“双心”的现状、临床表现、识别问题及干预对策
上海交通大学医学院附属仁济医院 作者： 毛家亮 何奔 2012-5-29 来源：365心血管网
双心医学（psychocardiacology）是心理心脏病学的简称，它是研究在心血管内科中心理障碍与心脏疾病之间的互相影响和转归。心血管内科的心脏和心理双心问题已提出了若干年，我们也知道心血管内科存在许多心理障碍问题，但作为心血管内科医生，在临床上究竟需不需要识别和处理这些心理障碍仍让我们感到困惑，先让我们举几个临床案例，看看双心在心血管内科诊治中所处的地位。
案例一、胸闷、胸痛究竟是“心绞痛”还是心因性胸痛？
患者，男性，57岁 三年前因急性下壁及右室心梗冠脉造影植入支架1枚。患者原来性格开朗，但这次生病的经历让他不仅受到身体的打击，更有心理的创伤，患者出院时虽然没有明显的躯体不适症状，但思想上一直很担心自己的身体，觉得冠心病很危险。去上海市劳动局鉴定，结论是完全丧失劳动能力，可以办病退，这让他很沮丧，感到自己病的不轻。不巧的是那段时间住在患者小区里陆续有几个人因冠心病而突然去世了，患者更加担心自己的冠心病，不知道什么时候又会发病，这让他一直感到很心烦，对自己身上的各种不适症状非常敏感，一有胸闷感觉就会想到自己是不是又会心梗，整天提心吊胆。起初患者每次胸闷都是在左侧卧位时出现，但仰躺、右侧卧位、站着或是坐着、走路都不会有胸闷，渐渐这种胸闷越来越频繁，胸前区刺痛感也一直有。一年后因再次胸闷胸痛同时伴有晕厥三次，又做冠脉造影植入支架1枚，晕厥没有再出现，不过一阵阵的胸闷、胸痛却还是一直存在。
一年前患者在收看一次电视健康教育节目时，听到一位医生讲，冠脉支架后也可能过了若干年会闭塞，还是要搭桥，患者感到非常紧张，当天晚上就发生快房颤而看急诊。之后这种阵发性房颤反复发作，同时还出现了阵发性室上速，半年后做了射频消融术，由于术中发现患者有多种形式的心律失常，手术做了将近8小时，术后医生跟他讲，你的心律失常很复杂，我们尽力把消融做的完全一些，但还是不能保证你的房颤一定不发，虽然术后患者心律失常没有再发生，可医生那句话让患者心里一直不能释怀。
患者出院后还是一直受胸闷胸痛、心悸乏力困扰，之后又做了两次冠脉造影复查和一次电生理检查，都没有发现有意义的病变。患者因生病病退在家，整天无所是事，也挣不了钱，加上担心自己的病，心情变得越来越差，脾气也变了，容易烦躁、生气，经常看不惯别人做的事情，睡觉常做恶梦，容易惊醒，容易闷闷不乐，有时候可以一天也不讲一句话，患者自述除了看到自己的小孙子还有点开心，生活上就再也没有值得他高兴的事了。
在最后一次冠脉造影检查没有发现明显问题后，考虑患者胸闷胸痛可能是由心理障碍引起，给予患者心理量表测试，结果表明患者有明显的焦虑抑郁，患者的胸痛为心因性疼痛，给予抗焦虑抑郁药物治疗一个半月后，患者郁闷的心情得到明显改善，更重要的是长期困扰他的胸闷胸痛症状几乎完全消失，随着躯体不适症状的渐渐改善，再加上一些心理疏导，患者觉得生活又变得有意义了。
案例二 是慢性病毒性心肌炎还是心理障碍？
一位28岁男性患者，于2005年7月因受凉后出现胸闷、心悸、左胸部刺痛不适，之后反复胸闷、心悸，多次就诊住院，检查有柯萨基病毒阳性以及数千次室性早搏，诊断为“慢性病毒性心肌炎”。曾用休息及各种药物稳心颗粒、辅酶Q10、葛根素、ATP以及可达龙治疗，但患者症状始终反复并有加重趋势，胸闷、心悸发作频繁，伴两侧胸胁部刺痛不适，活动后气急及周身不适，并有血压升高且不稳定。由于患者病情始终得不到充分控制，加之有些医生告诉他，慢性病毒性心肌炎病程有时非常长，要根治很难，当他进一步询问医生他的疾病如果看不好发展下去会怎样，医生告诉他可能会演变成心衰，这使他感到非常害怕和恐惧。之后他常常会想到他的疾病，身上只要一有什么不适都会引起他的紧张和担心，生怕病情什么时候会加重，晚上他常常失眠，此时他的胸闷心慌会更厉害，有时他甚至担心他会在睡眠中死去，这使他更不敢睡觉，也害怕一个人独处。许多时候，他会莫名其妙感到心慌，心跳加快，且发作越来越频繁，刚开始时一周或几天一次，到最后是天天都会有这种感觉，这段时间他反复往医院跑，重复着吃药输液，好几次他会突然感到呼吸困难，有强烈窒息感，伴心跳加快、大汗淋漓，甚至有一种濒死的感觉，最后一次他在医院急症室连续输液36小时，让医生给他换各种补液治疗，但症状仍然不能缓解，这使他痛不欲生，脑子里一直在不停的想：“我要死了，我要死了”，他甚至会忍不住大叫“我要死了”。医生认为他得了“重症病毒性心肌炎、心功能不全”。他感到有点绝望，他让他家里的人都来医院，他说他要立遗嘱向家人告别。
