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患者，男，62岁，1978年8月16日诊。昨日在田间劳动，感头痛不适，回家后高热口渴，大汗不止，头痛全身痛，心烦不安，小便短赤，渐至咳嗽，喘息，因地处边远农村，家庭经济又十分困难，故未及治疗。 刻诊：喘息不已，张口抬肩，语音低微而难以接续，气短不续，全身冷汗淋漓，手足厥冷。 眼眶凹陷，目光呆滞，面色灰白，舌苔黄，脉微欲绝。 辨证论治 学生甲：这例病人年高病重，生命堪虞，是不是动员他赶快抬到县医院治疗。 老师：病人已呈亡阴亡阳之候，稍再耽搁，必将暴脱身亡。此去县医院近80华里山路。最快也得一天才能抬到，因此送走是绝对不行的。 学生乙：那用中药来得及吗？ 老师：来得及。你们翻阅一下古代医案，多少急证不都是中药抢救成功的吗？ 此病缘于暑邪耗气，气阴两伤，未及治疗，渐至脾肺化源告匮，津气耗伤欲竭，病情急危，迫在倾刻。诊为暑温亡阴亡阳证。宜急固护元气，滋益肺脾 予黄芪人参汤 黄芪30g 红参15 g 升麻6 g 陈皮10 g 麦冬12 g 苍术6 g 白术10 g 当归10 g 黄柏10 g 建曲10 g 五味10 g 炙草10 g 1剂，水煎急服。 8月17号晨，已能自行持杖来诊。云昨晚药服下2小时许，汗出开始减少，喘息渐平，气能接续，至夜安然入睡，醒后汗停喘止，全身转温。刻下仅感头昏、心累、乏力，其余诸证均已消除。 续昨方1剂，并嘱以荷叶莲子粥自养。数日后已能下地劳动。 病名 主症 辨证 治法 选方 暑温 大汗喘息 手足厥冷 化源告匮 亡阴亡阳 滋益脾肺 固护元阳 黄芪人参汤 思辨解惑 学生甲：本病起于夏日劳作，初为暑伤耗气，而仅一天时间即发展为津气欲脱，进而又迅速转化为亡阴亡阳证候，其内陷之速，病情之重，令人失措。是什么原因导致病情如此快速发展的呢？ 老师：首先是所感受的暑热之邪太甚，加之患者正气素亏，又长期作劳，饥渴无度，耗伤津气，脾肺亏虚。脾土虚则肺金不充；正气虚则外邪易侵。故李东垣说：“暑热者夏之令也，人或受伤而为病。”暑为阳邪，易伤津，壮火食气，易耗气，正气耗散不能固摄则津泄而汗出不止，津伤气虚，肺之化源告竭而喘息欲脱。此为《素问。热论篇》所谓“因于暑汗，烦则喘喝”是也。这种嚣张之邪势作用于亏虚之躯体，犹铁骑踏击徒手，似洪水狂泻沙堤，岂不疾速呈现凶候。 学生乙：其病开始即大汗不止，危急时则全身冷汗淋漓，好转时首先汗出减少，向愈时则汗止喘停。说明“汗”与本证发生、发展、治疗、转归的全过程都密切相关，那么，当如何认识汗与暑的这种全程相关现象，或者说如何通过对汗的观测而把握暑温的病情和治疗呢？ 老师：与暑证形影相随的汗出，于辨证论治的意义是多方面的。首先是排邪作用，即汗出是感受暑邪后机体对邪气进行清除的一种表现，故古有“暑随汗解”之说。正由于此，治暑一般是不着眼于止汗的，因为止汗则有敛邪之弊。同时，汗为暑邪蒸腾的表现，汗出情况在一定程度上反映着邪势的强弱，暑邪不去则汗必不止，因而在治疗时有“治暑勿止汗”之告诫。然而，机体在通过汗出以祛除暑邪的同时，也必然出现气随汗泄，津伤液耗的不良后果，进而导致气阴亏损，津气欲脱，亡阴亡阳等一系列严重证候。因此，对汗又不可熟视无睹，因为只有制止了汗出，才能防止气随汗泄后的危证。可见，从诊断上说，汗是暑温的一个具有重要辨证意义的伴见症；从病势上说，汗反映着疾病轻重进退，顺逆变化的态势；从治疗上说，汗不可专事收敛摄止，但却必须尽快通过清暑而求速止。因而，“汗”是暑证可供观测的重要证候。 学生丙：关于暑温的治法，一般多用白虎加人参汤或《温热经纬》之王氏清暑益气汤类，在津气欲脱时亦多遣用生脉散加味治疗。尚未见用黄芪人参汤治暑温。查阅教科书与一些名家医案亦未见这种用法的记载。考黄芪人参汤系李东垣在其名著《脾胃论》中“脾胃虚弱随时为病随病制方”篇所制三方之一。该方主治名下所列30余种主症均为“庚大肠，辛肺金为热所乘而作”，它们的表现与暑温症象大相径庭，而在这里用之却如此有效。这其中的奥妙是什么呢？ 老师：奥妙仍在李东垣书中。