柴胡加龙骨牡蛎汤临证思辨录

柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”由柴胡、半夏、党参、龙骨、牡蛎、桂枝、大黄、铅丹、茯苓、黄芩、生姜、红枣共12味药组成。一般认为本方由小柴胡汤加味而成，是表里同治、邪正同治的和解方，其证属少阳病范畴。但有学者研究认为本方现代更多应用于肝经病变 [1]。 
　　笔者结合临床实践，认为张仲景本意是合方使用产生的本方，以肝胆为主，兼涉少阴、太阳、太阴、阳明。合方可使药味精简，原有方剂功效协同，产生新功效，拓宽了相合方剂的使用范围。兹结合案例介绍如下。 
　　1 肝胆失疏，心胆不宁 
　　柴胡加龙骨牡蛎汤具有和解少阳、通阳泄热、重镇安神之功，据原文“胸满，烦惊，谵语”之旨，临床可治疗精神情志类疾病，如心烦、失眠、抑郁等，属邪在少阳，扰动少阴心神，致心胆不宁，临床以头昏、头痛、胸满、太息、烦躁易怒、心悸不寐或多梦纷纭为主要症状，或易惊吓、易悲伤哭泣、语无伦次、便秘尿黄为主要症状。 
　　以上二证多见舌质红，苔白腻，脉象弦滑或弦数，用此方多能随手奏效，若兼心烦甚，可合栀子豉汤，痰热证候明显可合小陷胸汤。 
　　案例1：患者，女，28岁，已婚，2011年2月20日初诊。患者5年来眠差，近几日加重，自觉全身乏力，头晕，烦躁，心悸不寐，胃脘胀满，打嗝，口苦，便干、二三日一行，舌黯，脉弦。中医诊断：失眠，辨证属肝胆失疏，心胆不宁。治宜疏肝利胆、宁心安神。药用醋柴胡12 g，炒黄芩9 g，法半夏12 g，党参20 g，龙骨（打碎，先煎）20 g，牡蛎（打碎，先煎）20 g，茯苓20 g，桂枝9 g，大黄5 g，大枣12枚，生姜3片，麻子仁9 g，枳壳9 g，白芍9 g，炙甘草9 g。每日1剂，水煎服。服4剂后，诸症减轻，已能入睡5 h左右，胃脘已不胀满，脉现缓象，守方继服7剂调理而愈。 
　　2 三焦失枢，化生痰饮 
　　柴胡加龙骨牡蛎汤可和解少阳、通调水道，使津液重新分布，纠正水饮停聚致凌心上扰清窍，又能调肝宁心。临床用此方加减善治心血管疾病属中医“眩晕”、“心悸”范畴之病证。《素问·至真要大论篇》谓“诸风掉眩，皆属于肝”，又《素问·阴 
　　阳应象大论篇》有“风胜则动”。心悸眩晕、动摇颤抖不能自主等一系列证候，属于肝风内动或水邪停聚太阳膀胱腑浸渍经脉之证。头为诸阳之会，反被水寒阴气射窍凌心，致眩晕、胸满心悸等症，且少阳失枢，胆火内郁，肝胆失调，亦可见眩晕、胸闷、心悸之症。这类证候病机复杂。柴胡加龙骨牡蛎汤既含苓桂剂温阳化饮兼治太阴脾，又有通阳利水之效，利太阳膀胱腑，还能和解少阳、通调水道，有理肝健脾化饮、和胆止悸之功。辨证要点以胸闷甚则胸痛、心悸、眩晕、面目浮肿、小便不利、身重乏力、舌胖黯、脉弦为主。 
　　案例2：患者，女，43岁，已婚，2011年2月24日初诊。患者近10余日午后眩晕加重、恶心欲吐，不欲食，头闷，胸闷，下肢凉，血压130/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。舌淡红，脉沉。中医诊断：眩晕，辨证属少阳失枢，痰饮上犯清窍。治宜疏利肝胆、化痰逐饮。药用醋柴胡12 g，炒黄芩9 g，法半夏12 g，党参15 g，龙骨（打碎，先煎）20 g，牡蛎（打碎，先煎）20 g，茯苓30 g，桂枝9 g，白术12 g，藿香9 g，陈皮9 g，竹茹12 g，葛根30 g，炙甘草9 g，大枣12枚，生姜3片。每日1剂，水煎服。服药7剂后，诸症大减，血压120/80 mm Hg，守方继服10剂调理而愈。 
　　3 胆胃失和，胃肠紊乱 
　　肝胆与脾胃属木土乘克关系，肝旺易克脾土，胆热亦犯胃腑，治疗脾胃病，若在健脾和胃、调和气血基础上，兼顾少阳，疏肝解郁，可取得更好疗效。辨证要点为胃脘痞满甚至疼痛，或反酸、呕吐、嗳气、不欲饮食，或伴便秘，或伴失眠，舌质红，苔白略厚。 