当我看到他的时候，他躺在床上显得非常虚弱，全身仍然在不停的冒汗，心跳很快120次/分，但患者能够平躺也没有严重心功能不全时的浮肿。查看入院后检查情况，患者仅有柯萨基病毒阳性，而反复胸片和心脏超声都没有发现心脏异常，心肌酶谱正常也没有心肌受损的表现，24小时心电图有4000余次室性早搏，而心电图仅显示窦性心动过速，没有其它异常表现，诊断“重症病毒性心肌炎、心功能不全”缺乏足够的证据。他的症状和他的检查结果不相符合，给他进行心理量表评分，结果显示他有明显的焦虑抑郁状态，他的病有可能是心脏神经症——一种特殊形式心理障碍焦虑症。通过进一步询问患者情况了解到，患者的父亲早亡，现和母亲生活在一起，家里的条件不是太好，他谈了一位女朋友，很喜欢她，但女友的条件比他好，他感到很有压力，总担心会失去她，加上工作不顺利，常常会使他心烦不安，当时他也感到胸闷，所以他就去看医生，当他跟医生说他胸闷、心慌时医生就给他开了24小时心电图，结果查出来几千室性早搏，医生就给他做了心肌炎的诊断，这使他感到恐慌不安。
我们首先安慰他，告诉他他的病没有他想象的那样严重，重症病毒性心肌炎、心功能不全并不能确立，让他解除思想负担放松紧张情绪。由于患者十几天没有很好睡觉，我们给与充分镇静睡眠，同时调整治疗方向，重点给与抗焦虑抑郁药物治疗，两周后患者症状得到很好缓解，一月后症状得到充分控制，在以后的半年治疗期间，除了坚持用抗焦虑抑郁药物治疗外，还给与患者心理辅导，患者上述症状未再发生，24小时心电图检查室早几乎消失。现患者已停止服用任何药物，完全恢复了正常生活和工作。
案例三、是什么原因使她的血压控制不佳？
一位62岁的女性患者，主要因高血压来就诊，服用多种抗高血压药物治疗，但患者血压始终不能很好控制，且血压高低极不稳定，此外患者还有心烦、乏力、坐立不安，头晕，心神不定，觉得控制不住自己，人有时会感到要崩溃，有轻微抽搐，失眠，当这种感觉强烈时患者需要拼命进食才会缓解。
患者原为房地产总经理 精明干练，通情达理，善于与人沟通。起病的原因可追溯到1997年，患者患乳腺癌，经化疗等治疗后好转，但在生病期间，患者非常紧张害怕，严重时不敢一个人在家，失眠，不管她丈夫回来多晚，她都不敢独自睡觉，但只要听到她丈夫开房门的钥匙声她就能马上睡去。后经治疗乳腺癌被控制，又经过一段时间患者上述症状有一定缓解。
但到02年年初其丈夫罹患肺癌，患者上述症状有复出现，在其照顾其丈夫的一年里，患者一直处于紧张害怕担心的情绪中，在丈夫的病房里老是看到死去的患者，其害怕日益严重，有时达到恐惧的地步，在其丈夫死前一个月，患者到医院后，在进电梯之前一定要服用安定才能乘电梯进入病房，常感到胸闷气喘，记忆力下降，注意力不能集中。
在这期间，患者情绪非常不稳定，容易激动，脾气变得非常暴躁，看任何事都感到不顺眼， 很容易抱怨或怨恨别人，同样和女儿的关系非常紧张，怀疑女儿不信任女儿，对女儿做的许多事都持否定和反对的态度，如极力反对女儿交的男朋友。在这一阶段，患者血压一直很高，尤其是舒张压高，一般都在130/110mmHg，看了多次的专家门诊，服用氨氯地平和倍它乐克等多种降压药物，仍不能很好且稳定的控制血压。
患者03年初前来就诊，主要是抱怨她的血压难以控制，且高低不稳定，引起了诸多临床不适症状。但当我考虑她除高血压还伴有抑郁和焦虑，指出她的症状不是高血压而主要是由焦虑抑郁引起的，她的血压控制不好是有情绪造成的，患者予以强烈的否认，不能认可，患者认为她性格开朗，是高血压控制不好造成情绪问题，只要帮她把血压控制好了她就没有问题了。后经劝说同意用抗抑郁剂进行治疗，两周后患者症状缓解，巩固治疗期后血压控制。在我再次给她进行抗抑郁治疗后，她的症状得到了很好的控制，情绪得到了改善，血压下降，以后每天只服用一粒珍菊降压片就能使血压稳定在正常水平。病好后患者参加了健美操学习班，参加了老年合唱队，生活又开始变得美好起来。
现状 早在提出双心医学概念前，在心血管内科就存在所谓Da Costa综合征，它是指未发现器质性损害基础、以交感神经功能亢进为表现尤以心血管系统的有关症状为特征，同时伴有焦虑、紧张、恐惧等情绪障碍的一组症状群。从1871年发现一百多年以来，对其诊断和治疗一直存在诸多困扰，历史上它有许多名称：激惹性心脏、神经性循环无力症、奋力综合征、心脏神经官能症、血管运动神经症、神经质性衰竭、神经质性心动过速、血管调节无力症、"士兵心脏"、功能性心血管运动紊乱等约20个名称。时至今日，对心理障碍的认识有了很大的进步，我们可以认为Da Costa综合征是一种急性的、具有鲜明心血管疾病症状特点的焦虑症，属于心理障碍中的神经症范畴,称之为心脏神经症。
