苦酒，《名医别录》谓其“散水气”，可知本方证侧重于实。故应用本方时，可以加薏仁、黄柏、芮陈等以增强泄热利湿之功。彼方有甘草、大枣、生姜，其证偏于虚和寒，而且还用于黄疸。另外，从黄芪的用量上来看，本方证的汗出、身肿程度应更明显。细细比较，差异自明。 [原文点睛] 问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重）。发热汗曲而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之?师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。（《金匮要略》第十四篇第；十八条） 黄芪五两、芍药三两、桂枝三两。上三味，以苦酒一升，水一升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若《烦不止者，以苦酒阻故也。一方用美酒醯代苦酒。 [注论精选] 尤在泾：黄汗之病，与风水相似．但风水脉浮，而黄汗脉沉，风水恶风，而黄汁不恶风为异，其汗沾衣色正黄如柏汁．则黄汗之所独也。风水为风气外合水气，黄汗为水气内遏热气，热被水遏，水与热得，交蒸互郁，汗液则黄。黄芪、桂枝、芍药行阳益阴，得洒则气益和而行愈周，盖欲使荣卫大行，而邪气毕达耳。云苦酒阻者，欲行而未得遽行，久积药力，乃自行耳，故曰服至六七日乃解（《金匮要略心典》）。 徐忠可：谓身肿似皮水，发热汗出而渴如风水，则脉不宜沉而自沉，使非风湿相搏，何以有此，故问所从得，度有不止于风者也。所以仲景答汗出入水中浴，水从汗孔入得之。盖汗出则腠疏，客水之气，从毛孔而伤其心，故水火相争而色黄，水气搏结而脉沉，此证亦有从酒后汗出当风所致者，盖虽无外水所出之汗，因风内反，亦是水也。但此只就入水浴者而言之，其理当参会耳。药用芪芍桂酒，盖桂芍乃祛风圣药，得芪酒而遍走肌肉，不治湿而湿去，风能胜湿也。然心得补气热药当暂烦，病去方解，故曰当心烦至六七日乃解。然非增病，故但曰苦酒阻故也（《金匮要略论注》）。 陈元犀：桂枝行阳，芍药益阴，黄芪气味轻清，外皮最厚，故外达）：皮肤最捷，今煮以苦酒，则直协苦酒之酸以止汗……桂枝汤虽调和营卫，啜粥可令作汗，然恐其力量不及，故又加黄芪以助之，黄芪善走皮肤，故前方得苦酒之酸而能收，此方得姜桂之辛而能发也，前方止汗是治黄汗之正病法，此方令微汗，是治黄汗之变证法（《金匮方歌括》）。 020、麻黄汤 [组成用法] 麻黄10～25g、桂枝10～15g、甘苹5～10g、杏仁10～15g。 水煎服，分2～3次饭后温服。盖被取汗为度，不可大汗淋漓。 [方证] 1．发热、喘而无汗、恶寒、体痛、脉浮紧。 2．肌肤灼手、起疹、鼻中干燥或咳喘而胸满者。 3．头身肿痛，喜热，遇阴冷潮湿则加重，舌淡脉浮者。 [现代应用] 1．以发热、无汗、恶风为主的外感性疾病。如普通感冒、流感、风湿热、肺炎、脑炎等；局灶性化脓性感染，如急性乳腺炎的初期，乳腺管闭塞症见发冷发热如疟状，苔薄白，脉浮紧者可用本方。 2．以无汗、疼痛为主要表现的疾病。如风湿性关节炎、外伤性关节炎、颈椎病、类风湿性关节炎、腰肌劳损、雷诺氏病、肩周炎、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、三叉神经痛、偏头痛、鼻窦炎、皮肌炎、硬皮病。 3. 以无汗而喘为主的疾病，如支气管哮喘、慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、花粉症、心包积液。 4．以千燥，无汗、恶风、脉浮，遇阴冷潮湿而加重为主的皮肤科疾病，如湿疹、荨麻疹，冻疮。 5．其他方面，麻黄汤还用于五官科的鼻炎、鼻息肉、喉炎、中耳炎；泌尿科的怠慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、前列腺增生；另外，尿崩症、肝硬化腹水、血栓性静脉炎、变态反应性水肿、日光性皮炎等也有运用麻黄汤的机会。 [经验参考] 麻黄汤治疗咳喘的经验很多，如《外台秘要》载深师刚本方治“新久咳嗽，唾脓血，连年不瘥，昼夜肩息”；《伤寒九十论》载许叔微以本方治疗一喘而胸满、脉浮长、身热头痛、腰脊强、鼻干、不得卧的患者，得汗而解；《经方实验录》载曹颖甫先生用本方治疗范氏形寒发热、无汗而喘、头项腰脊疼痛而脉浮紧；《类聚方广义》治哮喘痰潮，声音不出，不得卧，恶寒发热，冷汗如油，合生姜半夏汤用之，则立效。所主治的咳喘多为并发外感，或为外感之后所诱发。 麻黄汤对不伴有咳喘的外感伤寒也常有速效，如《经方实验录》载一头疼，恶寒，脉浮紧但发热不甚，胃气虚弱的患者，用本方加生姜、大枣，一剂若失。《经方传真》载一陈姓男孩因汗后洗冷水澡而恶寒，发热，头痛，全身酸痛，口不渴，苔薄白，脉浮紧，胡老与麻黄汤，盖被取微汗出，热退而解；刘渡舟治疗一50岁男性，隆冬时节，出差感寒，当晚即高热恶寒，周身痛而无汗，舌苔薄白，脉浮紧有力。处以麻黄9g、桂枝6g、杏仁12g、炙甘草3g。服药后温覆衣被，须臾，通身汗出而解（《刘渡舟临证验案精选》，学苑出版社，1996，1），此类多以恶寒无汗为辨证眼目。 