　　案例3：患者，男，45岁，2012年5月24日初诊。患者近半月上腹部痞满，伴打嗝，不欲饮食，眠差，自觉头闷乏力，偶有心悸心烦，小便黄，舌质淡红，苔腻，脉弦。有5年慢性胆囊炎、慢性胃炎病史。中医诊断：痞满，辨证属胆胃失和。治宜疏肝和胆、散结消痞。药用醋柴胡12 g，炒黄芩9 g，法半夏12 g，党参25 g，龙骨（打碎，先煎）15 g，牡蛎（打碎，先煎）20 g，茯苓15 g，桂枝9 g，大黄5 g，炒干姜6 g，黄连9 g，栀子9 g，淡豆豉12 g，陈皮9 g，炙甘草12 g，大枣12枚，生姜3片。每日1剂，水煎服。服药5剂后，诸症减轻，心烦心悸除，脉略弦，守方去栀子、淡豆豉，继服10剂调理，痞满除。 
　　4 肝旺脾弱，阴阳失和 
　　柴胡加龙骨牡蛎汤包含桂枝加龙骨牡蛎汤之意。桂枝加龙骨牡蛎汤在《金匮要略》中主治男子失精，女子梦交。柴胡加龙骨牡蛎汤既可调肝理脾，又可调和阴阳，治疗生殖系统疾病亦可获良效。笔者常用此方治疗妇女围绝经期综合征及男子早泄、遗精等。 
　　女子一生分为青春期、中年期、暮年期3个阶段，青春期病理重在肾，中年期病理重在肝，暮年期病理重在脾，围绝经期综合征患者多为中年或暮年期，故治疗应注重调节肝、脾。人在中、暮年时期，由于人事环境复杂，多肝气郁结，肝阳亢旺。肝木为病，多及脾土，终致肝旺脾弱，阴阳失和。故调肝脾、和阴阳为治疗本病之大法。临床多见月经紊乱，精神抑郁，两胁胀 
　　痛，头晕目眩，性情烦躁，烘热，自汗出，浑身不适。男子多见早泄、遗精等，医家每以补肾治之，而笔者认为足厥阴肝经环阴器，抵小腹，病入厥阴，肝失条达，气机不利，往往阴阳失调，产生早泄、遗精等症，故此类病证属虚实夹杂、肝脾失调、阴阳失和，用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗每获良效。 　　案例4：患者，女，49岁，2012年3月17日初诊。患者近几年来时烘热，汗出，心烦易怒，胸闷，胃脘胀闷，浑身不适，乏力，手足肿胀，舌质偏红，苔腻，脉弦。患者闭经1年余，有高血压病史10年。中医诊断：绝经期前后诸症，辨证属肝旺脾弱，阴阳失和。治宜疏肝健脾、调和阴阳。药用醋柴胡12 g，炒黄芩9 g，法半夏12 g，党参25 g，龙骨（打碎，先煎）20 g，牡蛎（打碎，先煎）20 g，茯苓15 g，桂枝12 g，大黄5 g，炒干姜3 g，黄连6 g，麦冬12 g，五味子12 g，葛根30 g，全瓜蒌20 g，炙甘草12 g，大枣12枚，生姜3片。每日1剂，水煎服。服药3剂后，胃脘胀闷、烘热、心烦易怒好转，守方继服20余剂诸症除。 
　　案例5：患者，男，38岁，2011年4月17日初诊。患者近1年来行房易早泄，曾服补肾药无效。现自觉腰困乏力，口苦，咽干，眼干涩，余无异常，舌质淡红，苔腻，脉涩。中医诊断：早泄，辨证属肝旺脾弱，阳不摄阴。治宜疏肝健脾、调和阴阳。药用醋柴胡12 g，炒黄芩9 g，法半夏12 g，党参25 g，龙骨（打碎，先煎）25 g，牡蛎（打碎，先煎）25 g，茯苓15 g，桂枝12 g，大黄5 g，炒杜仲9 g，炒白芍18 g，炙甘草12 g，大枣12枚，生姜3片。每日1剂，水煎服。服药5剂后，乏力、口苦、眼干诸症大减，守方继服10余剂后，性事正常。 
　　5 小结 
　　纵观《伤寒论》，病机复杂时，涉及两经以上病证，仲景每以合方使用，如柴胡桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、大柴胡汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤等。笔者认为，柴胡加龙骨牡蛎汤是小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、苓桂甘栆汤多方合成化裁而来，具有理肝、健脾、化饮、调阴阳、调胆胃、助升降、和肝胆、镇惊止悸之功效。合方模式系传统方剂通过方与方组合变化，针对错综复杂病证所釆用特殊组合形式，是一种整体多面性，能概括多重多方向病证病机的复合治疗模式。药有个性之特长，方有合群之妙用。有是证，用是方，有些较复杂的病证或疑难杂症，多病位病性，病情复杂，合病或并病或兼病时，依照出现的病证选用相对应的方剂，由适宜的两方或数方合在一起，可涵盖并掌握治疗的对证处方范围。《医宗金鉴》谓：“以错杂之药，而治错杂之病。”本方从肝着眼，而及心肾；从少阳入手，而旁顾太阳、阳明；从气机立法，而不忘虚实。总之，本方表里寒热并治，阴阳并调，使表里错杂之邪得以速解，故可用于治疗临床多种疾病。