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揭开儿童烟雾病诊治的重重迷雾 来源：365脑血管网 烟雾病又称Moyamoya 病或自发性基底动脉环闭塞症，是一种原因不明的以双侧颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，脑底穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病。扩张的血管在血管造影时的形态如烟囱里冒出的袅袅炊烟，故日本人形象地称之为烟雾病。 发病率有种族差异 世界各地均有烟雾病发病的报道，但主要发生于黄种人。发病率最高的是日本，其次是韩国和中国等东南亚地区。日本现有的烟雾病患者达10 000例以上，年发病率为0.94/100 000，男女发病比为1：1.8，日本患者发病年龄有2个高峰，一是在4岁左右的儿童期，二是在30～40岁时的中年期。儿童较为多见，儿童与成人发病之比为5：2。 中国人的发病情况目前尚无全国性统计数据，我们按日本厚生省1996年修订的烟雾病诊断标准，对近8年来到本院就医的800余例烟雾病患者的临床资料进行初步分析后，发现中国人烟雾病的发病情况与日本不完全一致，男女比例为1：1，儿童少于成人，进一步证实烟雾病的发病存在着种族差异。 近年来，随着核磁共振血管成像（MRA）、经颅多普勒超声检查（TCD）等脑血管无创检查技术的推广使用，烟雾病在世界各国的检出率逐渐增高，现已成为儿童缺血性脑卒中最常见的原因之一。 儿童烟雾病如早期治疗可以使80％以上的患者恢复正常生活，而一旦发生脑梗死或脑出血等脑血管事件将会严重影响患儿的预后及生存质量，因此其相关研究正在受到越来越广泛的关注。 甲状腺功能升高或为新病因 多年来，虽然对烟雾病的病因及发病机制进行了大量的研究，但是目前尚未取得明确的结果，相关的因素包括遗传因素，感染、炎症及免疫反应，细胞因子分泌异常，弹性蛋白堆积等。
2010年韩国学者在《Stroke》杂志上发表的一篇针对烟雾病与甲状腺自身抗体关系的文章，通过比较烟雾病组、非烟雾病卒中组和正常对照组三组人员体内的甲状腺自身抗体水平，发现烟雾病组甲状腺抗体水平升高的发生率显著高于另外两组，并由此推测甲状腺相关的自身免疫异常在烟雾病的发病过程中可能起着重要作用。但在该研究中，其研究对象年龄均在35～52岁，不包括儿童烟雾病病例，国际上也没有儿童烟雾病与甲状腺功能异常关系的相关报道。 在这方面，我们开展了探索性研究。之前曾有关于烟雾病合并甲状腺功能亢进疾病的研究报道，我们推测烟雾病与甲状腺功能异常及甲状腺自身抗体异常有密切关系，并立即对儿童烟雾病与甲状腺功能异常、甲状腺自身抗体水平升高的关系开展了研究。 我们采用病例-对照研究设计，以114例儿童烟雾病（<16岁）患儿及114例健康对照为研究对象，对两组研究对象的甲状腺功能指标、甲状腺自身抗体水平、生化指标等检验数据及临床资料进行多元统计分析，结果发现：儿童烟雾病患者中甲状腺功能升高与甲状腺自身抗体水平升高的发生率高于健康对照组，且具有显著统计学差异。甲状腺功能升高与甲状腺自身抗体水平升高在两组之间的OR值分别为12.47（1.55～100.51）和4.33（1.29～14.59）。 这一结果表明，甲状腺功能升高、甲状腺自身抗体水平升高与儿童烟雾病关系密切。然而二者之间具体的作用机制，目前尚无定论（可能的机制见图1）。后续我们拟针对甲功异常与烟雾病病理改变之间的作用机理展开研究。 以脑缺血为主要临床表现 烟雾病的临床表现为因颈内动脉闭塞引起的脑缺血和代偿扩张的烟雾状血管破裂诱发的脑出血两种类型。儿童烟雾病以脑缺血为主要临床表现，且症状常常表现为反复发作，但持续时间并不长，就医或入院时往往临床症状完全消失甚至没有任何不适。 