冠心病的临床康复第一节康复治疗基础康复治疗基础一、心血管运动生理和生化基础二、心电运动试验三、代谢当量四、冠心病危险性分层一、心血管运动生理和生化基础1运动类型与运动训练2肌纤维类型与运动训练3心血管运动反应特征4制动对心血管系统的影响5体力运动对冠心病的有利影响1运动类型与运动训练静力性运动：动力性运动：向心性运动、离心性运动抗阻运动：2肌纤维类型与运动训练肌纤维类型：Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型肌纤维类型与训练特性：力量训练使Ⅱa型、Ⅱb型肌纤维适应性增加而耐力训练主要使Ⅰ型肌纤维的适应性改变。3心血管运动反应特征1）动力性运动：心血管储备HR反应血压反应SV和CO反应运动稳定状态3心血管运动反应特征2）静力性运动血压HR心输出量及血流4制动对心血管系统的影响制动是指各种形式的肢体活动限制，包括卧床休息，局部固定和神经瘫痪。制动在临床普遍采用，以减少重要器官的能量消耗，维持病情或内环境稳定。但是过分和长期制动会影响疾病康复过程，也会增加并发症，导致心血管失健，从而影响临床治疗。制动对心血管失健的影响：①血容量减少②血流动力学改变③有氧运动能力降低④血液黏滞度增高⑤血管调节功能减退5体力运动对冠心病的有利影响促进脂肪和碳水化合物的代谢减轻体重和调整血脂维持和增强活动能力改善血管内皮功能冠状动脉侧枝循环形成提高自信心，减轻心理压力二、心电运动试验1概念2应用价值3运动试验类型4常用试验方案5常用指标1概念心电运动试验(ECG)旨在通过分级运动的方式，充分调用心血管生理储备力，诱发相应的生理和病理生理表现以确定最大心脏负荷能力；或通过运动检测，了解患者运动训练的安全性。这是心脏康复训练最常用的评定方式，也是协助康复方案制定的重要基础。2应用价值协助康复病例选择协助制订康复治疗方案协助确定临床治疗协助运动能力鉴定和疗效评定协助判断康复训练的反应帮助患者理解运动指导患者日常生活活动发现和鉴定运动诱发的潜在的心律失常3运动试验类型症状限制性运动试验低水平性运动试验简易运动试验4常用试验方案Bruce方案Naughton方案Balke方案STEEP方案踏车试验方案手臂摇车方案等长收缩运动试验简易运动方案5常用指标1）主观用力计分（RPE）2）两项乘积（RPP）3）心率反应4）血压反应三、代谢当量1气体代谢：指身体能量代谢过程中氧气和二氧化碳的呼吸过程，包括内呼吸和外呼吸。气体代谢测定：通过分析呼吸气体中氧和二氧化碳的含量，以及通气量，计算VO2以及VCO2。代谢当量:(METs)是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动相对能量代谢水平的常用指标。1MET相当于VO23.5（ml/kg.min）。2METs在冠心病康复中的用途判断体力活动能力和预后判断心功能及相应的活动水平标志运动，制定运动处方区分残疾程度：一般将<5作为残疾标准指导日常生活活动能力与职业活动四、冠心病危险性分层美国心脏病学会制定了冠心病危险性分层标准，对于判断患者进行康复治疗的危险程度及监护要求有重要的参考价值，可以作为工作参考。A级B级C级D级E级第二节康复治疗康复治疗方法：医疗性运动（有氧训练、力量训练等)、心理治疗、作业治疗、行为治疗、危险因素纠正等。冠心病康复分为3期：住院期康复（Ⅰ期）出院后康复（Ⅱ期）慢性冠心病或慢性期康复（Ⅲ期）住院期康复（Ⅰ期）定义：发病后住院期间原理：通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。