每一种疾病的产生都有时代的背景，三十年前，心血管内科病房见到的主要疾病是风湿性心脏病以及老慢支肺气肿引起的肺心病，以后随着人们生活水平的提高，这两种疾病渐行渐远逐渐消失在我们的视线中，代之而来的是冠心病的迅猛增多，时至今日，另一种疾病也正在不断地增加，那就是心理障碍。毋庸置疑，随着社会的快速变迁，生活节奏加快，人们面临的压力越来越大，心理障碍正在成为二十一世纪影响人类健康的主要疾病，人们正在面临着一场新一轮疾病的挑战，它来势凶猛但却悄无声息，而我们并没有充分准备好迎接这一挑战，和以往的传统观念不同，据统计只有30％心理障碍患者在心理咨询专科就诊，而高达70％的心理障碍患者就诊于初级保健医院或初级保健医院及综合医院，致使初级保健医院及综合医院就诊的患者中有高达三分之一为心理障碍患者，初级保健医院及综合医院渐渐变成了心理障碍诊治的主要战场。
然而，由于传统医学模式的影响，在初级保健医院及综合医院中的心理障碍识别和治疗并没有引起人们足够的重视，更多的时候在临床上，不仅患者，包括我们医生自己，往往会不自觉地拒绝讨论心理障碍对我们身体造成的影响。由于心理障碍不仅仅会引起情绪方面的问题，它还会造成各种各样身体上诸多不适，而患者或一些医生更倾向于在躯体器质性方面查找病因，尤其是当它和一些实验室检查有点异常时更容易被混淆，再加上心理障碍目前还没有像其他疾病那样有效的实验室检测手段，这使心理障碍常常不易被识别和正确治疗，因此，在面对心理疾患的患者时，常常觉得如坠迷雾之中，发生误诊、误治，或导致病情曲折、甚至加剧则屡见不鲜。更有甚者，引起部分患者心理障碍的原因可能是医源性的，如片面根据心电图的一些似是而非的表现，加上临床有非心脏性的胸闷、胸痛、乏力及心悸等症状，或检查有良性早搏等心律失常, 便轻易作出"冠心病"、"心肌炎后遗症"或“心功能不全”等诊断，这些患者本身就非常容易紧张担忧，这样的结论会更容易导致或加重患者的心理障碍。
值得关注的是，存在心理障碍的患者常会有比躯体疾病更严重的健康受损、社会功能残缺，所引起的绝望、无助可以超过一般躯体疾病所带来的痛苦。这些病人虽反复就医，但往往得不到正确的诊断和处理，致使症状迁延不愈，给病人造成更加沉重的经济负担和精神负担。
临床表现
在心血管内科中心理障碍的表现主要就是焦虑和抑郁，大致存在两种情况，一种是在临床上没有可资鉴别的器质性心血管疾病，只是单纯的焦虑抑郁，另一种是有器质性心血管疾病，但同时伴有焦虑抑郁，这其中可以是心血管疾病引起焦虑抑郁如案例一，也可以是焦虑抑郁诱发心血管疾病如案例二。
抑郁障碍 它在心血管内科的发病率约为10％左右，与心理专科相比，在心血管内科表现的抑郁障碍并不典型，我们称之为隐匿性抑郁症〈masked depression〉,又名抑郁等位症,它是一种不典型的抑郁症类别。表面是躯体障碍,实质是抑郁。临床主要表现有反复,持续出现的各种躯体不适和植物神经症状, 如头痛、失眠、头晕、厌食、心悸、胸闷、气短、上腹部不适、四肢麻木、全身乏力及疼痛、性欲抑制、体重下降、睡眠障碍。而抑郁等情绪症状往往为躯体症状所掩盖,反而不明显, 患者往往将其不适归之于心脏或其他疾病, 多不找精神科医生而辗转于心血管内科或其他专科求诊。患者突出地申诉抑郁的躯体症状,常否认有抑郁情绪。躯体症状涉及多系统, 有时不能具体准确地表达，只是含混不清地说不舒服，或者因胸闷看心内科，头痛看神经科，消化不良看消化科。但对这些患者进行深入探查,仍能发现其心境不良、失去愉快感、消极观念,多顾虑,对过去的爱好丧失兴趣等情绪抑郁症状。并常发现有疑病先占观念,如怕生冠心病、心肌梗死或心力衰竭，如案例一，我们跟他平时交流并没有发现他有明显的抑郁情绪，在无法解释他的胸痛的情况下给予心理量表评分才发现他有明显的心理障碍。
焦虑障碍 它是普通人群之中最为常见的一种心理障碍，也是心血管内科中最多见的心理障碍,在心血管内科发病率为40％左右，远高于抑郁发病率。对焦虑的诊断和治疗是非常富有挑战性的，因为焦虑情绪非常普遍，它是人们在面临困难，或感到不利情况来临而又觉得难以应付时，产生的一种内心紧张不安、担心和预感的压抑体验。正常的焦虑状态能提高人们在应付困难时的能力，它常是有一定原因引起、可以理解的、适度的和相对短暂的。而病态焦虑常是不能明确焦虑原因，或引起焦虑的原因与反应不相称；引起的紧张、压抑程度超出了能够承受的能力；且这种状态不是呈短暂的适应反应，而是呈持续性的；病态焦虑更重要的表现是，其焦虑情绪及行为影响到了日常生活的应对，如产生回避和退缩。
焦虑障碍根据发病的情况不同可分为几种类型：惊恐障碍、广泛性焦虑、社交恐怖症、场所恐怖症、特殊恐怖症以及强迫症等，但在心血管内科，经常见到的是惊恐障碍和广泛性焦虑。
