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慢性肾病是临床常见病，以中医药疗法对慢性肾病早期积极地干预，对于保护肾功能、延缓残存肾单位寿命、提高患者生活质量，具有重要的意义。临床所见，相当一部分慢性肾病患者，在疾病的慢性迁延过程中，表现出肺脾肾气虚的证候。因此，运用补气药治疗是对这类患者非常重要的治法。益气升阳、益气化湿、益气固表及益气摄精之法，对不同患者，或对同一患者所处疾病的不同阶段，均可择宜运用。 黄芪是重要的补益药，早在《神农本草经》中已有运用黄芪治疗多种疾病的记载。原文曰：“黄芪，味甘微温。主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。”中医以黄芪治疗虚损性病症一直沿用至今。古代文献、现代临床及实验研究均表明，黄芪对于慢性肾病具有独特而重要的作用。现从中医临床实际出发，总结黄芪在慢性肾病中的运用特点。 一、慢性肾病需补气者首选黄芪 何以补气首选黄芪？生黄芪较之参类（如生晒参、红参、西洋参、太子参、党参）更具有升提、固表、摄精、补气、托毒、利尿的作用。参类肉厚质韧，益精微而补心肺脾，可鼓舞正气从内达表而抗邪外出。参类犹如宅中贵人，君临天下，邪不可干也，故气虚外感用参苏饮，而不用生芪；生黄芪犹如庭院之藩篱，需得参术之内助，鼓舞正气之力方卓，然其走表、通阳、利水是其所长。慢性肾病患者（如慢性肾炎、肾功能不全），脾肾气化不足，肝肾精血亏损，虚阳不能潜降，痰浊瘀血内停。较之诸多其他补气药，生黄芪能补上、中、下三焦之气，配合填肾精、助脾运的药物，能使肾气从下焦而达卫表，起到补气、固表、摄精的作用，如张元素论黄芪：“气薄味厚，可升可降，阴中阳也。入手足太阴气分，又入手少阳、足少阴命门。”裘沛然教授治疗慢性肾炎之经验方[1]，由黄芪、生牡蛎、巴戟天、黄柏、泽泻、土茯苓、黑大豆、大枣组成。裘教授认为，黄芪若运用恰当，能起到仲景“大气一转，其气乃散”之功，从而正复邪去，一般常用剂量15～60g。岳美中教授提倡以陆以湉《冷庐医话》所载“黄芪粥”进行食养配合药养。 二、黄芪治疗慢性肾病之特点 1、轻用升压，重用降压 黄芪少量运用有升压作用，大量运用则有降压作用。邓铁涛认为，运用补中益气汤治疗低血压时，生黄芪不宜超过15g；治疗气虚痰浊型高血压时，黄芪必重用30g以上。慢性肾病合并血压升高的患者很常见，故以黄芪补气，且能降压。慢性肾小球肾炎患者水肿、高血压并见者，若酌情配伍重坠潜阳之品，降压的效果会更明显。 2、能上能下，可达全身 黄芪得柴胡、升麻之助，则升提之性大增；大剂黄芪得介石重坠之引，则趋入下焦。如邓铁涛曾运用王清任治难产之加味开骨散，外加针灸，1剂而死胎产下。开骨散（当归1两，川芎5钱，血余炭3钱，龟板8钱），加味开骨散为开骨散加黄芪4两，故重用亦有重用之理也。 3、补益三焦，固密卫气 如李东垣云：“脾胃一虚，肺气先绝。必用黄芪温分肉，益皮毛，实腠理，不令汗出，以益元气而补三焦。”卫气者，所以温分肉而充皮肤，肥腠理而司开阖也，“实卫”就是“固表”。后《丹溪心法》有治自汗名方“玉屏风散”之创立，原方防风、黄芪各一两，白术二两，每服药散三钱加姜三片，水煎服。