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付某，男，18岁，农，2005年4月29日初诊。 深度黄疸，肝区疼痛一个月。 两个月前开始腹泻、腹鸣、腹痛、纳差，于当地治疗，症略减而遇冷复作。如此反复不断，迁延至一个月前出现黄疸，肝区疼痛，并逐渐加重，当地医院中西医治疗不效，遂转诊于余。 肝功：总胆红素350.7umol/L、直接胆红素214.0umol/L、间接胆红素136.7umol/L、球蛋白41.1g/L、白球蛋白比0.9、谷丙转氨酶685.3U/L、谷草转氨酶546.4U/L，B超：肝大，脾大，腹腔中量积液。 刻诊：双目及全身极重黄疸，面深黄无华，神疲懒语，肝区疼痛，腹时痛，腹胀，呕，纳呆，大便稀，溲深黄。 脉弦缓，舌苔薄黄。 辨证论治 学生甲：本病黄疸指数，转氨酶等都高出正常值之10余倍，其面目深黄之可怕，令在场之所有患者远远躲避。所幸者病仅一月，面不甚晦黯，应当属阳黄范围，或可救治。 老师：此黄之甚，确为我从医数十年所罕见。而黄疸分类历来繁杂，《诸病源候论》将之分为28候，《圣济总录》又分为九疸36黄，并都将黄疸之危重证候称为“急黄”，而“急黄”每可“命在顷刻”，足见黄疸有时可威胁生命。 本例肝功损害明显，并有腹水形成，虽非急黄，而其证重笃。然《素问·五脏生成篇》曰：“色见黄如枳实者死……黄如蟹腹者生。”所幸的是其黄尚有生泽，而未见酶黯败色，脉象亦未现危恶征象，当属可图。 诊为黄疸。 暂拟小柴胡汤合茵陈蒿汤，小陷胸汤二剂。 5月1日二诊，症状同前，全身情况无任何改善。 改用血府逐瘀汤加味： 归尾12g 生地15g 柴胡10g 川芎10g 川牛膝10g 桃仁10g 红花10g 枳壳10g 赤芍12g 桔梗10g 水蛭10g 海金沙30g 鸡内金12g 茵陈15g 大黄10g 栀子10g 6剂，水煎，日服1剂。 仍配以清开灵，能量合剂静脉滴注（此前当地医院一直在用）。 5月8日三诊，黄疸大退，肝区及腹部疼痛全止，精神转好，食欲增。上方去大黄，栀子，加炒白术12g、炙草10g。 停用清开灵及能量合剂。 5月23日，服完上方10剂，黄疸基本退净，除神疲外已无不适。今日查总胆红素55.1umol/L、直接胆红素25.2umol/L、间接胆红素29.9umol/L、转氨酶恢复正常值，B超：肝稍大，脾大，腹水消失。 改用柴芍六君子汤加灵芝、虎杖、板兰根。10剂，每日1剂，以作善后调理。 6月14日复查肝功，全部恢复正常，B超：脾大，余无阳性发现。续5月23日方7剂，以巩固疗效。 病名 主症 辨证 治法 选方 黄疸 黄疸 腹痛 气滞血瘀 湿热蕴毒 活血化瘀 利湿除毒 血府逐瘀汤加味 思辨解惑 学生乙：《金匮要略》云：“诸黄腹痛而呕者，宜柴胡汤。”说明柴胡汤可疗黄疸。而病者又有呕和腹痛症状，正合条文证治精神，因此用小柴胡汤配合公认治阳黄的特效方茵陈蒿汤治疗该证，应该是既合于经文，又符于理法的。而为何连用两日竟了无寸效呢？ 老师：这正是我初诊时的思路。而仔细观察用药两天来的情况，发现有误。这首先是因为“柴胡汤可疗黄疸”的认识是曲解了条文精神，因而是欠准确的。“诸黄”，指不同类型的黄疸，“腹痛而呕”，乃言并见有少阳诸证，意即黄疸发病过程中如见少阳证候，当使用柴胡汤，而非柴胡汤可疗黄疸。这一点尤在泾在《金匮要略心典》中言之甚确。他说：“腹痛而呕，病在少阳，脾胃病者木邪易张也。