惊恐障碍虽然是一种典型的心理障碍，但由于其有突出的躯体化症状尤其是心血管病症状，使近50％惊恐障碍患者前往综合医院急诊室反复就医，90％以上患者先看内科，尤其是心血管内科。但这些患者常常或被当成一般“植物神经功能紊乱”处理，或被误诊为心肌炎、心绞痛以及心力衰竭进行治疗。心血管内科所见的惊恐障碍常在夜间睡眠时发作，有较突出的心悸、胸闷等心血管症状，患者常疑为心脏病发作而前往急诊就医，除一部分患者心电图可有窦性心动过速外，其它检查没有相关心脏病证据。患者往往在到达医院后不久，或给予输液后短时间内症状即可明显缓解。
惊恐障碍起病突然，无明显原因，不能预测，症状在10分钟左右迅速达到高峰，30分钟到1小时左右可自行缓解，患者除了有明显的躯体症状外，还伴有明显的恐惧感、失去控制感甚至濒死感，患者可有突出的心血管症状: 其一为心前区痛,一般在心尖部或乳房下,很少放射,呈刺痛或隐痛、钝痛等, 局部可有压痛感; 其二为心慌、心悸,很常见,纯属患者主观感觉而无客观异常, 常被患者描述"揪心、紧缩","心都要跳了出来",也可有心尖搏动较有力,颈部大血管搏动感、窦性心动过速、房性期前收缩或室性期前收缩。另外呼吸困难也较突出: 患者主观感觉吸气不足、胸闷、呼吸不畅,可出现叹息样呼吸或窒息感。有相当一些患者由于呼吸加深、加快而产生换气过度综合征,出现呼吸性碱中毒的症状,如四股麻木、头晕、手足搐搦等。神经系统症状:可有耳鸣、视力模糊、刺痛感、周身不适、头晕及"晕厥"感等。胃肠道症状: 口干、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。其他症状: 可出现大汗淋漓,尿急尿频、头颈部、四肢肌肉紧张等，患者发作程度严重时可以同时有上述多种症状，也可以发作程度较轻症状局限，只有几种症状。
广泛性焦虑是一种慢性心理障碍，在心内科中亦较常见，因广泛性焦虑患者有60％伴有胸闷心悸等心血管症状。这些患者对自己的健康常过分关注， 对身体细微的变化反应敏感, 常常根据自己一知半解的医学常识,做出不好的甚至是灾难性的解释,以致有心神不宁，或坐卧不安、惶惶不可终日。处于焦虑状态时, 其临床表现有：(l)心理症状: 容易担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感等焦虑情感为主,可伴有警觉增高，易受惊吓，对声音过敏、注意不能集中、记忆力减退等。(2)躯体症状: 易出汗、头晕头痛、血压升高或高低不稳定、心悸、胸闷胸痛、呼吸困难需大叹气、腹胀，消化不良或腹泻、尿频或排尿困难、性功能障碍、因紧张而引起颈背部肌肉酸痛、乏力等。(3)运动症状: 常表现有双手颤抖、严重者可有小动作增多、或静坐不能及激越等。
尽管广泛性焦虑症状的持续性与惊恐障碍的发作性可以鉴别,但仔细地询问会发现广泛性焦虑患者也有惊恐发作的体验。
由上可知. 焦虑障碍可出现多种躯体疾病的症状和体征, 成为躯体疾病的"模仿师"。因患者并不明了焦虑与其他症状间的关系, 他们反复去到医院就诊,辗转于不同科室或医院,以期寻找一个满意的医学诊断来解释其症状。在专科医生以及家人或朋友面前，他们常常被当成"疑病症"、"体弱"、"有点神经质",可能得到一些苯二氮卓类药或劝慰, 然而却不能提供适当或肯定的诊断和治疗。
需要说明的是，临床上所遇见的心理障碍多不会以单一的抑郁或焦虑面貌出现，它们往往同时存在，即共病现象。 此时患者既有抑郁障碍的情绪不佳、消极观念；也有焦虑障碍的紧张不安、过度担忧等表现；而睡眠障碍、食欲改变、心血管系统/消化系统症状、记忆力及注意力障碍、易激惹以及精力减退等症状是抑郁和焦虑所共同具有的表现。
识别问题 以上三个案例及现状说明，心血管内科中的心理障碍识别应值得充分重视，然而心血管内科医生作为相对于心理科而言的非专科医生，在心血管内科识别存在的心理障碍是个很大的挑战。根据WHO组织的有14个国家参加的?综合医院就诊者中的心理障碍?多中心协作研究表明，综合医院医生对心理障碍的识别率只有15.9％，换言之，有84.1％的心理障碍患者被误诊为内科躯体性疾病。其误诊的原因有多种因素，长期以来,精神医学和其他临床医学分属两个不同的范畴，综合医院中相当部分的医生对心理障碍的知识相对贫乏，对心理障碍引起的躯体化症状表现认识不足；过去的传统教育即生物医学模式，又使综合医院中的医生对患者心理障碍诊断普遍持谨慎态度,对患者的症状多作一元化诊断，且习惯于依靠实验室检查对疾病做出诊断，而心理障碍性疾病缺乏有效的实验室检查指标，主要靠病人的主诉和医生的经验判断来诊断，再加上前往综合医院就诊的心理障碍患者常拒绝与医生讨论抑郁焦虑等心理情绪问题，这使综合性医院里的医生对识别此类疾病更加困难和无所适从。
