第三节呼吸系统疾病的康复治疗吸气时用鼻子，平静呼气末时将嘴唇缩紧增加呼气时的阻力。此方法气道的内压高，能防止气道的阻塞，使每次换气量上升。弹跳法：腹式呼吸原理，在吸气时对胸部有轻度压迫，然后放松，这种手法在呼气力学上表现为吸气流速和通气量增加，吸气期胸腔负压增加，有利于吸气量增加。用支气管镜观察，可以见到在吸气初期时气管扩张，胸腔内的负压有利于此时支气管扩张。由于这个特点，在分泌物黏稠时用此法效果更好。体位排痰并发症颅内压升高血压下降心律不齐疼痛不适感呕吐误吸呼吸困难注意事项1排痰时间不宜太长，分泌物少者每天引流2次，分泌物多者每天引流3-4次每个部位5-10分钟，若需引流多个部位，时间不得超过45分钟。2引流应在饭前进行病历中S代表肺段S1：上叶尖段、S1+2：上叶尖后段S2：上叶后段、S3：上叶前段S4：中叶外段（右）上叶上舌段（左）S5：中叶内段（右）上叶下舌段（左）S6：下叶背段、S7下叶内基底段S8：下叶前基底段、S9下叶外基底段S10：下叶后基底段。终止体位引流的指征A.胸部X线纹理清楚。B.患者的体温正常，并维持24~48小时。C.肺部听诊呼吸音正常或基本正常。有效的咳嗽训练患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈部稍微屈曲，掌握膈肌呼吸，强调深吸气。治疗师示范咳嗽及腹肌收缩。患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩，练习发“K”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩。当患者将这些动作结合时，指导患者做深而放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。训练中不要让患者藉喘气吸进空气。体位引流的适应证与禁忌证适应症1不能用自己的力量有效地将痰咯出者，如体力虚弱，胸部术后，疼痛等2痰量多300-400/日且黏稠，痰液位于气管末端者3支气管内长期潴留分泌物不能排清者，如支气管扩张。4痰量多者在各种特殊检查前的准备，禁忌证头颈外伤后，术后不稳定期出血倾向伴循环系统不稳定颅内压增高脓胸、胸水肺栓塞头低位禁忌证：颅内压增高、高血压、咳血及有误吸可能的病人排痰技术工作流程确定排痰部位确定排痰体位排痰前准备叩击排痰部位压迫与振动咳嗽将痰咯出触诊、叩诊确认记录确定排痰部位当用耳朵听诊不能判断病变部位时，可以通过触诊叩诊或听诊器判断，应熟悉肺段、叶的解剖，并能从体表判断其位置。肺尖部：锁骨上上叶：第4肋以上中叶：第4肋到第6肋舌区：侧第2胸椎与46的肋间下叶：侧：腋中线与第8肋交点以上后：腋中线与第10肋交点以上肺的体表位置：前面侧面背面确定排痰体位S1：上叶尖段S1+2：上叶尖后段S2：上叶后段、S3：上叶前段S4：上叶上舌段（左）S5：上叶下舌段（左）S4：中叶外段（右）S6：下叶背段S9下叶外基底段S8下叶前基底段、S10下叶后基底段俯卧腹部垫枕背段肺下叶仰卧，大腿下方垫枕，双膝屈曲，床尾抬高50-60cm呈头低足高位前基底段俯卧腹部垫枕，床尾抬高50-60cm呈头低足高位后基底段侧卧，患侧在上，腰部垫枕，床尾抬高50-60cm呈头低足高位外基底段仰卧，向左转45右中叶仰卧，向右转45，床尾抬高40cm，呈头低足高位舌段直座，微向前或右倾斜尖后段左上叶左侧卧位，面部向下转45，以枕支持体位后段仰卧、右侧垫高前段直坐尖段右上叶体位肺段肺叶各肺段引流排痰体位2.