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发表者：赵东奇 李景华主任医师是松原市中医院业务副院长，兼任吉林省中医药学会第六届理事会理事；老年病、糖尿病、脑病专业委员会副主任委员；吉林省中西医结合学会老年病专业委员会常委；松原市医学会肝病传染病分会副主任委员；《吉林中医药》杂志编委。临床善于运用中医方法诊治心脑病、肝胆病、糖尿病及肾病，疗效显著，在松原地区有较高的威信。其师从吉林省名老中医董治中老先生，继承和发展了董老治疗内科杂病的临床经验和学术思想，在临床实践中提出了“痰瘀内阻、百病由生”的学术观点。其治疗高血压，常从肝论治，喜用镇肝熄风汤加减，今介绍如下: 中风患者常伴高血压，李师指出应从肝论治，喜用镇肝熄风汤，常言该方有镇肝熄风，滋阴潜阳，醒神开窍，清热化痰，止血化瘀，养阴柔肝，疏通经络之妙，尤切病机十九条中“诸风掉眩、皆属于肝；诸痉项强，皆属于湿；诸暴强真，皆属于风；诸逆冲上，皆属于火；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”之论，对中风后颈项肢体挛急，头摇体颤、肿胀疼痛，头晕耳鸣，心悸失眠等诸多症候皆有效验，今不揣愚陋，将其应用经验整理如下： 1 镇肝熄风汤 1.1 组成 淮牛膝30g，代赭石30g（先煎），生龙骨10g（先煎），生牡蛎15g（先煎），生龟版15g（先煎），生白芍15g，元参15g，天冬15g，川楝子6g，生麦芽6g，茵陈6g，甘草5g。 1.2 方源 《医学衷中参西录》张锡纯 1.3 功效与主治 镇肝熄风。主治内中风，即阴虚阳亢、肝风内动所致的脉弦长有力，上盛下虚，头目眩晕，目胀耳鸣，脑中热痛，心中烦热，面色如醉，或肢体渐觉活动不利，或口眼渐形歪斜，甚则眩晕颠扑，不知人事，偏枯，移时始醒，或醒后不能复原。即高血压症及脑血管意外（脑血栓、脑溢出）。 急性脑血管病是由于各种血管性原因引起的一种非外伤性脑局部血液循环障碍，出现局灶性神经损害的一组疾病。又称脑卒中、中风。有关中风病因病机的认识，唐宋以前多以内虚邪中立论，唐宋以后多以内风立论；张锡纯认为中风的发生主要在于“肝阳化风、气血并逆、直冲犯脑”。 在祖国医学中并无高血压病这一病名。根据其症状、发病特点归属于“头痛”、“眩晕”、“中风”等范畴。在病因病机方面，中医认为本病因风、火、痰、虚、瘀等因素致病。在辨证论治上，以肝阳上亢证、肝风内动、肝肾阴虚证、瘀血阻络证为主。 本方主要是治疗由阴虚阳亢、肝风内动所致的高血压病及脑血管意外（脑血栓、脑溢血）。 1.4 方解 本方是用于治疗滋阴潜阳、镇肝熄风之主剂。本方证是由阴虚阳亢，肝风内动所致。临床应用有较好的效果，李师指出：方中必须重用怀牛膝，降其上行之血（引血下行）并能滋养肝肾；若肝阳上升，肺胃之气随之也升，故常以代赭石降肝胃之逆气，并能平肝潜阳，为主药；然阳虚则阳亢，故辅以用龙骨、牡蛎、龟版潜阳降逆，柔肝熄风；玄参、天冬、白芍滋养阴液，柔润熄风，共同协助主药以制阳亢，均为辅药；但肝为刚脏，性喜条达，如用药过于强制，反会引起肝阳更加上升，茵陈、生麦芽、川楝子协助主药以清泄肝阳之有余，茵陈与麦芽同用能疏畅肝气，有利于肝阳的平降，甘草调和诸药作为引和药，均为佐使药。诸药合用，顺肝脏条达之性，自可趋于和平。使阴足阳潜，气血以和，其风当自平。则成镇肝熄风之剂。 1.5 用法 水煎服。 1.6 药理作用 方中重用牛膝以引血下行，此药为治标之主药，深究病之本源系肝风内动。因此用： （1）生龙骨、生牡蛎、龟版、杭白芍以镇肝熄风。 （2）赭石降胃降冲，元参、天冬清肺气而下行。 （3）因肝阳上亢必伤脾土，用生麦芽、天冬、茵陈以助中焦脾土之运化。 从本方上看：本方已具备治肝八法中的七法（缺少温肝法）。【见附件1】 （1）疏肝药：杭白芍、川楝。 （2）柔肝法：杭白芍、甘草。 （3）清肝法：茵陈。 （4）镇肝法：龙骨、牡蛎、龟版、杭白芍。 （5）养肝法：杭白芍、天冬。 （6）泻肝法：川楝。 （7）平肝法：赭石。本方12味药，共分为五大类。 