需要强调的是，与心理专科明显不同的是，在综合医院就诊的心理障碍患者情绪不佳并不明显，其突出的表现是多种躯体上的不适症状，这就是心理障碍的躯体化表现，它是籍以躯体症状表达对压力及心理不适的一种现象，因为人们往往能够接受因为躯体疾病而不是心理原因对不堪生活和工作压力的回避，所以，在综合医院或心血管内科，对于前来就诊的怀疑心理障碍的患者，我们常不能直截了当的和患者讨论心理障碍问题，这会造成很大的麻烦甚至冲突。因此，我们更多的应从患者最关心的躯体化症状入手进行鉴别诊断，换言之要弱化心理障碍的诊断。
识别心理障碍目前唯一可使用的工具是心理测评量表，某种程度上讲心理量表就是识别心理障碍的“化验单”。但目前临床上所使用的心理量表都是以心理情绪为主，而且复杂难记，评价非常困难，比如汉密尔顿焦虑抑郁量表，尤其不适合在综合医院应用。由于患者担心医生不了解他们这些不适症状而耽误诊治，他们会喋喋不休的向医生诉说这些症状，这里有张躯体化症状自评量表能帮助我们在很短的时间里一一澄清患者这些症状（表一），它不仅能帮助我们识别这些患者，同时也能迅速有效地说服患者认识到自己的疾病可能与心理障碍有关，有利于接受抗焦虑抑郁药物的治疗，在随访中，根据该量表减分情况，还能帮助我们判断患者的治疗效果。
躯体化症状自评量表，主要是针对初级保健医院及综合医院心理障碍患者做制定的筛查心理量表，由本单位近十年的研制，经检验其信度和效度良好，它主要由20道陈述句四部份项目组成：躯体化症状、焦虑抑郁、焦虑和抑郁，程度为1、2、3、4分四个等级分，为患者自评，选项后各项目分值相加得出总分。该量表的阳性分值界限为36/37分，即患者超过此界限分值要考虑心理障碍，但像大多数心理量表一样，它不能作为诊断量表。本量表注重患者心理障碍的躯体化症状的表达，研究表明，与传统的国内外心理量表比较，其敏感性较高，重要的是容易被初级保健医院及综合医院心理障碍患者接受以及容易被临床非专科医生掌握。
表一 躯体化症状自评量表
需要认识到的是，目前在综合医院中，相当数量的心理障碍患者被漏诊的一个重要原因就是没有把心理健康检查作为一项基本的检查项目，当一位患者入院我们可以从头查到脚，从内查到外，检查的仅仅只是患者的躯体，而对患者的心理状态可以毫不关心，不得不说这是目前整个医疗体系的一个重大缺陷。时至今日，当心理障碍成为较为普遍的一种疾病，我，们是否应该关注这一问题，在病史就中把心理健康检查作为必要的基本的检查项目，从源头上做起，相信会对减少心理障碍的漏诊误治有很大的帮助，就像上面所举的三个案例，如果在早期就给这三位患者进行心理健康方面的检查，结果可能会更好。
干预对策 在综合医院里的心理障碍我们做为非专科医生应该管到什么程度需要商榷，其中需要引入“感染诊治”的理念，即感染可以发生在任何一个科室，无论哪一个专业的医生都必须掌握一般感染的临床表现和治疗，哪一个器官的感染就由哪一个科室负责诊治，而目前心理障碍在初级保健医院及综合医院各个学科存在和感染一样普遍，甚至有过之而无不及，所以更有必要需要广大的初级保健医院及综合医院医生了解和掌握一般心理障碍的诊疗知识，但不要求他们掌握所有的精神心理疾病的诊断治疗，对于严重的抑郁焦虑障碍、强迫症、双相情感障碍、有自杀倾向的或治疗效果不佳的心理障碍患者要适时转诊，就像感染中的SARS、或艾滋病，需要相关感染专科处理一样，在初级保健医院及综合医院心理障碍的诊治中我们只需要学会处理轻中度的心理障碍患者，识别重度心理障碍患者即可，要有所为有所不为。需要我们心血管内科医生关注心理障碍的还有两个理由是，心血管内科存在的心理障碍往往都伴有一定程度的心血管病问题，其对临床影响、预后和转归心理医生解释会遇到专业方面的问题，而由心血管内科医生解释可能会更合适，另外一个重要原因是，由于长期存在心理障碍的病耻感问题，多数伴有心理障碍的患者不愿求助心理医生，他们更愿意到初级保健医院及综合医院解决他们的问题。
在处理初级保健医院及综合医院心理障碍问题时我们要纠正这几个不利观念：就是既使认识到病人有心理障碍方面的问题而不认为是病, 只是心理问题, 对病人不会造成多大损害；以及认为这些所谓的心理问题能自行好转而无需治疗；或者认为患者一旦有器质性疾病, 其有抑 郁或焦虑反应是正常的, 只要治疗好原发疾病，其焦虑抑郁自然会消除，因为一旦患者的焦虑 抑郁状态严重到心理障碍程度，靠其自身克服和缓解是相当困难的。
心理障碍治疗的目标是： 减少或消除心理障碍所引起的症状和体征；改善患者躯体疾病的预 后；改善患者的生活质量，恢复患者的社会功能；降低患者复发或再发心理障碍的危险。药物和心理治疗的关系是：药物治疗是能及时改善心理障碍症状、控制急性发作的有效手段，在此基础上，配合心理治疗能巩固治疗效果，防止疾病复发。
