腰腿痛诊治进展东南大学附属中大医院骨科(南京210009)吴小涛概念下腰，腰骶，骶髂，臀部等处的疼痛；可伴有一侧或两侧下
肢放射痛；可有马尾神经症状解剖腰椎椎体椎弓根关节突椎板棘突横突椎孔椎间孔解剖椎体间连接：椎间盘（软
骨终板，纤维环，髓核）关节突关节韧带（前纵及后纵韧带，黄韧带，棘上韧带，棘间韧带，横突间韧带）肌肉（
骶棘肌，腰背肌，腹肌等）解剖腰腿痛原因肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，Ｌ３横突综合征；韧带损伤（棘上，棘
间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；骶髂关节病变；椎
管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；腰椎管狭窄
症；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压
，Ｌ３横突综合征韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，
特异性，无菌性；椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附
件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因肌肉（急慢性损伤）；筋膜
（肥胖），皮神经卡压，Ｌ３横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）
炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；
盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因肌肉
（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，Ｌ３横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，
移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综
合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；
腰腿痛原因肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，Ｌ３横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松
；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶
髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎
不稳症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，Ｌ３横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；
骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜
炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；
椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，Ｌ３横突综合征；韧
带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；腰
椎管狭窄症椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；
下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖
），皮神经卡压，Ｌ３横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症
感染：非特异性，特异性，无菌性；腰椎管狭窄症；椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关
节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；腰腿痛
原因肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，Ｌ３横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异
常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；
犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰
椎滑脱症；腰腿痛原因肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，Ｌ３横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；
骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘
异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出
症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，Ｌ３横突综合征；韧带损伤（棘上
，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；椎管内疾患：肿
瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘
源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，Ｌ３横突综
合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无
菌性；椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下
肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），
皮神经卡压，Ｌ３横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染