2 镇降肝阳上亢之药（分为3类） 2.1 石类 沉降类有生赭石，沉降而苦寒，具有自上而下的沉降功能，平肝降逆。尤以降气血之上逆为专长《内经·调解论》曰：“血之与气并走于上，此为大厥，厥则暴死，气反则生，不反则死。”所以方中配怀牛膝，因怀牛膝功善下行，与赭石相配其降气血上逆功效更大。又配白芍，因白芍敛阴养血，而赭石能降血脉中之热，二药相配则平肝降逆治血热妄行（各种出血症）疗效更大。 2.2 介类 （水中动物而有壳者）如龙、牡（龙齿、贝齿等），龙骨偏于重镇安神，敛浮阳。牡蛎偏于益阴潜阳。二药之性都有咸寒潜降之性，具有自下而上的潜降功能，也是治病的根源，是治本之药（镇肝熄风）。 2.2.1 牡蛎配白芍 二药都能敛阴止汗，而牡蛎潜阳，白芍补血，相配敛阴潜阳最止汗之功更强。 2.2.2 牡蛎配龟版 龟版滋阴退热，牡蛎敛阴潜阳相配敛阴潜阳之力更大。龙骨用于平肝潜阳要生用；龙骨用于收敛固涩要煅用。 2.3 木类 牛膝：其性虽降而缓，但其具有向导之功，能使诸药下行（即引降药），引血下行，此药为治标主药，也是其药量重用的原因。牛膝分为川、怀两种：川牛膝破瘀通络力强，用于脑血栓；怀牛膝：滋养肝肾力强，用于高血压。 3 针对镇肝熄风汤症的阴虚于下： 选用了有益下焦肝肾之阴的柔肝之药元参、天冬，生杭白芍、龟版，从而达到熄肝风之目的，这些药也即是滋阴、养阴、化阴、育阴四法合参之药。 3.1 元参 具有滋肾阴，益肾水的性能，为什么能柔肝，肝肾同源，肾水充盛而能涵肝木，并兼能协助介类达到熄风之目的，并能降低血压，尤对肾性高血压疗效更佳。 3.2 天冬 其性甘苦寒，具有养阴滋燥，清金化火之功，也既是能清肺气，使肺中清清之气，自能镇制肝木（清金制木）。甘寒能滋肾阴，苦寒能泻虚热。 3.3 生杭白芍、甘草并用 杭白芍酸收，甘草甘缓，酸甘化阴，以滋化亢，柔肝之体，达收肝之能缓肝之急，也是治本之药。杭白芍与龟版并用，可以敛阴潜阳，而达到柔肝熄风之目的（杭白芍敛阴泄热，龟版滋阴潜阳）。 3.4 龟版、牡蛎并用 除有潜降之功，并有育阴潜阳之效，因而内风可熄，也是治本之药。 4 独用川楝一味以泻肝气之横逆，以补竖行之药力之不足，以助下降之功，因为川楝是舒通络药，而不走经，横走厥阴，所谓肝气横逆，因为川楝善引肝气下行，本药性苦寒，因苦能胜湿，寒能泄热，因此本品对脾胃虚寒者不宜应用。 5 茵陈 本品性苦寒，苦能燥湿，寒能泄热，因此本品善于清利肝胆，渗利而利小便，能和顺肝木调达之性，也既是借药物气之偏性，调人体阴阳。因茵陈是得少阳初春之气而成药（三月青蒿之嫩芽）也就是镇肝木之后，要给以出路。（舒肝利胆、顺气利水）给出路是中医用药的重要方法。 6 举例说明 6.1 原方九味药 而无茵陈、川楝、麦芽三昧，因服前九味药后疗效较缓，但也有部分服上药后，但觉气血上攻，病情加重，因此后来加了三味具有舒肝利胆、顺肝木之性，引肝气下达之药即上三昧药。服药后疗效甚佳。 6.2 病例1 曾有一病例黄疸性肝炎，经治半月后黄疸不退，来诊，经审方见都是治肝炎药，缺少渗利之品，经原方加用利水药赤苓、赤豆3剂而黄退。 6.3 病例2 曾有一高血压患者胀疼是主症，经给舒肝降气药：瓜蒌、木沉香、青陈皮等药，3剂症消，未用降压药，血压也降至正常。 7 生麦芽 主要取其和中建脾，助中焦脾土运化。一方面因前九味药多为破肝之药，必伤脾土；另一方面肝木过亢，也必伤脾土，因此用此药来和中建脾。 8 临床应用 （1）血压高加降压药：菊花、槐花、夏枯草。 （2）因脑血管循环障碍引起的高血压加丹参，以改善周围血管的微循环和脑血管的血循环。 （3）镇肝熄风汤之药物中的石类及介类较多，即矿物质较多，而高血压病人大部分为老年人，而老年人高血压又多为血管硬化。因此上述药用后，使血管矿物质增加，因此更易增加其血管硬化程度。因此治疗久了往往无效，所以依此理处方用药日久要加一些软化血管的药物为妥。可以缓解症状，如菊花、槐花、首乌、生地等。患者心中热甚兼有外感症状者加生石膏（一般中风昏迷于苏醒后3、4h，即出现白虎汤证者，约有十之六七化热）。患者脉象实而有力者，其人多是患的脑充血类的痰病（如脑血管膨胀或脑出血等），只能用潜降药，绝不能用升性药如葛根、柴胡这类药，以防止危候出现。