值得介绍的是经方家舒弛远用麻黄汤催牛的经验。舒氏治一产妇，“发动六日，儿已出胞，头已向下，而竟不产。医用催生诸方，义用催生灵符，又求灵神炉丹俱无效。延予诊之，其身壮热无汗，头项腰背强痛，此太阳寒伤营也，法主麻黄汤，作一大剂投之，令温服，少顷得汗，热退身安，乃索食。食讫豁然而生。”（《女科要决》）。日本汉方家，也有相同的治验。《橘窗书影》载浅田宗伯先生曾治疗—妇人临产破浆后，振寒腰痛如折，不能分娩，前医与破血剂，先生诊曰：脉浮数而肌热，恐系外感，与麻黄汤加附子，温覆使发汗，须臾腰痛稍宽，而发阵缩，余谓产期将至，使坐草，俄产—女。此两案虽为难产，但都有麻黄汤证，故投之而获显效。这两个案例既说明了解表的重要性，即使是分娩这样的生理过程，表证不解生产也不会顺利。更说明了麻黄汤应用相当广泛，提示我们不要将其应用界定在感冒的层面。另外，在儿科也有应用的机会，如《类聚方广义》载“初生儿，时发热，鼻塞不通，哺乳不能者，用此方即愈。”麻黄汤虽然是久用不衰的咳喘专药，但临床运用一定要辨证。长期服用或使用不当会伐阴动阳、拔动肾根。尤其是针对一些久治不愈的慢性咳喘病、老年咳喘病、虚人咳喘病时，更要跳出麻黄治喘的惯性思维。但体形胖肿、肌肉发达、皮肤粗黄、不易出汗等麻黄体质的患者除外。相反，遇到患者肌肤白皙、疏松，有上冲感，易烘热、汗出，甚至抚摸时湿润沾手；脉浮缓或尺脉沉细；平素易头晕、目眩、鼻衄或心腹动悸以及喘咳伴泄泻、无尿、失神者均应禁用。对于高血压、心脏病、神经官能症、糖尿病、疮口破溃而肌肤松软、小便涩少、尺脉沉涩、久病体虚或有大量失血史者都要慎用麻黄汤及麻黄制剂。对于脉沉弱者，不妨先予调理，再用本方。如《伤寒九十论》载许叔微治一邱姓伤寒患者，因尺脉沉弱而先用小建中汤加味调理数日，待其尺脉充盛后，数剂而安。对于喘证，临床也有使用柴胡类方的机会，要注意。 麻黄汤具有较强的发汗作用，所以运用时一定要根据汗出的情况，来斟酌给药的剂量与时间，以温覆汗出证减为度。未汗，服至汗出，但不要令汗出过多以致心慌、肢冷。不过，除了解除外感症状以外，麻黄汤用于一些慢性疾病，如鼻炎、风湿性关节炎、肩周炎、腰椎间盘突出及各种疼痛性疾病时，不必一定非要待其汗出。麻黄汤药味精炼、配伍严谨，为临床所常用。三拗汤、覆杯汤、小青龙汤、续命汤、还魂汤等许多古方都是本方演化而成。因麻黄有迪经、散寒、破症瘕积聚的功效，所以用本方加茯苓、丹皮、桃仁、艾叶、芍药、川芎等治疗妇科盆腔炎、子宫肌瘤、附件炎等疗效十分显著。用本方治疗皮肤病时用量不宜太重，取其轻清外达、微微出汗即可。用于儿科病及慢性咽喉炎等五官利‘疾病时，要少饮频服为宜。 [原文点睛] 1．太阳病，或巳发热，或未发热，必恶寒，体痛，呃逆，脉阴阳俱肾者，为伤寒。（3） 2．太阳病，头痛发热，身疼腰痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35） 3．太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36） 4．大阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。（37） 5．太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46） 6．脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51） 7．脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52） 8．阳明脉浮紧，不发汗，囚致衄者，麻黄汤主之。（55） 9．脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。（232） 10．阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。（235） 麻黄三两（去节）、桂枝二两（去皮）、甘草一两（炙）、杏仁七十个（去皮尖）。上四味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。 ’[注论精选] 胡希恕：麻黄为一有力的发汗药，佐以桂枝再宜致汗。杏仁定喘，甘草缓急，故治太m病表实无汗、身疼痛而喘者（《经方传真》）。 章虚谷：因此方纯乎发表，故先煮麻黄，又用甘草以缓其性，使阳气周遍，以取微似有汗，若发散迅速，大汗淋漓，阳气不及周行而外奔，其邪反未能出也，故甘草只用一两，不同桂枝汤之甘草重用，取其守中，为调营卫之法；此为治寒伤营之主方也（《伤寒论本旨》）。 尤在泾：人之伤于寒也，阳气郁而成热，皮肤闭而成实，麻黄轻以取实。 辛以散寒，温以行阳；杏仁：佐麻黄，达肺气泄皮毛止咳急。正好古谓其治卫实之药是也。然泄而不收，升而不降．桂枝甘草虽曰佐之，实以监之耳（《伤寒贯珠集》）。 |
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