脓毒症患者的液体复苏策略
脓毒症（sepsis）是指机体在感染状态下出现的一系列反应，严重脓毒症（severesepsis）定义为脓毒症合并了脏器功能不全，如果脓毒症伴有休克等表现则称为脓毒症性休克（septicshock）。无论是严重脓毒症还是脓毒症性休克均是当今危重症医学面临的具有挑战性的疾病，其病死率高达15%~50%。大量的研究证实，发病最初的数小时内及时、恰当的治疗可以明显改善患者的临床表现。2002年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运动（survivingsepsiscampaign，SSC）希望通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的认识达到降低病死率的目的，2004年公布了第一版SSC的指南，并在2008年基于新的研究证据进一步更新，2012年美国休斯顿危重症年会针对上述指南再次予以更新如液体复苏、血糖控制、ARDS、APC等。但是无论指南如何修订，复苏治疗始终成为永恒的话题，而且新指南强调了早期发现和认识严重脓毒症的同时应该将复苏做得更早。
一、脓毒症及脓毒症性休克相关定义：脓毒症性休克诊断标准：①临床上有明确的感染；②有全身炎症反应综合症的（SIRS）表现；③收缩压（SBP）<90mmHg，平均动脉压（MAP）<70mmHg或者成人SBP在原有的基础上下降超过40mmHg或低于同年龄正常值两个标准差且不存在其他引起血压下降的原因。
与脓毒症性休克相关的概念
定义
全身炎症反应综合症（SIRS）
非特异性损伤引起的临床反应，符合下列两种或两种以上的表现：①体温>38.3。C或<36。C；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分或<12次/分；④白细胞>12000/mm3或<4000mm3，或幼稚细胞>10%
全身性感染或脓毒症（sepsis）
由感染引起的SIRS
严重全身性感染或严重脓毒症（severesepsis）
全身性感染伴有两个或两个以上器官功能不全或组织灌注不良；循环、肾脏、呼吸、肝脏、血液、中枢性神经等系统出现功能障碍
感染性休克或脓毒症性休克(Septicshock)
全身性感染导致的低血压(充分的容量复苏仍存在组织灌注异常)
二、严重脓毒症合并脏器功能不全的诊断指标合并下列情况之一者即为严重脓毒症：血乳酸高于正常值；充分复苏后至少两个小时仍显示尿量<0.5ml/kg/hr；不是肺炎引起的急性肺损伤PaO2/FiO2<250；血肌酐>2.0mg/dl(176.8μmol/l)；总胆红素>2mg/dl(34.2μmol/l)；血小板计数<100,000μl；凝血功能紊乱INR>1.5。
三、脓毒症性休克液体复苏的具体方法
1、早期目标导向治疗早期规范液体复苏治疗即早期目标导向治疗（EarlierGoalDirectedTherapy，EGDT）可以显著地降低脓毒症性休克患者的病死率及临床并发症。基于最初6小时的有效地液体复苏与脓毒症性休克患者28天的死亡率明确相关，所以在确定诊断的最初6小时内需要达到有效液体复苏，实现以下指标：①中心静脉压(CVP)8-12mmHg；②平均动脉压(MAP)≥65mmHg；③尿量(Urineoutput)≥0.5ml/kg/hr；④静脉血氧饱和度(Scvo2)≥70%或混合静脉血氧饱和度(Svo2)≥65%。
2、复苏液体的选择及使用方法建议在最初30分钟内输注晶状体500-1000ml液体或在最初的4-6小时内应该实现至少30ml/kg，以实现真正的液体复苏。复苏液体种类的选择，目前比较有影响力的公开发表的研究如VISEP,CRYSTMAS,6S及CHEST均未显示胶体液优于晶体液，所以不建议使用羟乙基淀粉等胶体液进行复苏。SAFE研究结果显示白蛋白在扩容效果及安全性方面与生理盐水相当，所以只有当大量晶状体输注后血液动力学状态仍不满意或难以维持时才会考虑合并使用白蛋白。
需要强调的是液体复苏不同于持续的液体输注，液体复苏是指短时间内输注大量的液体，复苏过程中需要严密观察输注后患者的血液动力学变化及患者的心功能状态，防止出现肺水肿。临床上可以根据患者血压及尿量来初步判断患者对液体复苏的反应，对于存在心脏或肺脏基础疾病的患者，较为实用的办法可以通过观察患者的心率、血压及胸片等变化来判断患者对复苏过程中液体负荷的承受能力。不同的脓毒性休克患者，容量差异很大，尤其是存在不同程度的容量血管扩张及毛细血管渗漏等情况时，很可能24小时内需要大量的液体，不能简单以入量与出量来判断机体对液体的需求。
