[临床指南系列]—?慢性心力衰竭
【概述】
心力衰竭(简称心衰)是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征。其主要特征为左心室和(或)右心室功能障碍及神经体液调解的改变，常伴呼吸困难、体液潴留、运动耐受性降低和生存时间明显缩短。
【临床表现】
1．常见症状①呼吸困难：肺淤血所致，依病情不同可出现劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，甚至端坐呼吸；②疲劳和虚弱；③咳嗽，多为干咳；④夜尿和少尿，前者见于心衰早期，后者由心排出量显著减少所致，提示预后不良，⑤胃肠道症状，系由于腹内脏器淤血和水肿，可出现上腹不适、饱胀感、畏食、恶心、呕吐和便秘等。此外，还可有迟钝、记忆力减退、思维紊乱，甚至产生精神症状，尤多见于老年患者。
2．常见体征①心血管检查有心脏增大、第三心音（S3）或第四心音（S4）、奔马律、交替脉；②可出现静脉压升高表现，如颈静脉明显充盈、肝颈静脉逆流征阳性；③肝肿大；④体液潴留超过正常体重(干重)5%以上可出现外周水肿，先见于足踝部和胫前部，卧床者的腰骶部，严重者有腹水和全身水肿。
3．辅助检查心电图、X线胸片、二维超声心动图和多普勒超声、核素心室造影和心肌灌注显像、冠状动脉造影以及心肌活检等；实验室检查如检测血电解质、肾功能、肝功能等，有助于明确心衰的病因，作出诊断和鉴别诊断。血浆B型钠尿肽(BNP)和N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)已证实有助于心衰的诊断和预后评估。
4．心功能不全程度的评估采用NYHA分级法，分为I-IV级。
【诊断要点】
1．慢性收缩性心衰①左心室增大、左心室收缩期末容量增加、LVEF≤40%；②有基础心脏病的病史、症状和体征；③呼吸困难；④全身体液潴留的表现如下肢水肿、肝大等。
2．慢性舒张性心衰①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常(>45%)，左心腔大小正常；③有左心室舒张功能异常的证据；④无心脏瓣膜异常，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、浸润型心肌病、限制型心肌病等。后面3项须应用超声心动图作出评估。
3．慢性心衰的阶段划分根据心衰的发生和演变，从心衰的高危人群进展为器质性心脏病，出现心力衰竭症状和体征，直至成为难治性心衰的全程，可区分为A、B、C、D四个阶段。
阶段A（前心衰阶段）
高危、易患人群，无器质性心脏病，无心衰症状和（或）体征
阶段B（前临床心衰阶段）
有器质性心脏病，但无心衰的症状和体征，相当于NYHAI级
阶段C（临床心衰阶段）
有器质性心脏病，过去或现在有心衰症状和体征，相当于NYHAII、Ⅲ和部分Ⅳ级
阶段D（难治性终末期心衰阶段）
进行性发展的器质性心脏病，积极治疗后仍有心衰症状和体征，且需特殊干预，相当于部分NYHAⅣ级
【治疗方案和原则】
1.一般治疗①消除心衰的诱因，如感染、心律失常尤其快速型心房颤动、电解质紊乱、肺梗死，以及用药不当；
②积极治疗和控制基础心血管病变；
③调整生活方式，如限制钠盐摄入在2～3g/d(轻度)或<2g/d(中重度心衰)，限制液体摄入、低脂饮食、戒烟。失代偿期须卧床休息；
④加强心理疏导减少各种精神剌激。
2．药物治疗已确定有效的药物如下。
(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：从小剂量开始，每隔1～2周剂量加倍，直至目标剂量或最大耐受剂量。
(2)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：适用于不能耐受ACEI且LVEF低下者。从小剂量开始。
(3)β受体阻滞剂：从小剂量开始，每2～4周剂量加倍，直至目标剂量或最大耐受剂量。
(4)醛固酮受体拮抗剂：适用于中重度心衰、NYHAⅣ级患者，需注意监测血钾。
(5)利尿剂：
(6)地高辛：采用维持量疗法，即起始使用固定剂量0.125～0.25mg/d，心衰伴快速型心房颤动的患者，可适当增加剂量，以控制心室率。
(7)米力农：静脉注射：负荷量25～75ug/㎏，5～10分钟缓慢静注，以后每分钟0.25～1.0ug/㎏维持。每日最大剂量不超过1.13mg/㎏。
(8)左西孟旦：本品适用于传统治疗(利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄类)疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭(ADHF)的短期治疗。本品仅用于住院病人，治疗的初始负荷剂量为6～12μg/kg，时间应大于10分钟,之后应持续输注0.1μg/kg/min。
3．非药物治疗心脏再同步化治疗(CRT)、心脏自动除颤复律器(ICD)，以及兼有两者功能的再同步除颤复律器(CRT-D)可酌情考虑使用。无其他可选择治疗方法的重度晚期心衰患者，为心脏移植的候选者。
4．心衰各个阶段的处理
阶段A：控制各种危险因素，有多重危险因素者可应用ACEI或ARB。
阶段B：除阶段A的措施外，对于心肌梗死后或LVEF低下者可用ACEI或β-B。
阶段C：适用阶段A和B的措施，常规应用利尿剂、ACEI、β-B，还可应用螺内酯等。
阶段D：除上述措施，须应用特殊干预方法。
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