急诊超声标准操作规范（四）
急诊超声标准操作规范专家组
3.4腹部急诊重点超声评估
3.4.1腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)
超声扫查可以快速判断是否存在AAA,还可以用来明确或排除肾下AAA或远端剥离情形?如果怀疑是胸主动脉瘤或近端剥离,也可以通过经胸部超声或其他的诊断手段而明确诊断?对于AAA已经明确的患者也可以对腹腔积液进行评估?
腹主动脉从横膈膜裂口向分叉处延伸?对应于这些点的表面解剖位置为剑突到肚脐?可将超声探头垂直于皮肤沿剑突向肚脐的中心线方向推,进行全脏器表面实时扫描(图8)?然后将探头旋转90°,则通过将探头从一头到另一头摇动或滑动得到所有纵向的实时图像?在接近剑突的部位,肝脏常常会提供一个透声窗?要求患者配合深呼吸,这样可以借助于横膈膜和肝脏外缘下移来增大这个声窗?横结肠的气体常常会使剑突到肚脐这中间大约5cm的一段腹主动脉成像变得模糊?为了避免横结肠里的气体造成的图像不清晰,就需要利用倾斜的技巧在这个超声窗上下倾斜探头?这样扫查使腹主动脉的直径略微变大一点,因为这时的扫描平面与探头已经不是完全成直角的了?
如果腹主动脉在前中线的可视界面遇到肠道里有气体和/或患者身体过于肥胖,医师就应当使用任何可能的探头位置,能看到腹主动脉为首要考虑?可让患者左侧卧位,这时腹主动脉的图像就会“沉”在下腔静脉下面,便于超声显示,探头放于右侧肋间,透过肝脏,有时可以扫查到腹主动脉的图像?腹主动脉的末段的观察可以将探头放在脐左侧区而显示?腹主动脉测量是从一侧血管壁的外缘到另一侧血管壁的外缘,最大内径处的腹主动脉应当既测量纵切面又测量横切面?但是如果一个AAA已经确诊,则应当进行腹腔积液评估(使用FAST评估)?
图8腹主动脉扫查探头位置?超声图像及解剖结构示意图
3.4.2胆囊(gallbladder,GB)在急诊室,腹痛是最常见的症状,胆囊疾病是常见病因之一?在许多病例中,急诊超声检查对于胆囊疾病具有诊断意义,或排除胆囊疾病导致的腹痛?胆囊超声主要是为了判别胆囊结石,对于胆囊炎以及肝胆系统的诊断,需要根据具体的临床情况以及急诊医师的超声经验来决定?
每个人胆囊的大小?形状?方向和位置可有很大的区别,还会有皱褶和分隔胆囊?胆囊底部通常位于腹中线和腋前线之间?肝门的方向和位置也会有很大的不同?胆囊和肝外胆管的图像方向的判别是通过纵切?横切和斜切综合完成的,而不是解剖位置上的矢状面?冠状面等?一般来讲,胆囊位于锁骨中线肝下缘的后方,一些患者胆囊的底部可以向肋骨下缘延伸几个厘米;而有些患者位置则较高,可以达到肝脏的中心,四周环绕着肝组织?为了避免与其他液性管状结构相混淆,胆囊的整体结构需要从它的长轴和短轴方向实时扫查?肝外胆管通常需要通过确认肝门处门静脉的位置来确定,两者是伴行的?
对绝大多数患者而言,肋下肝脏下缘为扫描胆囊提供了一个声窗?在大多数情况下这个声窗可以通过患者深呼吸屏气而扩大?患者采取左侧卧位也是有帮助的?探头安放在腹部上端,箭头指向人头的方向?探头一旦接近肋骨下缘就开始横向扫描?在显示器的视场里应保持肝脏边缘可见?