3、判断复苏成功的指标
1）、CVP尽管CVP测定会受到很多因素的影响，但是连续监测CVP，如果逐渐接近目标值时往往提示容量负荷接近达标。尽管影响心率的因素很多，但是随着容量的补充心率逐渐下降反而证实容量复苏的成功。
2）、血乳酸及Scvo2很多观察性研究证实脓毒症性休克的临床表现与平均动脉压（MAP）≥65mmHg尤其与Scvo2≥70%明确相关，所以许多专家认为使用MAP和Scvo2来评价复苏效果。并不是所有脓毒症性休克患者均同时存在低灌注和血乳酸升高，研究结果显示组织低灌注伴有血乳酸≧4mmol/l、单纯组织低灌注而无乳酸增加、单纯血乳酸≧4mmol/l不伴有明显的组织低灌注的发生率分别为16.6%,49.5%和5.4%；死亡率以脓毒症性休克伴有血乳酸≧4mmol/l最高（46.1%）；也有学者使用Scvo2联合血乳酸来评价患者的预后；评价脓毒症性休克患者复苏效果的指标中，乳酸清除率是否优于Scvo2尚无定论但至少血乳酸恢复到正常范围可以视为液体复苏后组织灌注改善的指标。
3）、SVV，PPV监测监测容量复苏效果的最佳方式是动脉导管，而心输出量变异率（strokevolumevariation,SVV）及脉搏变异率（pulsepressurevariation,PPV）也可以作为容量复苏效果的评价指标，尤其适合于机械通气状态下脓毒症性休克患者的液体复苏效果的评价。但是由于SVV及PPV监测时需要完全镇静、打断自主呼吸的状态，所以患者如果合并了房颤、自主呼吸比较强、需要的压力支持水平较低时，SVV及PPV在判断容量复苏效果时存在一定的局限。
四、脓毒症性休克的药物选择
1、抗生素脓毒症的根本治疗还是基于感染的控制，所以目前目标治疗要求有效抗生素应该在确诊后第一个小时内使用，抗生素每延迟1小时治疗死亡率会明显增加。抗生素使用之前必须留取双份血培养（需氧、厌氧菌培养），目的在于尽可能第一时间找到病原菌，以指导日后的降阶梯治疗方向的选择。
2、血管收缩药血管收缩药旨在确保MAP达到65mmHg，去甲肾上腺素为首选药物，原因是去甲肾上腺素既不会增加心率也不会增加心输出量。大剂量血管收缩药会引起心脏、肾脏、脾脏缺血，所以指南建议肾上腺素只用于去甲肾上腺素难以维持血压或作为去甲肾上腺素替代性治疗时才考虑使用。血管加压素（0.03U/min）只适用于需要进一步提高MAP或减少去甲肾上腺素剂量时合并使用。多项研究结果证实低剂量多巴胺并不具有肾脏保护作用。合并使用或单独使用多巴酚丁胺（20ug/kg/min）则见于下列两种情况之一：心室充盈压增加或心输出量下降的心功能不全、尽管充分的心肺复苏仍显示组织低灌注征象者。现有指南并不建议为了追求心指数升高而使用过大剂量的多巴酚丁胺。
3、糖皮质激素在有效的液体复苏之前，不建议使用糖皮质激素，只有在足够的容量复苏不能维持血压时才考虑使用。现指南推荐氢化考的松200mg/天。尽管有研究显示那些合并肾上腺皮质功能不全的脓毒症性休克患者接受糖皮质激素治疗后明显获益，但是不建议给予脓毒症性休克患者常规通过肾上腺皮质激素释放试验的检查来判断该类患者对糖皮质激素的反应。糖皮质激素在血液动力学稳定后应该考虑逐渐减量。对于不伴有休克的严重脓毒症患者不建议使用糖皮质激素。
4、血制品血红蛋白<7.0g/dL时建议输注悬红细胞以增加氧输送，并维持血红蛋白7.0-9.0g/dL之间。研究未发现血红蛋白9.0g/dL以上给患者带来的益处。没有证据证实新鲜冰冻血浆能够纠正异常的凝血时间及脓毒症本身带来的凝血机制紊乱，所以对于没有活动性出血或没有侵袭性操作的脓毒症性休克患者，不建议常规使用新鲜冰冻血浆。对于丙种球蛋白是否应用，尚未见到真正阳性的结果。
5、镇静、肌松药物可以考虑间断使用镇静药物，但应尽可能避免肌肉松弛剂的使用。
6、其他：应注意每2小时监测血糖一次，必要时给予胰岛素持续泵入，维持血糖于110mg/dl至180mg/dl之间；可以考虑使用抗凝剂预防深静脉血栓，但应注意肾功能；对于存在消化道出血风险的患者可以考虑使用H2受体拮抗剂；尽早给予营养支持，以肠内营养为主，原则是先从小剂量开始持续鼻饲，依患者耐受性逐渐增加浓度及速度，1周之内逐渐达到目标量。
首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心
（100029）米玉红
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