药物治疗
（1）． 抗焦虑紧张及镇静催眠药
以苯二氮卓类(BDZ)为主，小剂量起到抗焦虑紧张作用，较大剂量则起到镇静催眠作用。药物作用机制未完全阐明，一般认为BDZ的抗焦虑紧张作用与药物同脑内BDZ特殊受体的亲和力,及对海马、杏仁核等边缘系统功能部位具有高度选择性有关，其镇静催眠作用可能与抑制网状上行激活系统有关。
抗焦虑紧张常用的有：艾司唑仑（舒乐安定），1~2 mg/次，一日2~3次口服；阿普唑仑（佳静安定），0.2~0.8mg/次,一日2~3次口服；地西泮（安定），2.5~10mg/次，一日2~4次口服；非苯二氮卓类的抗焦虑药，丁螺环酮，5~10mg/次，一日3次口服；苯巴比妥（鲁米那），15~30 mg/次，一日2~3次口服。镇静催眠常用的有：三唑仑（海尔神），0.25~0.5 mg，艾司唑仑，1~2mg，睡前口服；氯硝西洋（氯硝安定），1~2mg，睡前口服；咪达唑仑（速眠安），7.5~15mg，睡前口服；佐匹克隆（亿梦返），7.5mg，睡前口服。
但BDZ有耐药性与撤药反应，主要表现是使用数周后治疗效果下降,需调整剂量或改换品种才能达到原来的效果。并且往往彼此有交叉耐药性。所以,临床上不宜长期服用同一种药,必要应时减药、换药或间断服药。撤药反应主要为各种戒断症状,多见于长效BDZ以及长期大量使用者。表现为失眠、头昏、头痛、耳鸣、颤抖、厌食等，往往在停药3天后出现戒断症状。处理方法为慢慢减药，或短效BDZ（艾司唑仑、三唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑）替代长效BDZ（氯硝西洋、地西泮）法,或给予β受体阻滞剂普奈洛尔试用。过度镇静是另一个BDZ的不良反应，患者主要表现倦怠,疲乏,精细动作受影响,警觉性降低,注意力及学习效果下降。处理上,对驾驶及机械操作职业者,需在服药期间暂时更换安全性大的工种;或日间不服药,晚间一次给药可减少白天出现过度镇静。BDZ另一个少见的不良反应称脱抑制现象和药源性抑郁， 即小剂量BDZ服用者偶见冲动激越或欣快兴奋,甚或行为控制能力下降出现狂暴举动,而并非疾病本身症状，应仔细观察, 及时停药或换药。
丁螺环酮和坦度螺酮，本药可选择性作用于脑内5－羟色胺受体亚型之一的5－HT1A受体，从而发挥抗焦虑作用和改善躯体化症状。其主要治疗各种神经症所致的焦虑状态，如广泛性焦虑症；原发性高血压、消化性溃疡等躯体疾病伴发的焦虑状态。服用方法：通常成人应用枸橼酸坦度螺酮片的剂量为每次10mg，口服，每日3次。根据病人年龄、症状等适当增减剂量，但不得超过60mg/日。
（2）.抗抑郁药
抗抑郁治疗的原则:诊断基本明确,全面考虑病人症状特点,个体化合理用药；剂量逐步递增,采用最小有效剂量,使不良反应减至最小,提高服药依从性；小剂量疗效不佳时,根据不良反应和耐受情况,增至足量(有效药物上限)和用足够长的疗程(>4~6周)；如无效,可考虑换药(同类另一种或作用机制不同的另一类药)。尽可能单一用药,足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。
必须说明的是，在心血管内科，除了在治疗前给患者解释病情外，在用药前也要向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策,因为给予这类治疗药物是患者不成希望的，所以，要向他们说明以取得理解，争取他们的主动配合,能遵嘱按时按量服药,治疗期间密切观察病情和不良反应,及时处理。
抑郁往往是一个慢性、易复发的疾病，它有个全病程治疗的概念：即可分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。
（1）、急性期治疗:急性期治疗的目标:控制症状,尽量达到临床痊愈。药物治疗一般1~2周开始起效,治疗的有效率与时间呈线性关系。如果患者用药治疗6~8周无效,改用其他作用机制不同的药物可能有效。
（2）、巩固期治疗:经过急性期治疗后,病人症状已基本缓解,社会功能逐步恢复,此时不应马上减药,因维持较大药物剂量,巩固治疗一段时间,辅以相应的心理治疗。从症状完全缓解起,应持续巩固治疗4-8个月。
（3)、维持期的治疗:维持期治疗的目标是预防复发。病人经过急性期和巩固期的治疗,症状得以控制,社会功能进一步恢复,对疾病有所认识,并意识到治疗的必要性,此时可开始减少药物用量。