当在肋骨下缘看不到肝脏边缘的时候,则有必要在肋间进行扫查?为了尽可能减少肋骨的声影影响,探头应顺肋骨方向放,并将箭头指向肋骨连接脊椎的方向,探头从腹中线到腋中线横着扫直到定位胆囊为止?胆囊定位以后,其长轴与短轴也就确定了?按照习惯胆囊长轴切面,胆囊颈部朝向显示器左侧,胆囊的底部则朝向显示器右侧(图9)?胆囊扫描要实时?系统地将胆囊的长短轴方向的各个面都扫到?大部分患者可以利用肋间和肋下声窗成像,这样多方向?多切面扫描有助于确定小结石?泥沙状结石以及检查胆囊颈部?
只要找到并确定门静脉就很容易定位肝外胆管,门静脉和肝动脉以及肝外胆管一起组成肝门?除解剖定位方法之外,还可以使用其他几种技巧来定位肝外胆管?其中包括从腹腔中轴线开始跟踪肝动脉,从高位肠系膜静脉与胰腺静脉的交汇处追踪门静脉,还有随着肝门血管顺到肝中央?
图9胆囊长轴扫查探头位置?超声图像及解剖结构示意图
胆囊要进行系统扫描,特别要注意胆囊颈部?对于胆囊下垂者,胆囊的底部就可能因为肠道气影响而变得模糊不清?让患者采用卧姿或呼气就很可能为这种患者提供合适的扫描声窗?后方的声影是胆结石的主要特征?常见病症的超声表现:(1)胆囊结石,胆囊结石常常随患者的体位而移动,并且通常产生声影?往往需要调整增益和聚焦区域设定才能识别小的胆结石以及区分胆囊结石和邻近的肠道气体造成的阴影?(2)胆囊炎,以下超声发现可以支持胆囊炎的诊断:(a)胆囊壁增厚,内膜面不光滑,壁厚大于3mm就被认为异常;(b)胆囊周围积液,在肝脏与胆囊之间出现的无回声区;(c)超声墨菲氏征表示由于探头直接压到胆囊而使得患者腹部疼痛,按压患者的其他部位就没有疼痛;(d)胆囊形态饱满,横径增大超过4cm,则提示可能为急性胆囊炎?(3)肝外胆管扩张肝外胆管的正常内径小于6mm,随着年龄的增加,肝外胆管直径的增大?正常的肝外胆管内径可以随着年龄每增加10岁而增加1mm?
3.4.3肾脏肾脏和尿路的急诊超声检查可以界定肾脏和尿路是否有病理改变,最基本的目的就在于对梗阻性尿路疾病和急性尿潴留做出评价?肾脏的下端比上端要更向前一点,两个肾也都有点倾斜?肾脏的超声显像要依各自的轴线而定(纵向?横向或斜向)?肾脏的长轴与肋间隙接近一致,纵向扫查就可以将探头平面平行放置在想对应的肋间间隙的地方?按常规,探头标记总是指向肋骨连接脊椎的方向,左侧和右侧一样?肾脏的横切面因而通常横对肋骨,易造成肋骨声影影响,这样会使观察肾脏变得困难?使用相控阵探头放于肋骨间隙,横切面是将探头从纵轴方向逆时针旋转90°可以获得?
右肾可以在靠近肋骨下缘的地方利用肝脏作为超声波成像扫描的声窗?可以让患者采取左侧卧位或俯伏的卧姿来获取图像?要求患者深吸气屏气可以扩大肝脏声窗,这样连肾脏的下极易于看到?除了这些技巧以外,通过这些切面,整个肾脏均有可能有一部分是看不到的,因为有交叠的肠管遮盖?如是这种情况,则采用双侧腋中后线处的肋间隙处获取图像?左侧的肾脏没有肝脏声窗,就必须使用肋间声窗?
对于两个肾脏都要仔细观察其肾窦和实质上的异常情况?在正常情况下,肾脏的集合系统中没有尿液?一个充盈膨胀的膀胱对于一个健康的成年人可以造成集合系统分离,但一般不超过1cm?肾积水可以分成几个等级?最容易使用和用得最多的是“轻”或Ⅰ级,中等或Ⅱ级(汇合处呈‘熊掌’状)和严重或Ⅲ级?