加三七粉冲服。以止血活血化痰之双向反应药。便干苔黄燥热者加川军以清腑热。肝火炽盛者加羚羊粉以清热。中风后多伴发轻重不同的脑水肿，可加云苓、猪苓等利水消肿药。 说明：根据以上经验李师研制出院内制剂平肝降压胶囊，药用天麻、钩藤、石决明、黄芩、夏枯草、益母草、首乌藤、茯苓、忍冬藤、槐花、决明子、杜仲、牛膝、栀子、龟甲、甘草。全方可清泻肝火，凉肝熄风。临床用于治疗高血压病，症见头晕目眩，面目红热，手足麻木，或口干口苦，夜不能寐，大便干燥，舌质红，脉弦数者、效果显著。 （平肝降压胶囊【执行标准】吉林省食品药品监督管理局医疗机构制剂标准 标准编号：JLZJ-ZBY-0014-2010 ；【批准文号】吉药制字：ZY2010J014）
【附件1】：治肝加减之妙必看——《王旭高治肝十八法》 王氏在肝病的证治中，分为肝气证治、肝风证治、肝火证治、肝寒肝虚证治等共四个方面。他认为“肝气、肝风、肝火，三者同出异名。其中侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种不同，故肝病最杂而治法最广”。 1,肝气证治共分九法。 （1）疏肝理气法：如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，用香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。兼寒加吴萸；兼热加丹皮、山栀；兼痰加半夏、茯苓。 （2）疏肝通络法：如疏肝不应，营气痹窒，络脉瘀阻，兼通血络，用旋覆花、新绛、当归须、桃仁、泽兰叶等药。 （3）柔肝法：如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝，用当归、杞子、柏子仁、牛膝等药。兼热加天冬、生地；兼寒加肉苁蓉、肉桂。 （4）缓肝法：如肝气甚而中气虚者，当缓肝，用炙甘草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦等药。 （5）培土泄木法：肝气乘脾，脘腹胀痛，用六君子汤加吴茱萸、白芍、木香，即培土泄木之法。 （6）泄肝和胃法：肝气乘胃，脘痛呕酸，用二陈汤加左金丸，或白蔻、金铃子，即泄肝和胃之法。 （7）泄肝法：如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝，用金铃子、延胡、吴萸、川连等药。若兼寒，去川连，加川椒、肉桂；若寒热俱有者，仍入川连，或再加白芍。盖苦、辛、酸三者，为泄肝之主法也。 （8）抑肝法：肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘，宜抑肝，如吴萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。 （9）散肝法：“木郁则达之”，用逍遥散。《素问》所说“肝欲散，急食辛以散之”，即散肝之意也。从以上肝气证治法可看出，对于肝气自郁于本经的病变，王氏先采用疏肝理气之法，若不应，则疏肝通络，疏之更甚者，改用柔肝法，肝郁较重者，又宜散肝。对于因肝气乖戾而致他脏病变者，中气虚者用缓肝法，肝气乘脾者用培土泄木法，肝气乘胃者用泄肝和胃法，肝气冲心者用泄肝法，肝气犯肺者用抑肝法。上述诸法的使用可谓运法缜密，丝丝入扣 2,肝风证治共分七法 （1）熄风和阳法：如肝风初起，头目昏眩，用熄风和阳法，用羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜等药，即凉肝是也。 （2）熄风潜阳法：如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，用牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶等药，即滋肝是也。 （3）培土宁风法：如肝风上逆，中虚纳少者，宜滋阳明，泄厥阴，用人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹等药，即缓肝是也。 （4）养肝法；如肝风走于四肢，经络牵掣或麻者，宜养血熄风，用生地、归身、杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻等药，即养肝是也。 （5）平肝法：用金铃、蒺藜、钩藤、橘叶等药。 （6）搜肝法：肝风门中，内外风夹杂，故搜风之药亦当引用，如天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥、僵蚕、蚕蜕、白附子。 （7）暖土以御寒风法：如《金匮》近效白术附子汤，治风虚头重眩苦极，不知食味。此法非治肝，实补中也。 王氏认为，肝风一证虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢。上冒者阳亢居多，旁走者血虚为多。故其治法亦不同。肝风初起用熄风和阳法，如此法不效，当用熄风潜阳法，若肝风上逆的同时伴有中虚纳少，宜用培土宁风法。若肝风旁走于四肢，则用养肝法。此外，王氏对于搜肝法独有心得。他认为，凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者，故肝风门中，每多夹杂，则搜风之药亦当引用。由此可见，王氏对肝风证的治法简明扼要，颇为实用。 3,肝火证治共分六法。 （1）清肝法：用羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草等药。 （2）泻肝法：用龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸等方。 （3）清金制木法：肝火上炎，清之不已，当制肝，乃清金以制木火之亢逆也，用沙参、麦冬、石槲、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明等药。 （4）泻子法：如肝火实者，兼泻心，用甘草、黄连，取“实则泻其子”之意也。 （5）补母法：如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，用六味丸、大补阴丸之类。此乃“虚则补其母”之法，亦即乙癸同源之义也。 （6）化肝法：张景岳治郁怒伤肝，气逆动火，烦热胁痛，胀满动血等证，用青皮、陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母，方名化肝煎，以清化肝经之郁火也。肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，其症候多端，难以枚举。然其治法则又以清肝与泻肝为首选。清肝不应，上炎犯肺，又当清金制木，肝火炽盛，又当兼泻其子。如因水亏而致肝火亢盛，又当补其母。若因肝经自郁化火，又当清化郁火。王氏对肝火的治法，不但重视本经病变的治疗，而且运用五行相生相克的关系，顾及其他脏腑的病变，其论述颇有见地。 4,肝寒肝虚等证治共分八法。 （1）温肝法：如肝有寒，呕酸上气，宜温肝，用肉桂、吴萸、蜀椒等药。 （2）补肝法：用制首乌、菟丝子、杞子、枣仁、萸肉、脂麻、沙苑蒺藜等药。 （3）镇肝法：用石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石等药。 （4）敛肝法：用乌梅、白芍、木瓜等药。 （5）补肝阴法：用地黄、白芍、乌梅等药。 （6）补肝阳法：用肉桂、川椒、苁蓉等药。 （7）补肝血法：用当归、川断、牛膝、川芎等药。 （8）补肝气法：用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝等药。 从以上治法来看，颇似用药加减，无论肝气、肝风、肝火，只要与其病机相吻合，皆可随症采用。综上所述，王氏对于肝病的证治从肝气、肝风、肝火、肝寒肝虚等四个方面立法三十条。其论述简明扼要，深入浅出，广而不乱，深得治肝之要旨，有较高的临床应用价值。 |
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