故以小柴胡汤而散邪气、止痛呕，亦非小柴胡汤能治诸黄也。” 学生丙：本案从病程到症状看，均属阳黄。而茵陈蒿汤系仲景为证属阳黄之谷疸所设的一首名方，因其所针对的是初始于脾胃运化失常，湿热内蕴，甚之于脾胃升降失调，湿热交蒸之病机，而此病机即一般阳黄的病机，故为后世治阳黄所普遍采用。该患纵然用小柴胡 汤已偏离病所，而用本方则当属对证，为何仍无一分好转呢？ 老师：这首先是阳黄的病机非止于“湿热交蒸”一端，因而茵陈蒿汤不能通治。另外这种常规治法，患者在来诊前一个月的治疗过程中前医必已屡加应用，故望其单独取效本来就是不可能的。而当时寄希望于小柴胡汤，用茵陈蒿汤仅冀其起协同配合作用。小柴胡既已偏离病所，其无效则已是必然的了。 学生甲：三诊时改用血府逐瘀汤加味，６剂即黄疸大退，呕痛全止，仅历20余日治疗，各项检验指标基本恢复正常，腹水消失。足见疸之从瘀论治，真乃出奇制胜之法也。然王清任立血府逐瘀汤时，所开列的19项适用症中并不包括黄疸，而即使专论黄疸治法之《金匮要略·黄疸病》篇，亦无从瘀论治之条文。后世如《伤寒全生集》等虽偶有“蓄血发黄”之称，但仅指太阳病之蓄血证。因而欲求从瘀治黄之真谛，并进一步将之作为治黄之一大法门加以确立，还需深究黄疸病成之一些“另类”机理。是这样吗？ 老师：是的。否则不成了法离乎经典，方离乎原著的无根之举吗？ 人们常强调，学仲景著作要在“有字处效其用，无字处会其神”。此诚千古不磨之论。而另一个浅而显之的问题，却似乎有些被忽视，那就是对个别关键字深刻内涵的发掘，我想姑且将其称之谓“解字时刨其根”。本例的成功辨治即得益于此。《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇开宗明义第一条，仲景对黄疸发病机制即作了这样的概括：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”唐宗海抓住论中的一个“瘀”字，认识到黄疸的一个重要成因为“瘀”，故他在《金匮要略浅注补正》中说：“瘀热以行，一个瘀字，便见黄发于血分，凡气分之热不得称瘀。”为说明黄因于瘀的道理，他特别举“小便黄赤短涩而不发黄者多矣”，以证明纵然热重而邪不犯血者则不发黄。在研究了仲景本条的一个“瘀”字后，他将黄疸的病机概括为“脾为大阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄。”而余据此认识到，瘀为血病，黄因瘀发，因而黄之愈深则瘀必愈甚。而瘀甚之证，唯宜逐之。此先贤唐宗海读经典解一字而“刨”出的“根”，亦余研先贤之理复琢其用而得之一法也。 学生丙：“琢其用”大概就是在黄由瘀起理论认识的基础上，琢磨研究具体遣方用药之谓吧。然而，活血化瘀为临床治疗之一大法，其药甚多，其方甚众，为何独推血府逐瘀汤呢？ 老师：该方是王清任在其所著《医林改错》中所出治瘀血诸方的代表方，也是其所列应用范围最广的一个方。 虽然王清任将血府逐瘀汤的“血府”定位为膈膜以上，其所列该方主症亦多为膈膜以上疾患。而我对本方却有一些新的领悟。 首先是方名，所谓“血府”，《素问·脉要精微论》明确告知，“脉者，血至府也。”脉既为血之府，而人体脏腑、四肢、皮毛、骨肉，无处不有脉之循行，则“血府”病涉非止于某部。因而，该方也必可治疗人体由于某种因素致瘀，复由瘀而导致的多种疾病。 第二，王氏以“逐瘀”冠名的近十首方剂中，唯此方配伍特别。