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陈淑涛 王成荣研究员作为“四川省首届十大名中医”和国家“十一五”科技支撑计划“名中医学术思想、临床经验研究”的被研究者，对妇科疾病的很多疑难杂症有独到之处，尤其是在对不孕症的长期临床诊疗中，总结出“平、调、通、时”的诊疗模式，缩短了诊疗时间，提高了治愈率，值得探讨、推广。 1.诊断标准： 1.1.中医诊断依据（参考《中医病证诊断疗效标准》中华人民共和国中医药行业标准，1995） （1）育龄妇女结婚1年以上，夫妇同居，配偶生殖功能正常，不避孕而未能受孕者，为原发不孕。曾有孕产史，继又间隔1年以上，不避孕而未怀孕者，称为继发不孕。 （2）排除生殖系统的先天性生理缺陷和畸形。 1.2.西医诊断依据 （1）不孕症指夫妇同居2年以上，有正常性生活，未采取避孕措施，而未能妊娠。《妇产科学》 （2）不孕症指夫妇同居1年以上，有正常性生活，未采取避孕措施，而未能妊娠。国际妇产科联合会（20世纪70 ） 2.诊疗模式 归纳王老诊治不孕症的思辨特点，一是充分采用西医相关诊断检查优势以确定引起不孕的内在病因；二是针对不同病种或病因，分别应用适合中医药或西医药或中西医药合理搭配的治疗方法。这两大特点，也可以用“阴阳平、女经调、地道通、乐育时” 四点加以概括。 “平、调、通、时”模式是一个论述自然妊娠的模式。但也是一种病因析查模式，审因断证与合理选择诊治方法的程序模式。按照该模式，主要采用不孕症西医病因的系统排查法，尽快完成男女不孕不育的病因诊断，并根据诊断合理选用中医药治疗或西医药治疗、或中西医结合治疗。 3.诊断模式 按照“平、调、通、时”模式，诊断主要从4方面完成，可以慨括为诊断流程：阴阳平否、女经调否、地道通否、乐育是否及时。该流程并不绝对是诊病的先后过程，而是诊病的方向，因为很多病人是多因素的。 3.1、阴阳平否 对女方不孕曾多次不明原因流产者，则需同时查双方染色体。还要排除有无可能影响受孕或孕后流产的免疫学因素，检测女方是否存在影响生育的抗体。如抗精子抗体（AsAb）、抗子宫内膜抗体（EmAb）、抗心磷脂抗体（AcAb）、抗卵巢抗体（AoAb）、抗透明带抗体（AzpAb ）、抗HCG抗体（HCGAb）等免疫抗体异常。有过反复自然流产史的者，还宜查“封闭抗体”（HLA-Ab）。若女方有CT、UU感染，亦需嘱男方去泌尿科检查治疗。 3.2、女经调否 对于不孕者患者，“女经调”不单是指女性月经正常，而应是有排卵且黄体功能正常的月经。 判断是否“女经调”，除月经史外，通常必测基础体温（BBT）。BBT有可疑无排卵，则配合阴道B超（TVS）监测卵泡发育至排卵后。若患者经量减少，BBT与TVS可以发现是否为宫内膜发育不良或有无宫腔粘连。必要时还要查生殖内分泌、甲状腺功能或宫腔镜检查。对经量过多者也须作以上相应检查。 月经失调常见以下病症： （1）排卵异常（包括无卵泡发育和卵泡不破裂）：不排卵的诊断主要以基础体温连续记录单相3个月以上；血孕酮(P)水平低于黄体期水平； B超系列监测无排卵征象，包括卵泡不破裂黄素化综合征。 （2）黄体功能不足（包括黄体生成不足和萎缩不全）：主要通过自测基础体温连续3个月以上呈不典型双相，如高温期体温上升不足0.3℃或波动呈不规则上升或排卵后高温持续不到11天；或黄体期查孕激素水平低于正常值；或经前24小时或经潮见血性分泌物即取宫内膜便活检便可诊断。 （3）宫内膜“发育不良”（子宫内膜“容受性”差）：子宫内膜功能层周期性的由增生期到分泌期到溶解脱落的月经期，通常都与卵泡发育、排卵形成黄体及其退变密切相关而同步。若宫内膜功能层的变化与卵泡、排卵和黄体功能不一致，便可出现宫内膜偏薄的“发育不良”状态，而不利于孕卵种植着床的“容受性”差，同时表现为月经量减少。监测方法为经阴道超声监测卵泡发育，或在BBT监测下，于排卵后7—8天（多在月经周期第20—24天）经阴道B超观察子宫内膜厚度和形态（A型、B型、C型）。 3.3、地道通否 根据《内经·上古天真论》“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”的论述，用古人形象的比喻“地道”涵盖女性的生殖道。而生殖道病变导致的不孕多指由于输卵管的功能受损,不能拾卵,或阻塞致精卵结合无门而然。故“地道通”否即是了解阴道、宫颈、子宫、输卵管的通畅程度。 尽管不孕症患者“地道通否”涉及整个生殖道，但只要有月经，则主要是以输卵管因素为最常见。因此常需在经净后做子宫输卵管造影（HSG）。HSG前必须查CT、UU，若是CT、UU带菌者必须先治疗转（-）后再安排HSG的检查时间。若HSG可疑宫腔粘连者，还应在适当时候安排腹腔镜或宫、腹腔镜联合检查治疗。例如有的病人患有子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜结核、盆腔粘连、子宫内膜异位、盆腔结核或输卵管结核等，就是在宫、腹腔镜检查中被确诊的。 3.4、乐育是否及时 尽管对某些不清楚排卵期的患者要实施受孕指导，但本着《内经》“法于阴阳，和于术数”的养生理论，我们主张以“乐育及时”指导夫妻性生活才更有利于受孕。更通俗的谚语“有心栽花花不发，无心插柳柳成荫”，体现的便是一种需要顺其自然的和平心态。让患者对受孕也要有这种自然的和平乐育心态。 4.治疗模式 按照“平、调、通、时”模式，找准病因，以“平衡阴阳、调顺女经、理通地道、及时乐育”为治疗原则。因男性病因已建议男科或泌尿科就诊，下面着重讨论女性的治疗。王老临床治疗时强调针对病因，辨病与辨证结合，调经突出择期而治, 恰当选择中西分治、中西结合等治疗手段。鉴于不孕症病因复杂，很多病人存在多个病因，病理表现多样化，涉及到现代医学的多个疾病，治疗上本着中医学整体观和辨证施治的原则，遵循女性月经周期阴阳消长变化规律，因时因人治宜。 总的原则仍应以促自然受孕治疗为主。常用益肾和血、滋养肝肾、化瘀通络、清热利湿化瘀、清解阳明郁热等治法 4.1、平衡阴阳，周期治疗 规律月经是生殖功能成熟、健全的标志之一。在不孕症的治疗中，王老重视月经周期中的冲任气血周而复始的阴阳消长生理规律，并结合现代医学有关卵巢月经周期的分期，按阴阳消长规律论治调经。经后期（相当于卵泡期D5-D11）：滋养肝肾的滋活汤加减治疗；经间期（相当于排卵期D12-D16）：温阳活血或行气活血的三川汤加减为主治疗；经前期（相当于黄体形成期D15-D24）：益肾安冲的寿胎丸加减治疗；经前、经期（相当于黄体退化期、子宫内膜剥脱D25-D28、D1-D4）：温宫活血通经的少腹逐瘀汤加减或清热化瘀为主的清化汤加减治疗。 