发热的六经辨证（之五）

 三阳合病，小柴胡汤合用葛根汤使用经验体会：

    小柴胡汤合用葛根汤治疗高热，不论内儿科之感冒、支气管炎、肺炎，或皮科的病毒疹、药疹、丹毒、红皮病等，适证使用之机会尤多，临床屡用屡验，堪称经典合方，切不可等闲视之。

此合方对应三阳合病之病机。

    辨证主要抓住：发热恶寒、无汗，舌面有津不干，无烦躁，口苦，咽干，脉象多见弦或弦细。若烦躁而渴入阳明，加生石膏；咽痛，加桔梗。

    使用小柴胡汤与葛根汤合方时，有几点值得注意：

    一是，必须在病人正发寒热时服药，若在两次发热间隙服用，效果不佳甚或无效。上例银屑病红皮病高热案即如此，作者处方完后曾作叮嘱，但主管医生未遵嘱给药，结果当晚仍发高热。次晚寒热再作时，立即处方用药，其热即退。可见，服药时机的选择很重要；

    二是，对于已误用过寒凉药物，表邪郁闭甚深的病例，非大剂量麻黄解表难以得畅汗，但此时临床常难以把握麻、桂具体剂量。故作者常在一日内，予本方1剂到2剂，甚至3剂，方始得透汗，但过汗后也会出现一些意外。如曾治一例红皮病高热两周不退，前医已多次误用清开灵及犀角地黄汤等寒凉药物，病人仍高热、恶寒、无汗。作者下午值班时，予本方1剂（其中柴胡24g，麻黄12g），未见发汗，数小时后服第2剂，仍未见有汗，但病人自觉服此方舒服。至晚间11点多，作者断定仍是本方证，之所以不能见汗，乃之前寒凉药物误用太过，表邪郁闭甚深，需大剂透表方能得汗，遂予服第3剂（即于9小时内服用柴胡72g，麻黄36g），服后，终得畅汗，体温遂见松动，余安心睡去。次晨交接班时，见接班医师正为病人导尿。问其因，病人答曰：昨晚药后大汗出，甚为舒适。高热已退，现体温正常，然晨起感腹胀，尿闭不出。余心知此发汗太过伤及津液之故。《伤寒论》第58条云：“凡病若发汗，若吐，若下若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”，第59条云：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈”。故遇此情形，不必使用利尿药，以免更伤津液。若尿闭胀急者，可用葱白炒热加麝香少许敷脐部，即得小便利；

    三是，应辨清楚有汗还是无汗。有汗与无汗，似乎很容易区别，然临床辨别清楚并非如此容易。常见病人高热，医生给予布洛芬等解热西药，病人得汗出，热退，然不久其热又升，此时若继用中药，该使用麻黄剂？还是用桂枝剂？因为麻黄剂治无汗、桂枝剂治有汗，此为《伤寒论》太阳表证之定式。且《伤寒论》第57条有云：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，即若予麻黄剂等药发汗解表以后，如果半日后再发热，脉浮数者，可以再发汗，但不能再用麻黄剂等峻猛发汗，而应该用桂枝剂类继之。所以很多临床医师因见前药已得汗出，而不敢再用麻黄剂发汗，因此而延误病情。这就涉及到临床上对有汗与无汗的正确理解。西药解热发汗药不同于中药麻黄剂发汗，服后虽汗出，热减或退，但只要再次发热当时有恶寒、无汗，即可用麻黄剂！而不论之前药之汗出与否。此甚关键！宜注意！如曾治一例8个月大婴儿，高热至40℃。急诊医生给予头孢类抗生素、布洛芬及两种中成药治疗。服布洛芬后，很快得畅汗热减，然不久热又上升，再服布洛芬，再汗出热减，然热又再升，一夜而如是者三。至次日上午11时，仍高热如故，体温39.8℃。电话求救于余。详问后，给予小柴胡汤合葛根汤加石膏。患儿母见方中有麻黄10克，惊惧不敢检药，谓前已服西药布洛芬，每次都得汗出，现在还用麻黄发汗，会不会虚脱？余安慰曰：从现在症候看，仍是恶寒、无汗，但用无妨。11时许服药，下午2时热减至38℃，下午5时体温即恢复正常，患儿嬉笑如常，当晚及次日未再发热，病愈。