建议治疗时间，首次发作:6-8个月；再次发作:2-3年；2次以上的发作；长期治疗。维持治疗期后,病情稳定,可缓慢减药直至终止治疗,但应密切监测复燃的早期征象:一旦发现有复燃的早期征象,迅速恢复原治疗。
传统的抗抑郁药物三环类(T C A s) ，主要的药理作用是突触前作用,TCAs阻断去甲肾上腺素（NE）和（5-HT）的再摄取,使突触间隙NE和5-HT含量升高。TCAs同时也阻断其他多种受体如组胺受体、毒草碱受体等,副作用也因阻断其他受体而产生（头晕、乏力、嗜睡、口干、便秘等）。由于大剂量的TCAs可对心脏产生明显的心律失常副作用，所以，TCAs在心血管内科使用需谨慎，但小剂量仍然是安全的。常用的有多虑平，12.5mg/次开始，每日两次服用,逐渐加量,每日可使用50~75 mg。起效时间1~2周。
5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是近年来研制和开发的一类新型抗抑郁药,主要药理作用:选择性抑制5-HT再摄取,使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的。临床使用特点:抗胆碱能不良反应较小,对心血管及肝、肾功能影响小,镇静作用轻,病人耐受性好,依从性高,服用方便，尤其可在心血管内科中安全使用。因镇静作用小,多可白天服用,如出现倦睡乏力可改在晚上服,为减轻胃肠刺激,通常在早餐后服药。常用的有氟西汀，20 mg/次，每日早上一次服用；帕罗西汀，10~20 mg/次，每日早上一次服用；舍曲林，50 mg/次，每日早上一次服用。
5-羟色胺再摄取抑制剂副作用主要有恶心、厌食、腹疼、口干、腹泻以及头晕、多汗、紧张、 震颤、焦虑、性功能障碍等症状。5-羟色胺再摄取抑制剂起效时间较慢，通常要2~4周才能改善患者症状。疗程结束尽量缓慢减药，以避免撤药反应。
5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIS）文拉法辛(曾用名:万拉法新)为现有的SNRIS唯一品种。主要药理作用是具有NE和5-HT双重再摄取抑制作用,起效快,在服用后1~2周内见效。用法: 缓释胶囊每日75mg或150mg，每日服一次。
对NE和5-HT的传导均有增强作用的新型抗抑郁药（NaSSA）米氮平，药理作用:(1)阻断α2-肾上腺素受体,增高大脑NE水平。(2)阻断5-HT,增强放电率,促进5-HT的释放,升高大脑5-HT水平。(3)抑制5- HT2和5-HT3受体,从而可避免某些抗抑郁药如SSRIs的副反应。
有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用,尤其适用于抑郁伴焦虑及睡眠障碍的抑郁症及老年抑郁症。常见不良反应有镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干以及食欲和体重增加。用法：15~30mg/次，每晚睡前口服。
曲唑酮，选择性地抑制了5-羟色胺（5-HT）的再吸收，并可有微弱的阻止去甲肾上腺素重吸收，对心血管系统毒性小，较适用于老年或伴有心血管疾病的病人。本品能引起血压下降，作用与剂量有关，这一特点也适合在高血压患者中应用。该药因有镇静作用，也适用于伴焦虑、失眠的抑郁患者。剂量和用法：开始50～100mg，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，常用剂量150～300mg/d。不良反应：常见者为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起。
度洛西汀（SSNRI）是一种选择性的5-经色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂。主要用于治疗抑郁症。用法用量：起始治疗：推荐本品的起始剂量为40mg/日（20mg一日二次）至60mg/日（一日一次或30mg一日二次），不考虑进食情况。
复合制剂黛力新，为一种小剂量的抗精神病药三氟噻吨与小剂量三环类抗抑郁药四甲蒽丙胺的合剂,其药理作用是两种成分综合作用的结果。主要表现在提高突触间隙多巴胺、NE及5-HT等多种不同神经递质的含量。两种成分在治疗作用方面有协同效应和副作用的拮抗效应，能有效地抗焦虑及抗抑郁，改善躯体症状。其起效快，副作用小。用法：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中午各服1片。
大多数抗抑郁药物都具有抗焦虑作用，对混合性抑郁焦虑都能起到一定治疗效果。另外，对心血管专科医生，有时诊断患者是否有心理障碍比较困难，但如果怀疑患者的疾病有焦虑抑郁参与，可给予抗焦虑抑郁药物的诊断性治疗。
抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异，可根据不良反应的严重程度选用药物。
(1)．抑郁和精神运动抑制症状明显者，可选用氟西汀、丙米嗪等镇静作用较小的药物为宜；
(2)．以失眠或易激惹症状为主者，选择镇静作用较强的药物（米氮平、阿米替林、多塞平、曲唑酮），也可合并使用苯二氮卓类药或非苯二氮卓类安眠药（如佐吡坦等）；
(3)．焦虑和烦躁症状明显者，可选用帕罗西汀、度洛西汀、米氮平和万拉法辛等抗抑郁药，也可合并使用苯二氮卓类药；
(4)．伴有强迫症状者，可选用氟伏沙明、舍曲林和氯米帕明等；
(5)．伴有躯体疾病和使用其他药物的患者，应选择药物相互作用小（影响细胞色素P450小）和对肝肾功能无影响或影响小的药物，如万拉法辛、西酞普兰、度洛西汀等；
(6)．伴有精神病性症状的抑郁，可小剂量使用抗精神病药的基础上合用舍曲林与氟伏沙明等抗抑郁药；
(7)．快速起效（1~2周）的抗抑郁药，可选用万拉法辛、米氮平和西酞普兰。
心理治疗。
心理障碍的治疗除了药物治疗,还要配合心理治疗，有利于提高缓解率，巩固治疗效果,减少复发。由于到心血管内科的伴有心理障碍的患者对本病认识不足，或对所患心脏疾病感到压力重重，这就需要从心理上帮助患者重新认识本病，合理解释患者心脏疾病转归和预后，纠正患者不合理的负性认知，恢复患者的自信心。
(1).理解和同情 有心理障碍的患者往往有一大堆主诉，在漫长的就医过程中，患者做了许多检查，用了许多药物治疗，但患者的病情仍然得不到很好的缓解，这容易使患者心生怨言；同时患者常会感到自己的病得不到医生的重视和家人理解。这时，医生要对患者的病情表示理解，对患者的病痛表示同情，耐心倾听和接受患者对疾病描述，要戒除平淡、犹豫的态度,表达出友谊和同情感。
(2).询问和了解 在患者阐述病情时，除了心血管病症状，要尽可能详细询问患者有无其它不适主述，如睡眠问题、饮食问题、有无紧张和担心害怕、有无乏力和情绪不佳；讨论症状出现时的心理情绪问题，要了解患者对本身心脏疾病的认识，有无随时感到疾病会对自己造成重大威胁，或有无对疾病的治疗和恢复失去信心；要了解患者发病之初有无负性生活事件，如亲人病故、病重以及其它重大精神创伤和压力。
(3).安慰和保证 有时患者虽然有强烈的求治愿望，但因屡治不好，也会对医生失去信赖。在上述与患者充分交流沟通的基础上，可重新取得患者信任，在对患者病情充分了解的情况下，结合本专业的知识，对患者进行合情合理的安慰，劝患者不要把注意力集中在躯体疾病上，他的病可能没有他想象的那样严重，他的病是可以得到很好的治疗，打消其顾虑，使患者看到希望，恢复患者战胜疾病的勇气和信心。
(4).答疑和解惑 许多时候，心理障碍患者固有的心理防御机制,使他们倾向于隐瞒自己的抑郁焦虑情绪，同时也担心医生在考虑患者精神因素时，会耽误对他心脏疾病的诊断和治疗。此时必须帮助患者认清事实,认识到他自己目前的病情与心理情绪障碍可能有关，解释抑郁焦虑会对患者躯体造成怎样的影响，同时帮助患者正确判断其心血管疾病的程度，客观评价患者临床症状与心血管疾病之间的关系， 纠正患者夸大的看法和歪曲的感觉。要详细解释心理障碍的治疗要求，解释药物使用过程中的特点和注意事项，以取得患者对疾病诊断的充分理解和对治疗的积极配合。
小结
在综合性医院的心血管内科中，心理障碍患者十分常见，心理障碍与其它疾病如高血压、糖尿病等有同等的发病率及发病情况，其同样有生化方面的异常，且不能靠主观意志力加以控制。但在生物医学模式影响下，我们有时只关注病人的躯体，而忽视对人心理的了解，只见“病”不见“人”。认识心理障碍在心血管内科中的表现，并给予完善充分治疗，能很好的缓解患者病痛，加快患者躯体疾病的恢复，同时对减轻患者的经济和精神负担，提高其生活质量和社会功能有着积极的意义，会给患者带来巨大的利益。
心理障碍的治疗除了药物治疗,还要配合心理治疗。这有利于提高缓解率，巩固治疗效果,减少复发。由于到心血管内科的伴有心理障碍的患者对本病认识不足，或对所患心脏疾病感到压力重重，这就需要从心理上帮助患者重新认识本病，合理解释患者心脏疾病转归和预后，纠正患者不合理的负性认知，恢复患者的自信心。虽然目前医疗习惯和行业要求没有规定非专科心脏医生有义务去识别和治疗心血管内科中存在的心理障碍，但从整体医学、医生的责任以及人文关怀角度来审视我们的义务，我们是否应该承担起这份历史使命。
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