叩击法方法：治疗师的手呈杯状与胸壁形状吻合，于呼气时在与肺段相应的特定胸壁部位进行有节律的快速叩击（在一次呼气相内进行多次叩击），叩击时发出嘭音，每一部位叩击2-5分钟，手呈杯状进行叩击使空气的振动波容易传到肺实质，促使支气管末端的分泌物松动，叩击与体位引流结合将使排痰具有方向性并更有效。因叩击直接作用于胸壁，因此如患者存在出凝血障碍，肋骨骨折，脊柱不稳，退行性骨疾病如骨质疏松等情况，应禁用此法。3.振动法方法：深吸气后，治疗师于呼气时用手对胸廓进行快速，细小的弹性压迫。每一部位振动5-7次，胸廓振动部位与病变肺段相一致，振动有助于纤毛系统清除分泌物，振动法比叩法冲击力量小，故不易引起支气管收缩，产生与轻叩手法相同的效果，禁忌证同叩击法4.将分泌物从呼吸道清除方法：咳嗽是清除气道内分泌物最常用的方法。患者深吸气后突然收腹面大声咳嗽，张嘴呼气是慢阻肺患者清除气道分泌物的方法，患者突然迅速地收腹深吸气后用力发出哈哈哈的呼气声音，借助于有力的呼气所产生的快速气流将分泌物清除出去，必要时，治疗师在患者咳嗽的同时施加压迫和振动，进一步辅助清除分泌物。咳嗽训练：第一步先进行深吸气第二步吸气后短暂屏气，使气体在肺内得到最大分布，气管到肺泡的驱动压尽可能保持持久第三步声门关闭，增加气道中的压力第四步通过增加胸膜腔内压，使呼气时产生高速气流第五步声门开放，肺泡内压明显升高时，声门打开，形成高速气流，促进分泌物移动。概述1运动疗法6呼吸运动形式训练3肌力增强训练4放松训练2排痰训练5作业疗法及教育71、概述呼吸训练目的：1恢复腹式呼吸模式2减少呼吸肌做功，降低呼吸肌耗氧量，提高呼吸效率3改善呼吸肌力量4清除支气管腔内分泌物，减少引起支气管炎症或刺激的因素5提高全身体力，尽可能恢复活动能力放松训练放松训练2避免耗氧增加，呼吸肌做功增加放松训练必要性体位放松肌肉放松1舒适放松体位:下肢抬高时仰卧位和半卧位2前倾坐位或立位时，双上肢撑于桌上，固定肩胛带，将胸廓向上、向外提拉增加胸廓容量。体位放松肌肉放松步骤：首先确定辅助呼吸肌如颈部斜角肌，胸锁乳突肌，肩胛带周围肌肉是否存在过度紧张的情况，然后治疗师示范肌肉紧张与放松的区别最后从易观察的肌肉开始放松训练如肘关节屈曲，然后肩颈面部肌肉放松。肩胛带及上胸部肌肉放松训练如下：肌肉放松耸肩：坐位，耸肩先收缩上臂所有肌肉、吸气然后放松，呼气，延长放松时间坐位，头肩尽量前低，吸气，然后伸展躯干，颈头后仰，呼气坐位，双手置于膝上，吸气，颈部向左旋转同时呼气。恢复起始位置吸气，以同样动作完成向右旋转呼气呼吸运动形式训练31.缩唇呼吸2.腹式呼吸3.胸式呼吸1.缩唇呼吸缩唇呼吸使支气管内保留一定的压力，防止细支气管过早闭合塌陷，从而使肺泡内气体排出量增加，残气量减少。用于慢性COPD患者。1、原理2、方法呼气时唇轻闭紧缩，慢慢轻轻呼出气体。吸气是用鼻子。吸气和呼气的比例在1:2进行3、缩唇呼吸指导要点：2.腹式呼吸2.腹式呼吸1、腹式呼吸训练适应症及注意事项对患病时间较长的慢性病患者来说，掌握腹式呼吸有一定的困难，因此吸气呼气分别训练，掌握后再进行吸气呼气结合训练，训练过程中鼓励患者尽量用膈肌呼吸运动，不采用胸式呼吸。适应症注意事项慢阻肺，限制性肺部疾患（肺扩张或回缩受限）训练前准备基本体位45°仰卧位松解束缚排痰说明2、吸气训练手的位置方法注意事项治疗师手第2-5指的掌侧面置于患者的上腹部，尽量靠上方，但不触及胸骨弹跳法：首先教患者掌握用鼻吸气，用嘴呼气的自然换气方法，在患者自然呼气结束，转换成吸气前，及时用四个手指向患者的后上方压迫，然后将压迫的手轻轻放松，使腹部膨隆完成吸气动作，在吸气过程中，手指要进行多次，短促的压迫，促使膈肌收缩，达到最大吸气位时用嘴自然地呼气。