：非特异性，特异性，无菌性；椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病
变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；腰腿痛原因肌肉（急慢性损
伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，Ｌ３横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小
关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；骶髂关节病变；犁状肌综合征；小
关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；腰腿
痛原因肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，Ｌ３横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育
异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；骶髂关节病变；椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常
；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；
腰椎滑脱症；椎间盘源性疼痛概念源于腰椎间盘本身的疼痛；腰椎间纤维环外层和表面的神经受刺激；椎间盘并无突出
。椎间盘源性疼痛的病理生理椎间盘劳损－微创伤－纤维环裂伤－髓核（自身抗原，化学趋向性物质）与纤维环外层接触－血管增生和神经长入
－致敏神经－疼痛；疼痛传播途径：椎间盘－交感神经传人纤维－交通支－交感链－腰２神经根－脊髓后角；临床表现疼痛性质：酸胀痛；
部位：腰４－５－骶１棘突间，髂后，臀后，腹股沟，股前，股后，大转子处；压痛点：腰４－５－骶１棘突间，髂后，臀后，腹股沟，腰２棘突
两侧并可放射到髂后；影象学：Ｘ线平片椎间关节退变，ＣＴ／ＭＲＩ椎间盘膨出治疗消炎镇痛药，腰围，理疗；腰２神经根周围交感神
经阻滞术；髓核造影，考封术正常断面示意图腰椎间盘突出症临床表现腰骶痛下肢放射痛（坐骨神经，股神经）马尾综合征下肢麻或
/和冷凉间歇性跛行肌肉萎缩或瘫痪腰椎间盘突出症治疗保守治疗；微创髓核摘除神经根间接减压治疗：ＰＬＤ，ＰＥＬＤ，ＡＭＤ，（
电）热凝纤维环成型术(ThermalAnnuloplasty)；开放手术：开窗术，半椎板，全椎板；微创内窥镜下髓核摘除神经根
直接减压术（MicroendoscopicDiscectomy,MED）.电热治疗（IntradiscalElectrot
hermalTherapy）电热治疗（IntradiscalElectrothermalTherapy）内窥镜下髓核摘除
及神经根管扩大术内窥镜下髓核摘除及神经根管扩大术MED内窥镜下髓核摘除术术前CT扫描腰椎不稳症运动节段（TheSeg
mentofmotion）：相酃两个脊椎骨及其之间的椎间盘为一个运动节段；节段不稳（SegmentalInstabilit
y）：作用于某运动节段的力产生了比正常节段更大的位移，称该节段不稳；腰椎不稳症（SyndromeofInstability
ofLumbarSpine）：在正常生理负荷下，运动节段发生异常活动并出现相应的临床症状，如腰腿痛，串麻，无力等；维持运动节
段稳定性的因素：结构完整性。骨性结构--椎体，附件等弹性结构--间盘，韧带，关节软骨，关节囊动力结构--
肌肉（腰部肌肉，腹部肌肉）病因分类退行性~：以椎间盘，小关节退变为主要原因；创伤性~：关节突，峡部骨折等；发育性~：峡部不
连等；病理性~：炎症，肿瘤等；动力性~：肌肉麻痹，肌力不对称；医源性~：手术中小关节切除过多等。临床表现除一般下腰痛症状
外还可能有；腰部软弱无力突然疼痛，戏剧性消失腰部即时僵硬受阻间断性腰腿神经症状出现体瘦者站
立时棘突出现“阶梯”或过度活动腰椎不稳症的X线表现在过屈及过伸侧位动力片上：前后滑移大于
3mm；椎间角的改变大于10°；椎间隙高度缩小大于10%。此外还有：轴向旋转角测定，左右侧屈
角测定等治疗非手术治疗手术治疗：--复位（或不复位）--减压（或不减压）--
固定--融合手术适应证：症状明显的间盘退化不稳；峡部不连不稳；腰椎病伴假性滑脱不稳；椎管狭窄伴某一运动节段
不稳；椎管狭窄症手术中须切除过多的小关节；间隙变窄，35岁以上的腰突症患者摘除髓核时必须行椎间融合术。融合手术方法以往，
常用的融合手术方法包括:1.横突间融合术；2.棘突椎板间融合术；3.关节突关节融合术;4.峡部不连局部融合术。但是，这些
融合方法其融合成功率仅为40-80%。椎体间融合尽管使用自体骨的后路腰椎椎体间融合术（PLIF）长期以来一直是治疗腰骶部退行性
病变的标准方法之一，但它造成了供骨区的并发症。同时，由于植骨块有限的强度和形状的不规则而不能保证融合部位的稳定性。术后可发生植骨
块移位﹑椎间隙塌陷椎间高度丢失﹑植骨块被吸收导致椎间假关节形成等。椎体间融合近年来，在欧美开展了新的更为牢固而有效的经椎体间钛
合金支架腰椎融合术（LumbarInterbodyFusionUsingFusionCage），融合成功率高达91%—9
8%。椎体间融合1979年，Bagby首先将圆柱形椎体间融合器应用于马。1988年Kuslich[1]首先将这种融合器用于
人的腰椎，发明了BAK椎间融合器（BagbyandKuslich）。1989年，Ray[2]将此融合器设计成可由后路进入的﹑
钛制的﹑带螺纹的金属笼（ThreadedFusionCage，TFC），在临床上迅速开展。椎体间融合植入TFC手术有多种入
路，大多为开放手术中经椎管置入的后入路[3]﹑经腹腔或腹膜外的前入路[4]以及部分为腹腔镜径路[5]腹膜后间隙内窥镜下径路[6]。腰5-骶1椎间盘退变及不稳前路Cage植入椎体间融合术前路融合术MRI示L4~5不稳术前侧位片常规侧位片短节段椎弓根钉固定加椎体间融合腰椎滑脱症的Wiltse分类先天性滑脱：椎弓峡部或关节突先天发育不良；峡性滑脱：峡部分离或峡部拉长没有断裂；退行性滑脱：以间盘或小关节退变为主要原因；创伤性滑脱：关节突，峡部骨折等；病理性滑脱：炎症，肿瘤等；外科治疗后滑脱：手术中小关节切除过多等。崩裂性滑脱手术治疗原则受损神经根彻底减压；重建脊柱的稳定性；融合术。近年来手术明显简化成熟机器人微创脊柱外科已开展5年老年骨质疏松性腰痛和腿痛 |
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