因此，一定要注意详细询问病史，应包括首次发作的年龄、发病频率、严重程度、缺血发作的特性、身体受累的部位、诱发因素、发作的时间与环境等，还应注意区分一些神经系统体征是新发的还是前次发作遗留的。儿童有些症状如感觉异常、轻微头痛、视力的变化有可能被家长忽视，应给予特别关注。 诊断：结合临床表现及影像学特征 结合烟雾病的临床表现及影像学特征，烟雾病的诊断并不困难，特别是儿童烟雾病患者过度换气或大量运动后出现脑缺血性发作。左右两侧交替进行应高度怀疑烟雾病，即使就医时无任何阳性体征也应先行TCD筛查，必要时行MRA或数字减影血管造影（DSA）确诊。 目前，我国尚未建立烟雾病的诊断标准，参照日本烟雾病诊断指南简单归纳为三点：（1）双侧颈内动脉末端或大脑前、大脑中动脉的起始端狭窄或闭塞；（2）脑血管造影动脉期可见颅底异常的烟雾血管网；（3）病因不明。 治疗：外科干预为主 烟雾病的病因不明确及自然病程不确定，这两个因素导致目前治疗意见并未完全统一。病因的不明确导致找不到针对性强且有效的药物，内科曾采用血管扩张剂、皮质激素、抗血小板聚集药物、改善微循环药物及神经营养剂等进行对症治疗，效果均不佳。因此，目前国内仍有很多内科医师认为烟雾病是一种不可治疗的疾病。 随着外科技术的发展，颅内外血管重建术成为烟雾病的主要治疗方法，并取得了令人鼓舞的临床效果。烟雾病手术分为直接血管重建术、间接血管重建术以及两者的联合应用三种方法。儿童烟雾病患者由于动脉管径较细，直接吻合难度较大，加之手术过程中需临时阻断大脑中动脉可能进一步加重脑缺血等因素，多选择间接吻合术。手术的目的是增加术区脑组织的血供，减少烟雾状血管，从而改善局部缺血状态，降低出血风险，使临床症状得以缓解或消失。 早期采用血管重建术治疗缺血型烟雾病，能够明显缓解临床症状、改善预后，这已得到大家的共识。从我科施行的2000余例次手术情况来看，90％以上的儿童缺血型、85％的成人缺血型患者术后症状得到明显改善。而对出血型烟雾病，血管重建术能否预防或减少再出血，尚缺乏大样本的随机临床对照研究，但有许多文献报道血管重建术可能会降低出血型烟雾病的再出血风险。 目前，日本正在进行成人出血型烟雾病的多中心、大样本、前瞻性随机临床研究，其结果可能会为目前的争论提供指导性依据。而自然病程的不确定性导致了有关最佳手术时机的争议。部分患者进展缓慢甚至由于侧支循环的形成以及对脑血流需要量的减少可以获得一段时间的无症状期，因此部分学者认为烟雾病不一定都需要马上进行外科干预。 值得强调的是，不论是儿童还是成年烟雾病患者，整个病程是进行性加重的，可以由无症状进展为有症状，由单侧进展为双侧。对于儿童患者，即使没有明确的肢体症状，仍有50％～65％患者智力发育受到明显影响，40％～70％患者以卒中突发起病。早期诊断和外科干预往往能获得更好的临床结局。 基于以上认识，越来越多的学者建议早诊断、早治疗，而一味等到出现明确的缺血证据再手术是不明智的。 小结 由于烟雾病认知领域尚存在着太多的未解之谜，所以目前还没有有效预防烟雾病的相关措施和手段。 目前，在临床诊疗过程中，我们要时刻绷紧“烟雾病”这根弦，在见到有相关症状的儿童患者时，能够及时想到烟雾病的可能，并安排相应的脑血管检查项目来进行筛查，这样有助于筛选出烟雾病患儿。 同时，建议对儿童烟雾病患儿常规进行甲状腺功能、甲状腺自身抗体及相关免疫指标检测，这将有助于指导临床医生为此类患者选择恰当的后续诊疗策略。 烟雾病从发现至今不过50余年的历史。作为一个年轻的疾病，其各方面的研究均有待完善。相信将来在临床医学、流行病学以及分子生物学等多学科专家的共同努力下，一定能够最终驱散这些萦绕在烟雾病诊疗过程中的迷雾，给广大患者带来曙光！ |
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