适应症禁忌症康复治疗目标康复治疗方案卧床休息带来的不利影响运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎消化系统：食欲减低，便秘血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞心理压力加大，抑郁症发生胰岛素受体敏感性降低，葡萄糖耐量降低Ⅰ期适应症患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静HR<110次/分，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常Ⅰ期禁忌症不稳定性心绞痛血流动力学不稳定：血压异常、严重心律失常、心衰或心源性休克严重合并症：体温超过38℃，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，新近的血栓或栓塞手术切口异常出现新的心电图心肌缺血改变患者不理解或不合作康复治疗Ⅰ期康复治疗目标低水平运动试验阴性运动能力达到2-3METs，能够适应家庭生活，使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。Ⅰ期康复治疗方案床上运动呼吸训练坐位训练步行训练大便上楼心理康复与常识宣教康复方案调整与监护出院前评定及治疗策略出院后康复（Ⅱ期）定义：自患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时间为5-6周。康复治疗机制：心肌梗死疤痕形成需要6周左右的时间适应症与禁忌症：与住院期相似，患者运动能力达到3METs以上，病情稳定康复治疗目标康复治疗方法Ⅱ期康复治疗目标逐渐恢复一般日常活动（轻家务劳动、日常娱乐活动）运动能力达4-6METs，提高生活质量Ⅱ期康复治疗方法室外散步、医疗体操（太极拳）、气功、家务活动、园艺活动。活动强度为40-50%最大心率。慢性冠心病或慢性期康复（Ⅲ期）1.定义：病情处于较长期稳定状态的冠心病患者，一般2-3个月2.康复治疗机制3.适应症与禁忌症(见书P325-326)4.训练安全性:年龄，心脏病病情和运动强度5.治疗目标6.训练原则慢性冠心病或慢性期康复（Ⅲ期）7.运动处方8.有氧训练9.力量训练：目前投入实用的主要为循环力量训练(CWT)10.作业治疗11.应激治疗Ⅲ期康复治疗机制1）外周效应：肌肉适应性改善运动肌氧利用能力和代谢能力改善交感神经兴奋性降低，血液儿茶酚胺含量降低肌肉收缩效率提高，能量消耗相对减少最大运动能力提高，较少产生疲劳2）中心效应3）冠心病危险因素控制Ⅲ期治疗目标巩固第Ⅱ期康复治疗成果控制危险因素改善、提高体力活动能力和心血管功能恢复发病前生活和工作状态Ⅲ期训练原则个体化：应根据各人的年龄、性别、心理状况、疾病、患病前状况、爱好制定循序渐进：这是根据生理学规律提出的学习适应过程运动效应持之以恒兴趣性原则全面性原则运动处方运动处方与药物处方内容比较运动方式与运动量注意事项(见书P328)训练实施:准备活动，训练活动，结束活动运动方式与运动量运动方式：包括有氧训练、力量训练、作业训练、医疗体操、气功等。可以采取间断性运动和连续性运动。运动量：基本要素为强度、时间、频率。运动强度达到靶强度，即：必须达到一定训练阈值水平，才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶强度。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时心率代谢当量来计算。运动强度预计方式年龄预计方式：靶心率（次分）=170（180）-年龄（岁）心率储备方式：靶心率=心率储备×（60-80%）+静息心率※心率储备为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率－静息心率代谢当量方式：运动试验最大METs的50-85%作为训练强度运动时间及频率指每次运动训练时间和每周训练的次数时间：10-60分钟频率：3-5次/周有氧训练是指可以提高机体运动时氧化代谢能力的训练方法，又称为耐力性运动。耐力为运动强度与时间或重复次数的乘积。运动方式：步行、慢跑、骑车、登山、滑雪、划船、郊游、登楼、各种舞蹈（中、快节奏）以及各种娱乐体育项目，如网球、保龄球、门球、桌球、排球、乒乓球等。气功中的动功也属于此列。运动处方与药物处方的对应关系
药物处方 运动处方 药物名称 运动方式 药物剂量 运动强度 用法 训练安排 每天剂量 每天运动量 治疗天数 训练频率 治疗总量 运动总量 注意事项 注意事项
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