总之，应重用白术，即“发在芪防，收在术”之意也。慢性肾病患者易于感受外邪，使病情加重迁延。黄芪固密卫气，有“正气存内，邪不可干”之意。减少患者感受外邪的机率，对防止病情发展，保护肾功能有积极意义。 4、补而兼通，性不壅腻 《神农本草经》着重指出了黄芪能补虚和治疗疔疮。《名医别录》在《神农本草经》的基础上，提出黄芪能“驱妇人子脏风邪气，逐五脏间恶血”。金元张元素认为，黄芪“去肌热及诸经之痛”，从而将黄芪运用在风湿关节疼痛和筋骨痿废之证。从药材质地分析，黄芪药用部位为干燥根茎，质地疏松，不若其他补益药物滋腻多汁。因此，结合历代诸家运用黄芪的经验来看，黄芪虽为补气升提、补气固表、补气摄精、补气托毒之品，但性通利，补而不壅腻是其特征。 由此可见，轻用升压，重用降压；能上能下，可达全身；补益三焦，固密卫气；补而兼通，性不壅腻是黄芪在慢性肾病中的药性特点。黄芪之功不独补气之特征，可以王好古之语概之——“黄芪治气虚盗汗，并自汗及肤痛，是皮表之药；治咯血，柔脾胃，是中洲之药；治伤寒尺脉不至，补肾脏元气，是里药，乃上中下内外三焦之药也。” 三、对黄芪作适当配伍则左右逢源 1、黄芪配伍附子、干姜 黄芪配伍附子、干姜，则益气而升阳，温阳而化水。慢性肾病患者，如出现阳虚水停之证，症见浮肿、小便少、心悸，尿蛋白持续升高，舌胖、苔水滑，脉沉迟者，须在补益正气之同时，运用温阳散寒、助气化之药。温阳散寒者，首推附子、干姜，一以温肾阳，一以暖脾阳。黄芪与附子、干姜相配伍，则益气而温阳。且黄芪甘温之性，可缓和姜、附燥烈之偏。 2、黄芪配伍苍术、白术、杜仲 黄芪配伍苍术、白术、杜仲，则益气而化湿。慢性肾病患者如出现气虚湿困之证，症见气短乏力、四肢困倦、大便稀溏或粘腻不爽、小便浑浊或泡沫增多，舌胖、苔白黄腻或润，脉沉滑或濡者，须益气而化湿。苍术、白术、杜仲、黄芪配伍，则以黄芪、白术、杜仲补肺脾肾之气，展布肺气以利水道，补益脾气以杜生湿之源，助肾之气化而湿有去路；更以苍术之辛苦温，化湿浊之内停。故四药之合和，为匡扶后天而达湿邪之良剂。 3、黄芪配伍山茱萸、生龙骨、生牡蛎 黄芪配伍山茱萸、生龙骨、生牡蛎，则益气而摄精，敛精不留邪。在慢性肾病发展过程中，脾肾气化不足，肝肾精血亏损，虚阳不能潜降，痰浊瘀血内停，是其基本特点。且脾肾益虚，痰浊益甚，饮食精微不能转输化赤为血变精，故精血益损，虚阳更升。治以补益精血，秘藏真元，条达气血，则能改善患者的疾病状态，对控制和延缓疾病的发展是十分有利的。山茱萸质地柔润，味酸入肝，大能补益精血，秘藏精微，且得木气之养，兼能调达气血。诚如张锡纯《医学衷中参西录》所言：山茱萸“酸收之中，大具开通之力，以木性喜条达故也。”龙骨、牡蛎皆生用，亦取其性沉降，收敛之中仍有开通之意。若取煅品，则纯敛而无调达之性矣。 四、小结 综上所述，黄芪对于慢性肾病具有独特而重要的作用。黄芪的功效不独补气之一端，其既能扶正，且能调达气血，补而兼通，性不壅腻。在临证中，根据患者所处之病机状态，对黄芪做适宜的配伍，则可左右逢源，对控制和延缓慢性肾病的发展是十分有利的。 |
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