君不见东垣在论黄芪人参汤时开篇即谓“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足，遇夏天气热盛，损伤元气……”这种“脾胃一虚，肺气先绝”，复感暑热之邪的病机，不正是暑温病的病机吗？ 学生甲：看来深入到病机层面进行思考，这种移用确实是很贴切的。但从黄芪人参汤平淡的药味组合看，似很难担当救治暑温津气欲脱危逆证重任的。而案例又无可辨驳地给予了肯定的回答，难道该方在组合上还真蕴含着奥秘吗？ 老师：清代著名诗人袁枚曾有诗云：“但肯寻诗便有诗，灵犀一点是吾师，夕阳芳草寻常物，解用却为绝妙词。”说明只有认真研究，活跃思维，才能体会先圣立方之真谛。所谓世无平淡之药，而有绝妙之方，唯平淡方显绝妙，唯绝妙而神奇也。该方用生脉散敛津固脱加芪术草益元气以助之。在补气敛津以固根本时，充分考虑到了阴津赖阳气固摄，阳气赖阴津化生的阴阳生理互根关系；复加一组调理脾机之药以资化源；用少量黄柏以泻壮火，升麻辛甘升阳，加少量当归在大队补气药中以协调气血，全方在固脱留人时，全面对这种阴阳气血严重失调的危重证候从根本上进行了燮理。较之生脉散更全面和有力；较之参附汤更切合病机。因其着眼于根本，加之所选之药性味平和，临床证明不仅用治暑温危证，举凡暑温津气两伤至津气欲脱之疾病阶段，均可加以使用。我临床数十年经验证明，该方确有防危救脱之功，而无顾此失彼之弊，乃夏日治疗暑温之良方。 学生乙：老师在本案成功救治的过程中，推出了一个重要话题，即方剂的移用。而从古到今，大量方剂其实都是在“扩大应用”的情况下被使用着的。那么，这种“移用”的提出还有实际意义吗？ 老师：方剂移用虽属方剂扩大应用但不同于扩大应用。 首先，它具有专一性。“移用”是径直将治甲病之方用治乙病。“移用”时所针对的病症单一，且一般都全方照用。而“扩大应用”常非专一对应，亦多非完整用方。就是说，“移用”是用某全方对其所主疾病外的某病或该病的某一证型，具有肯定的治疗作用。如本书之“半生折磨竟被一方解决”之用升阳益胃汤治疗久泻。 第二，具有创新性。“移用”方之所治，一般都不同于文献记载该方所主病症。系通过“别辟蹊径”于临床实践中找到的老方相对固定的新用处。其用法别于常规，其疗效优于常方，如本书“当为退黄第一方”所举之血府逐瘀汤治重症黄疸。 第三，具有深度同一性。即“移用”方所治病症与该方原主治病症表面看虽完全不同，而深层的病机却是相近，乃致相同的。如本书“千年磨一剑，确认高效方”中用仲景治阴阳毒之升麻鳖甲汤治狐惑病，即表面二病大相径庭，而深入研究皆为湿毒蕴恋，故移用之疗效卓著。 学生丙：看来方剂移用，不但是拓宽老方新用的重要途径，而且是临床思路的一种开启。因为它是从病机辨析时就开始了对方剂的“求异”搜寻。 老师：是的。正由于此，方剂移用法的成功运用，实质是在准确辨证论治的基础上，跳出传统遣方套路，在大范围内寻找到了新的优于原用方剂的新方。因而，它对临床疗效的提高，必然会大有禅益。 忆1982年11月，我治52岁之罗姓男子，双侧肩部酸软钝痛，不能抬举后反，夜间常疼痛至醒，须起床坐行后再缓慢躺下，如此每夜达二三次，迁延已三月有余，痛苦不堪。虽经按摩，并服中药三痹汤、黄芪桂枝五物汤、活络效灵丹及成药散风活络丸、疏风定痛丸等，症状减轻并不明显。本病系肩凝证当无疑义，问题是据证以治，全然无效。乃细审病机，确认其并未越肩凝证虚而感寒，络脉痹阻，气血凝滞之患。因此，寻找新的有效方药即成了夺取疗效的关键。此时《外科全生集》治阴疽的名方阳和汤跳入了眼帘。该方温补和阳，散寒通滞的功用不仅正切此病机，而且其全方所用七种药，分之对本病均各有针对作用，合之其和阳而散阴，益血而络通之功，更非其已服过的任何一方所能相比。故全方遣用，三剂痛大减，守方10余剂痊愈。 荀子云：“凡人之患，蔽于一曲，而闇于大理。”说明我们临床常存在的问题是，因思维局限而致视野狭窄，不知道从全面的道理中去寻找解决问题的办法。 故方之移用，非为创举，仅为遵“大理”而发幽潜也。 |
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