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《伤寒论》是我国现存最早的辨证论治专著，是中医经典著作之一，至今仍有效地指导着中医临床实践。笔者在学习过程中运用其方辨证治疗内科杂病，取得了良好疗效。兹举案例介绍如下。 1 咳喘案 案例1：患者，男，56岁，2011年10月12日就诊。患者咳嗽、气喘反复发作15年，近10 d因感冒后咳嗽、气喘再次发作，出现发热恶寒，周身酸困，咳嗽气喘，不能平卧，夜间因咳喘而难以入眠，唇甲轻度发紫，咯痰清稀、夹有泡沫，口不渴，大便干结，舌淡，苔薄白，脉浮紧。辨证：伤寒表证不解，心下有水气。治宜解表化饮、温肺散寒。方用小青龙汤加味：麻黄10 g，桂枝10 g，干姜10 g，细辛6 g，五味子12 g，姜半夏10 g，白芍15 g，紫苏子10 g，白芥子6 g，荆芥10 g，炙甘草10 g，大枣6枚。每日1剂，水煎服。服药2剂后，发热恶寒、周身酸困消失，咳喘如前，出现口渴，原方麻黄改为炙麻黄，去桂枝、荆芥，加苦杏仁10 g，继服3剂后，患者咳喘明显好转，可平卧，但胃纳欠佳，守上方加白术15 g、茯苓15 g，再进10剂后咳喘已平，精神正常，饮食增加，睡眠好转，二便正常。为巩固疗效，嘱服都气丸3个月，以防复发。 按：小青龙汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，为伤寒表不解，心下有水气而设，其原文：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”方由“麻黄汤去杏仁加芍药，细辛，干姜，五味子，姜半夏”而成。方中麻黄辛温，发汗解表、宣肺平喘且利水，为君药。桂枝辛甘温，发汗解表散风寒，又温阳化内饮；细辛温肺散饮，兼助麻黄解表散风寒；干姜温里化饮，共为臣药。姜半夏燥湿化痰、和胃降逆；五味子敛肺止咳，防诸药辛散太过耗伤气阴；白芍配桂枝以调和营卫，又酸寒益阴以防伤阴动血之弊，同为佐药。炙甘草益气和中，佐以和营。全方温燥化饮中兼有酸收，共为外散风寒，内蠲水饮。本案患者初为外感风寒，经解表后外邪已除之时又出现“口渴”之症，说明寒饮得以化解，水气散去，而胃中津液暂时未复者，可见“口渴”之象，正如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒，心下有水气者，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也。”此时出现“口渴”是一种好转的预兆。 2 痞证案 案例2：患者，男，48岁，于2012年4月10日就诊。有慢性胃炎病史多年，近3个月因饮食生硬，自觉胃部痞满再次出现。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎，幽门螺杆菌（HP）检测（+++）。胃部痞满、按之柔软、不硬不痛，嗳气，饮食减少，口干口苦，大便时溏时结，舌质淡，苔薄白，脉弦滑。中医诊断：胃痞。证属寒热错杂，病机为脾胃虚弱，气机受阻，升降失常。治疗宜平调寒热、散结除痞。方用半夏泻心汤加味：姜半夏10 g，黄芩10 g，黄连6 g，党参15 g，生姜10 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，枳实15 g，佛手10 g，白术15 g，大枣10枚，炙甘草10 g。每日1剂，水煎服。连服12剂后，胃部痞满明显减轻，饮食正常。为防寒药伤及脾阳，在原方基础上加砂仁10 g，服至30剂，诸症状消失，复查HP（+），改为香砂养胃丸调理善后，1年后随访未见复发。 按：半夏泻心汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”病机为少阳证而兼脾虚胃弱者，误下伤中阳而生寒，邪热内陷中焦，脾胃不和，升降紊乱，气机壅塞，成为寒热错杂之痞证。患者以心下痞满、按之柔软、不硬不痛为主症，这是痞证的典型表现。半夏泻心汤中姜半夏为君药，其性辛温，质燥体滑，和胃降逆止呕、散结消痞；臣以干姜辛热，温中阳而散阴寒；黄芩、黄连苦寒泄降、清热和胃；佐以人参、大枣、炙甘草甘温益气，补脾胃助运化，以复其升降之职；且甘草更有调和诸药之用，兼为使药。诸药相合，则痞满自愈。蒲公英、白花蛇舌草抗HP，具有保护胃黏膜、调节胃液分泌之作用。 3 下肢挛急案 案例3：患者，男，48岁，于2010年7月10日就诊。患者跑步或跑步后休息时常出现单侧下肢腓肠肌痉挛1年余，服补钙剂虽能缓解一时，但时而复发，严重时1周出现1次，并在晨间发作，每次持续1～5 min，发作时腓肠肌挛急，局部僵硬疼痛，不能屈伸，揉按后方可缓解，口干，舌质淡，苔薄白，脉细。辨证：阴液亏虚，筋脉失养。治宜益阴养血、缓急止痛。方选芍药甘草汤加味：白芍30 g，炙甘草30 g，沙参20 g，麦冬20 g，桂枝10 g，牛膝20 g，煅牡蛎（先煎）20 g，木瓜10 g，当归10 g，川芎10 g。每日1剂，水煎服。服药5剂后，下肢痉挛已止。守方继服10剂以巩固疗效，1年后随访未见复发。 按：芍药甘草汤出自于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳，若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”本案患者乃锻炼身体而出现阴液亏损，不能润养筋脉，出现下肢挛急，故投以芍药甘草汤益阴缓急、养营和血，使小腿腓肠肌痉挛得以缓解，下肢伸展自如。方中重用白芍酸寒阴柔、益阴养血，炙甘草甘温补虚缓急，二味等量相配，有酸甘化阴、缓急止痛之效，则脚挛急自伸。 4 心悸水肿案 案例4：患者，男，68岁，2011年3月18日就诊。有心慌气短病史2年余。近半月劳累后出现心慌气短，全身浮肿，口唇青紫，形寒怕冷，食欲不振，语声低微，下肢浮肿尤甚。查体：右肋下触及痞块压痛，双肺可闻及干湿性啰音，心率140次/min、律齐，二尖瓣听诊区闻及病理性杂音。心电图示：快速型心房纤颤。X线示：双肺纹理增重。舌体胖大而黯、边有齿痕，苔薄白，脉沉细而结代。辨证：心脾阳虚，水邪上逆。治宜健脾利水、温通心阳。方选苓桂术甘汤合真武汤加味：茯苓30 g，桂枝15 g，白术20 g，白芍15 g，炮附子（先煎）10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，车前子（另包）20 g。每日1剂，水煎服。服5剂后，尿量明显增多，心慌气短减轻，已能平卧，心率110次/min。效不更方，再进5剂后精神好转，下肢浮肿及头晕头痛消失，双肺呼吸音清，心率90次/min。邪已去，正气尚虚，守方去附子、车前子，加黄芪30 g、人参10 g、酸枣仁15 g，补气养心，调治月余，病情渐愈。 按：苓桂术甘汤、真武汤二方均出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”本案患者基本病机为脾阳虚弱，温运失司，水饮停于心下，心阳不振，浊阴上逆，致水饮内停。故治以温阳健脾、化饮利水为主。方中重用茯苓为君，取其甘淡，健脾养心、淡渗水饮；桂枝、附子辛甘温，温经通阳、降逆平冲、振奋心阳为臣药；茯苓与白术相配，燥湿健脾、温阳化气利水，共为佐药；甘草调和诸药以为使。诸药共奏温阳健脾、化饮利水、降逆平冲之功效。 |
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