由于吸气时的压迫不是抗阻力运动，因此，不要限制吸气运动而使患者过早地出现疲劳，此外患者为抵抗压迫而过度用力会强化胸式呼吸，故治疗师压迫手法要轻柔，让患者尽量放松，体会要领原理3、呼气训练手的位置方法注意事项治疗师的拇指与四指分开，轻轻地插在患者肋弓上。在平静呼气即将结束前令患者用嘴呼气，此时治疗师采用手法的目的在于限制胸廓扩张，因此在呼气过程中令患者收缩肋弓而避免出现辐度较大的肋弓运动，治疗师不要用手掌强压腹部，而是轻轻地用手协助完成正常运动形态，呼气结束时，可见腹部下沉，随之用鼻自然地吸气。过度努力呼气后，往往会增加胸式呼吸的成分并因此而破坏正常的呼吸形式，治疗师用手辅助时只用指腹，手掌应离开腹部，以免扩大被刺激部位，使患者产生不舒适感。4、吸气呼气结合训练手的位置方法注意事项用2.3指辅助吸气，1.4.5指辅助呼气，方法同上为了使刺激更加集中，手指应避免接触无关部位，仅使肋弓和上腹部得到手法刺激。治疗师的拇指与4.5指放在肋弓上，2.3指的中节指骨背侧抵于上腹部3.胸式呼吸1、胸式呼吸训练适应症适应症用于胸部外科手术和腹部手术后，也用于限制性通气障碍患者治疗2、上部胸式呼吸手的位置方法治疗师手置于上胸部前面，2-5指掌侧面指尖抵在锁骨前治疗师在患者吸气前，先向下方进行瞬时压迫，当手向上方抬起时吸气。吸气过程中再施以轻压手法，吸气结束转为呼气时，仅轻轻地接触，不施加压迫手法。在吸气前再施以瞬间的压迫。注意事项上部胸式呼吸运动范围小，过度努力很容易出现躯干代偿和肩胛带代偿运动，故除肋膈角粘连以外，一般不使用。3、下部胸式呼吸手的位置方法治疗师手置于下胸部两侧，手指沿着肋骨走行放置治疗师在患者吸气前，先向内方进行瞬时压迫，当手向上方抬起时吸气。吸气过程中再施以轻压手法，吸气结束转为呼气时，仅轻轻地接触，不施加压迫手法。在吸气前再施以瞬间的压迫。肌力增强训练41、膈肌抗阻训练适应症呼吸肌练习是改善呼吸肌肌力和耐力的过程，用于各种急慢性肺疾患的治疗。训练主要是针对吸气肌。方法膈肌抗阻训练让病人仰卧，上腹部放置1-2kg重的沙袋，深吸气的同时保持上胸廓平静，并逐步增加沙袋重量；亦可以双手按压替代沙袋。原理呼气时施加阻力使吸气难度加大，使吸气肌膈肌做抗阻力运动以5cm宽布带，在胸廓下部缠绕，于腹前交叉，两头分别由对侧手抓住，在吸气时向远端牵拉。如（图4-36）。2、下部胸式呼吸肌抗阻训练方法抬臀呼气法5方法仰卧位，两足置于床架上，呼气时抬高臀部，吸气时还原原理呼气时抬高臀部，利用腹内脏器的重量将膈肌向胸腔推压，迫使膈上抬。缓慢呼吸6方法每分钟呼吸频率控制在10次左右，先呼气后吸气，经鼻吸气经口呼气，比为1：2，练习3-4次休息片刻原理呼吸过快时，潮气量减少，解剖无效腔占比值增加，肺泡通气量减少，呼吸过慢增加呼吸耗氧。排痰训练71.体位引流2.叩击法3.振动法4.将分泌物从呼吸道清除慢性支气管炎、肺气肿患者在大部分有痰液生成，咳出的仅是其中一部分，一旦合并感染，分泌物增多，易阻塞呼吸道。1.体位引流机制与意义机制：根据分泌物的部位，通过重力吸引的作用，使小气道的分泌物向大气道移动，使痰易于排出。
图4-36下部胸式呼吸肌抗阻训练
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