即由调气之代表方四逆散和活血之代表方桃红四物汤两方为基础构建(其余诸方均于活血化瘀药中对症配以温通、宣散等药)，该方既从气血根本着手，则其立方主旨即非囿限于局部，而可通治全身因瘀而致的（包括重症黄疸）的多种疾病。 学生乙：那么，王清任何不将本方直接命名为“膈上”逐瘀汤呢？ 老师：这其实正是我要说的第三点领悟。王氏是一个重形质的医家，他在力求弄请脏腑器官形质的基础上，将人体粗略从头面、膈上、膈下、少腹、身躯等分段论治。分别设通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤和身痛逐瘀汤以治。而诸方皆以部位命名，唯将本该以“膈上”逐瘀汤命名的一个方剂，改作了血府逐瘀汤。这个特殊的命名，反映了王清任的潜意：该方同只作用于某特定部位的其他诸方是有区别的。 在对重症黄疸病机前述认识的基础上，我对血府逐瘀汤作了这种解读，进而对所有活血化瘀方剂进行研究后认为，数该方对气机被遏，邪陷血分，瘀阻脉道为病机的重症黄疸最具针对性。 学生丙：“这例病人的治验，体现了老师上述辨治思想。但重症黄疸之病因非止一端。本例的成功也还难以排除偶然性。该方临床使用时，其疗效总体水平究竟怎样呢？ 老师：有两点是可以肯定的：该方对重症黄疸的黄疸消退率是很高的；对不同疾病所致的重症黄疸均是有效的。关于这点，我在漫长的临床实践中有大量验案可以证明。 1984年一肖姓男子，患乙肝重度黄疸住某医院２月余，黄势不减，邀余会诊。查病历已遍用茵陈蒿汤，茵陈五苓散，大柴胡汤、犀角散等方，暗思诸方已对应多种病机，既无效，则必有病机辨析差误，而误在何处呢？正苦无良策之时，猛想起该病既关乎血，而血府逐瘀汤为治瘀血证应用范围最广之方，何不一试。乃原方投用，不料服完３剂，黄即大退。守方服用30余剂，黄疸退净，临床症状完全消失。1994年2月24日，一罗姓男子被人架扶来诊室。云一年前于某三乙综合医院行肝肠吻合术。半月前突然高烧寒颤，黄疸，复入该院。诊为肝肠吻合术后逆行感染，慢性胰腺炎，胆管炎（慢性急发），经治烧退而黄不仅不退，更渐加深。来诊时皮肤及双目深黄，腹胀，尿少，口不知味，不断口吐涎痰，倦极懒言。脉濡，舌质黯，舌底乌黑，苔黄厚少津。因有肖案等多例治疗经验，故径投该方加味。一周后黄疸大退，纳谷香，行动敏捷而自行来诊，故血府逐瘀汤治重症黄疸的用法余在历经多年临床实践后得以确立。此后又以本方治疗多例已被确诊的胰头癌、胆管癌、肝癌等黄疸深重者，亦均获显著退黄效果。 学生乙：这样看来，似乎可以将血府逐瘀汤作为退黄第一方推出，以为重症黄疸治疗提供一件重型武器。 老师：“推出”这个提法好，因为所谓“推出”，即在于要人注意和重视。从这个意义上讲，说它是退黄第一方或许是可以的。但正如任何其他方一样，都有自己的适应范围，断不可因其退瘀黄的特效性而以之取代其他退黄诸方。该方所适用的是黄疸深重者。只要黄疸特深，无论病程久暂，亦不论系肝炎、肝硬化、肝癌、胰头癌、胆管癌或肝肠吻合术后感染等，均可以它为主，酌情配合其他方药应用。 故余不计毁誉评说，放胆倡言：重症黄疸，当从瘀治，而治瘀黄之特效方乃血府逐瘀汤。 至于一般轻中度黄疸，则不可使用，用之有“药过病所”之弊。病轻药重，非仅不能奏效，且有害正之虞，所谓过犹不及也。 |
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