绝经后女性血脂异常管理的中国专家共识发布
2014年3月8日，由中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会和中华医学会心血管病分会女性心脏健康学组的相关专家共同制定的《绝经后女性血脂异常管理的中国专家共识》，全文发表于《中华心血管病杂志》。
一、绝经后女性ASCVD流行病学
绝经后女性心血管病死亡率的增加与危险因素的不良变化趋势密切相关。绝经后女性动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的多种危险因素增加，是ASCVD的高风险人群。Framingham心脏研究显示，虽然年轻女性ASCVD风险低于男性，但女性绝经后ASCVD的发病率迅速增加，与同龄非绝经女性相比，冠心病发生率增加2-3倍。
高胆固醇血症是ASCVD最重要的危险因素。包括中国在内的全球52个国家参加的INTERHEART研究显示：血脂异常是心血管病重要的危险因素，49.2%的心肌梗死与其相关，而女性血脂异常与心肌梗死的关联强度大于男性（OR值分别为4.42和3.76）。女性绝经后，血脂异常的发生率明显上升，我国50岁以上女性总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平显著高于同龄男性。国内外血脂异常管理指南均将绝经后女性列为重点管理人群。目前，中国人群血脂异常知晓率、治疗率和达标率严重不足，女性高胆固醇血症(TC≥6.22mmol/L)的知晓率、治疗率和控制率均低于男性。
二、绝经后女性血脂谱特点
绝经可影响脂蛋白类型和血脂水平。绝经前女性的LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)、载脂蛋白B(apoB)和甘油三酯(TG)水平低于男性，但绝经后增高。2002年中国居民营养和健康状况调查及2010年中国慢性病监测调查结果显示，TC平均水平和高胆固醇血症(TC≥6.22mmol/L)患病率在45岁前男性高于女性，45岁以后女性高于男性，女性绝经后高胆固醇血症患病率明显增加。各年龄段女性的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平均高于男性，绝经后HDL-C水平比绝经前轻度降低。LDL-C水平升高和HDL-C水平降低与女性在绝经后ASCVD风险增加密切相关。
绝经后女性血脂异常表现为TC、LDL-C、VLDL-C、apoB、TG升高，HDL-C轻度降低，其血脂谱的改变与雌激素水平降低有关。研究显示，卵巢功能早衰者（中位年龄31岁）TC和LDL-C水平显著增高，HDL-C水平则显著降低，与自然绝经者（中位年龄52岁）的TC、LDL-C和HDL-C水平相似。
三、绝经后女性ASCVD风险评估
对于绝经后女性心血管疾病的干预需要先评价ASCVD的综合风险，并根据ASCVD的风险分层决定干预强度。2007年《中国成人血脂异常防治指南》建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压及其他心血管危险因素、结合血脂水平综合评估ASCVD的发病危险（表1）。2013国际动脉粥样硬化学会(IAS)血脂异常诊治建议提出长期风险分级优于短期风险分级，建议根据终生危险评估指导-级预防，对LDL-C进行长期临床干预。2013美国心脏协会和美国心血管病学学会(AHA/ACC)血脂指南强调他汀类药物治疗可使女性和男性同样获益，推荐ASCVD、原发性LDL-C≥4.9mmol/L(190mg/dl)、年龄40-75岁且LDL-C在1.8-4.9mmol/L(70-189mg/dl)的糖尿病患者、无ASCVD或糖尿病但10年心血管风险＞7.5%的患者使用他汀类药物。绝经后女性常存在更多潜在危险因素，如不良生活方式、体力活动减少、抑郁、肥胖或超重、代谢综合征和糖尿病等，心血管风险容易被低估，应成为-级预防的重点人群。
注：冠心病等危症指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病患者等同，包括以下情况：(1)有临床表现的冠状动脉以外的动脉粥样硬化，包括缺血性卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉疾病（如短暂性脑缺血）等；(2)糖尿病；(3)有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，其心肌梗死或冠心病死亡的10年危险＞20%。其他危险因素包括：年龄≥55岁、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时＜55岁，一级女性亲属发病时＜65岁）
四、绝经后女性血脂干预目标
血脂异常治疗的主要目的是防治ASCVD，应根据绝经后女性ASCVD发病风险及血脂异常情况决定治疗目标。《中国成人血脂异常防治指南》推荐绝经后女性每年检测1次空腹血脂，包括TC、TG、LDL-C和HDL-C。
ASCVD发病和死亡风险随着LDL-C水平降低而降低，LDL-C是血脂干预的首要目标；非HDL-C对预测ASCVD风险比单独使用LDL-C更全面，具有重要价值，为次要治疗目标；在经济欠发达地区和农村，TC也可作为LDL-C的替代指标。
绝经后女性应根据ASCVD风险确定LDL-C、非HDL-C或TC治疗目标水平（表2）。对于ASCVD高风险及极高风险的绝经后女性，LDL-C水平应＜1.8mmol/L(70mg/dl)和非HDL-C水平应＜2.6mmol/L(100mg/dl)。女性HDL-C理想水平≥1.3mmol/L(50mg/dl)，由于缺乏干预HDL-C降低ASCVD风险的临床研究证据，不推荐将HDL-C作为干预目标。
2013年IAS血脂异常诊治建议推荐-级预防理想目标为LDL-C＜2.6mmol/L(100mg/dl)，非HDL-C＜3.4mmol/L(130mg/dl)；二级预防目标为LDL-C＜1.8mmol/L(70mg/dl)
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