针对免于性不孕，常无异常脉症可辨的情况下，根据中西医结合的观点，抗体为机体“正气”客观指标之一，正常抗体缺乏可辨为正气不足。出现异常抗体则可辨为正气过旺，而 “气有余便是火”。经言“亢则害，承乃制”，故治当泻火。因病在血分，既可酿成湿热，又可煎熬阴液成瘀，故制方应兼利湿化瘀。常用自拟“泻火达衡汤”（黄柏15g，栀子15g，茵陈12g，桃仁10g，石韦30g，甘草10g）加减。本方由《伤寒论》栀子柏皮汤加利湿化瘀之品而成：方以黄柏、栀子清热泻火为君；茵陈、石韦清热利湿，甘草清热解毒，并桃仁活血祛瘀为臣。全方体现泻火消瘀而致气血和顺，阴阳平秘之功。一般服药3月为1疗程。对封闭抗体缺乏的患者可建议试用淋巴免疫治疗。 3.2、调顺女经，滋养和血 女经失调常见周期、经期、经量等异常。针对月经周期的异常，除了前面的周期调理外，还应考虑气血的虚、实、寒、热等。 针对月经量多、经期延长者中医辨证多为热瘀所致，西医学多认为是黄体萎缩不全所致，治疗常在周期治疗基础上，经期时用自拟清化汤治疗。该方是主任根据《内经》“阴虚阳搏谓之崩，阴脉不足，阳脉有余，脉数则内崩，血乃下流，举世以虚损治之，没有知其非者”理论总结的清热、化瘀方，方中黄芩：清热；小蓟：凉血止血；地榆：凉血止血；川牛膝：化瘀；枳壳：行气化瘀。因为瘀血要走，除了用化瘀的药还要行气的药来推动。白花舌蛇草凉血化瘀解毒；马齿苋加强清热力量，桃仁加强化瘀。 针对月经稀发，体型偏胖，颜面及背部易生痤疮者，中医多辨为阳明郁热，西医的多囊卵巢综合征常见。盖气有余便是火，火郁成毒则可成疮。然痤疮总属阳邪犯上，而阳明经荣于面，痤疮乃阳明郁热之象，故宜从阳明郁热辨治，以清解阳明郁热为法。拟方：知母 12g，生石膏15g，山药15g，黄芩15g，银花20g，连翘20g，野菊花15g，蒲公英30g，天葵子15g，辛夷15g，决明子15g。方中知母、生石膏、山药易粳米为白虎汤加减，以清阳明经热，并黄芩清泻上焦火热为君；银花、连翘、野菊花、蒲公英、天葵子清热解毒为臣；辛夷花入肺胃通鼻窍散邪，决明子归肝经与大肠经，通便清热，令邪有出路而并为佐使之药。《温病条辨》谓“治上焦如羽，非轻不举”，本方以五味消毒饮合白虎汤加减，正取其轻清上浮，有利于清解上焦火热之意。全方共收清解阳明郁热之功。 3.2、理通地道，化瘀通络 输卵管不通或活动受限的患者常有冲任受损留瘀的病史，冲任受损，胞宫瘀滞，两精不能结合，欲其妊娠，当先去瘀。故治宜多以化瘀散结为主，而在女性阴阳转化的不同时期配合益肾固冲等法。临床上常用自拟的白莲散结汤，方以白花蛇舌草，半枝莲药清热解毒，活血化瘀，消肿止痛为君。皂角刺、莪术、土鳖虫化瘀散结为臣，仙茅、仙灵脾辛温壮肾阳助气化为佐，猪苓利水渗湿为使药。全方君二臣三佐二使一，共收活血化瘀，软坚散结之功。 中医药辨证施治基础上还常配合宫、腹腔镜诊治。必要时IVF－ET，中药配合调经保胎。 3.4、乐育指导，补肾固冲 临证时的乐育指导也是很重要的，尤其对于仅一侧输卵管有功能或采用了西药促卵泡发育药物者尤其必要，通常是在BBT和阴道B超检测卵泡的大小情况下，给予行气活血的桃红四物汤加减治疗。中医认为此时为阴阳转化之时，行气活血以利于气血转化和卵泡的破裂、排出。当卵泡已排或BBT上升，则予以寿胎丸加减治疗，以补肾固冲。 |
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