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【经方家园】麻黄汤证解

2014-05-15  谷秀稻香

麻黄汤方证解


【组成】

麻黄汤方:麻黄(去节)三两,桂枝(去皮)二两,甘草(炙)一两,杏仁(去皮尖)七十个。

上四味,以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合。覆取微似汗,不须歠粥,余如桂枝法将息。


【方解】

此方为治疗太阳病伤寒证的代表方,麻黄为一有力的发汗药,佐以桂枝更宜致汗,并治上冲逆。杏仁定喘,甘草缓急,故其适应证是:太阳病表实无汗、身疼痛而喘者。


【解读仲景原文】

《伤寒论》第35条:太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。

解读:太阳病,是在表的阳热实证,以头痛、发热、恶寒为常,若更见有身疼腰痛骨节疼痛、无汗而喘者,此为表实证,则宜麻黄汤主之。

按:前已反复论述,桂枝汤证由于有自汗出,郁集在人体体表的体液和废物、有毒物被排出一部分,这样虽有身疼痛,但不剧烈,并亦不至于上迫于肺;而麻黄汤证,由于无汗,体液和废物、有毒物充盈于人体体表(仲景谓之“阳气重”),压迫肌肉和关节,因此使得身、腰、骨节无处不痛,并且向上逼迫于肺而发喘。这里要注意,太阳病根据汗出和无汗的症状特点,来判定表虚和表实,在治疗上形成宜用桂枝或麻黄系列药的关键。


《伤寒论》第36条:太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。

解读:不可下,是本条的解读重点。太阳与阳明合病,是指既有发热、恶寒的表证,同时又有大便难的里证。喘可见于承气汤,也可见于麻黄汤,是两方的共有证。不过承气汤证主证有腹满而喘;而麻黄汤证的特点是喘而腹满。因见喘而胸满,不是承气汤证而是麻黄汤证,因此谓不可下,而宜用麻黄汤发汗。

按:腹满而喘者,是腹满为主要症状而喘为次要症状,也就是先有腹部实满,由于实满而上逆逼迫胸膈,阻碍呼吸而发喘,这种喘用下法治疗,实满去除了,喘也就自然消失了;而胸满而喘者,是喘为主要症状而胸满是次要症状,也就是先有呼吸困难、喘,由于喘使胸腔内压增高而胸满,这种喘用发汗法以平喘,喘平则胸满自消。证有主从,治分表里,对于辨证至关重要。

本条就喘之一证,以示麻黄汤证与承气汤证的鉴别法,对于辨证甚关重要,应仔细玩味。


《伤寒论》第37条:太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。

解读:太阳病已十余日,脉虽浮但细,并且还见患者疲乏嗜卧,有病已传少阳之象,因此称外已解也。假如再见胸满胁痛者,则具备了小柴胡汤证,故可给服小柴胡汤;假如脉只是浮而不细,而且无倦怠嗜卧及胸满胁痛者,这说明病仍在表,虽然过了十多天,也可给服麻黄汤。

按:脉细主血少,津液不足,脉浮细,是因体表津血不足(言外之意已不是阳气重),即小柴胡汤条所指出的血弱、气尽、腠理开的情况。嗜卧与嘿嘿都是倦怠的样子,详见小柴胡汤条,可互参。


《伤寒论》第46条:太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

解读:本条的阳气重,是全书的解读重点。

太阳病见脉浮紧、无汗、发热、身疼痛为麻黄汤方证,病已虽八九日不解,但上述的表证仍存在,表现为阳气重,这种情况亦应当用麻黄汤发其汗。服药已微除,是说服麻黄汤后,上述症状略有减轻。发烦目瞑,为病欲解时而发生的瞑眩状态。剧者必衄,是说瞑眩发作剧烈者常出现鼻衄,而病情随着鼻衄而缓解。

这里要注意的是,阳气重,张志聪认为是“太阳合并于三阳……阳热盛”。如是三阳阳热盛,应用白虎或承气清热,怎还能用辛温的麻黄汤发汗?显然其说不妥。实际在经方体系,阳气,不是指阳热,这里指津液,概含津血、水、湿、邪气等,姜春华即持这种观点。太阳病所以出现鼻衄,是因为日久不得汗出,津液(阳气)过多、过重郁集于体表的缘故。对照前面的几条则更易理解。


《伤寒论》第51条:脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。

解读:脉浮,主病在表,如果有汗出为表虚,则宜用桂枝汤,如无汗出为表实,则宜用麻黄汤发汗治疗。这里的脉浮,当是脉浮紧。


《伤寒论》第52条:脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。

解读:脉浮而数,为表有热的反映,亦属表实热证,故宜用麻黄汤发汗解之。

按:以上二条都属简文,麻黄汤证已在前面详细论述,故这里及后文的论述皆简略。这里只举可发汗的脉象特征,出示脉象,同时也暗示有无汗、恶寒、身疼痛等麻黄汤方证适应证。


《伤寒论》第55条:伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。

解读:太阳伤寒脉浮紧,治疗本来应用麻黄汤发汗,若拖延日久不发汗,体表郁闭,致使阳气重于表,邪无从出,体液上冲而造成鼻衄。鼻衄后有两种情况,一是因鼻衄而证解如第46条所述;一是鼻衄后证不解即本条所述,这种情况可用麻黄汤治疗。

按:表实宜发汗,如果拖延不发汗,往往造成阳气重于表而致衄。亦有因鼻衄而表解病愈者,本条所述为鼻衄后而表不解,故用麻黄汤发汗来解表,表解则鼻衄亦自然好转。另外,要注意,患太阳病后出现的鼻衄,要与衄家相鉴别。所谓衄家是指长期鼻衄、衄血的病,如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少等,由于长期失血,津血内虚,即遭受外感亦不可发汗,因汗出夺津液,进一步使血虚。而本条所述之证,是本应发汗而不发汗治疗,致使体液(阳气)上冲而致衄,这时发汗表解而鼻衄亦自止。


《伤寒论》第235条:阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。

解读:脉浮、无汗为太阳表实证,同时见有喘症,此喘是因表实甚明,其证与36条同,故发汗则愈,亦适宜用麻黄汤先发汗治疗。

按:本条冠以阳明病,是说有阳明病提纲所述的胃家实特征。一般阳明病有汗出身热,本条所述是无汗而喘且脉浮,故实际是太阳阳明并病,因是表实证明显,所以用麻黄汤先发汗。

这里要提示的是:张仲景这种写作方法,在《伤寒论》有许多处,不要理解为“阳明病……宜麻黄汤”。而是要细审其中的症状倒底是什么方证。


【六经辨证探讨】此方证已明确为太阳病证。


【临证思辨】本方证的辨证要点:恶寒、身疼、无汗、脉浮紧。

本方加减变方则见于临床各病,在临床常见证为:

①太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者。

②太阳阳明合病,喘而胸满者。

③太阳病,脉浮紧、无汗、发热身疼痛者。

④太阳伤寒脉浮紧、不发汗因致衄者。

⑤阳明病,脉浮无汗而喘者。

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