3.4.4常见急腹症的超声表现胆系结石包括胆囊结石和胆管结石,结石移动到胆囊管或肝外胆管所致的梗阻是造成急性腹痛的重要原因,伴发的炎症同时加重了腹痛,超声显像可清晰显示结石的部位,可见强回声,伴声影,梗阻远端可见胆囊或胆管的扩张?
泌尿系结石常见于肾内结石及输尿管结石?肾结石在肾内可见点状或团状强回声,伴声影,同时可伴有无回声肾积水的声像图表现?输尿管结石超声可见输尿管腔内显示强回声团,与管壁分界清楚,后方伴声影,有时也可见扩张的输尿管突然中断,由结石常引起输尿管积液,经常会导致肾积水或肾窦分离?
急性阑尾炎超声表现为一低回声的增大的管状结构,短轴断面呈卵圆形,根部与盲肠相连,远端呈游离状态,内部呈低而均匀或欠均匀的回声,浆膜回声不光滑,管壁层次欠清晰?其内可见无回声区?急性阑尾炎化脓坏疽超声显示低回声炎性肿块,形态不规则,阑尾形态欠清晰或呈低回声或囊实混合性包块,边界不清楚,其内无正常的阑尾声像?
肠梗阻超声可见梗阻以上肠管扩张,肠蠕动活跃,可见液体流动及逆向流动,内可见飘浮的杂乱强回声团及不规则块状?条状物反射光斑?肠壁水肿增厚?肠套叠超声可发现腹腔内肿块,纵切面呈“套筒征”,横切面呈“同心圆征”?
3.5外周血管急诊超声重点评估
急诊超声外周血管的评估主要用于评估下肢深部静脉血栓(DVT)?超声判断下肢深部静脉血栓的重要依据是下肢深部静脉不能压缩?形成血栓的下肢远端深静脉是肺栓塞的重大危险因素,包括股静脉?股浅静脉以及静脉?股浅静脉是深静脉系统的一部分,股深静脉通常不会导致
肺栓塞的发生,因而,不包括在DVT评估的范围之内?静脉在经过内收肌管道大约8~12cm的地方变成了股浅静脉?股浅静脉和股深静脉汇合,在腹股沟韧带下方大约5~7cm的地方形成股静脉?在穿过腹股沟韧带下面以形成髂外静脉之前,股静脉与大隐静脉汇合?在观察静脉前壁和后壁的超声图像的时候,可直接用探头压迫该静脉观察静脉的可压缩性?如果施了足够的压力还没有把静脉压瘪而引起动脉变形,则可能是有阻塞性血栓形成?
3.5.1股静脉扫描扫描体位:将髋部屈曲成10°,轻轻向外转动髋部(30°左右),在膝盖下面塞进一个垫枕这样可以有助于使股静脉充盈?可以根据形态及压缩性区分股动脉及股静脉,股静脉内径通常较大,探头加压后可压缩?如果使用彩超或多普勒超声,则其血流频谱的特性有助于对两者的区分?对血管压缩性的评价可以从腹股沟切面处的股静脉开始,沿股静脉的走行依次扫描,每厘米都要进行按压,连续进行到股静脉的分叉处,再沿分叉各自往前1~2cm就分别变成股浅静脉和股深静脉两个分支,这个分叉点对血栓形成特别敏感?
3.5.2腘静脉患者可以采用俯卧位或仰卧位,在腘窝前12cm?腘窝后5cm范围内涂超声耦合剂?该静脉通常位于动脉的后面(因为超声探头从后面扫描,图像上腘静脉在腘动脉前方)?连续移动探头并加压,直到腘静脉分支为胫前静脉?胫后静脉?腓静脉,如静脉能压闭则可以排除此处静脉血栓?双侧对比扫描更有临床意义?超声检查时,当血栓呈高回声时,容易识别;当血栓为等回声时,则不易辨认?因此,看不到血凝块回声不能作为排除DVT诊断的依据?
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