杜雨茂经方辨治肾病综合症临床经验(转载)

一、杜雨茂教授对肾病综合征的六经辨证分型论治

东汉医家张仲景著《伤寒论》 ，创立六经辨证体系，内容极为丰富，既有辨“病所”与“病性”的共性辨证，又蕴含有各种个性辨证精神，是辨证理论的基础，对临床各科都具有普遍的指导意义。诚如清代医家柯琴所说： “?伤寒杂病，治无二理，咸归六经节制。 ”从现代临床运用角度而言，若能掌握《伤寒论》所揭示的六经辨治原则及方药组成规律，就能灵活处理临床各科疾病。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”不仅仅是仲景为坏病所立的治疗原则，也是对中医辨证论治精神的高度概括， 是针对疾病发展某一阶段的本质进行治疗的原则，具有普遍的指导意义。
伤寒大家杜雨茂教授将伤寒六经辨证方法用于多种肾脏病的治疗，提出“肾脏常见疾病治从六经入手”的观点，首创肾脏疾患六经辨证立法用药纲领体系。杜雨茂教授灵活运用《伤寒论》理法方药辨治肾病综合征，曾创制系列方治疗肾病综合征,疗效满意。学习杜老的医案医著，处处体现了治随证变，方因证立，药随证选的“活”法，亦即仲景所谓之“观其脉证，知犯何逆，随证治之” 、 “病皆与方相应者，乃可服之”的灵活论治思想。同时我们也注意到杜雨茂教授宗仲景六经之学遣方用药数十载，继承与发展并举，临床经验丰富，为后学者之宝贵财富，发掘整理工作甚为必要。
肾病综合征属临床难治性疾病之一，其病程较长，反复发作，迁延难愈，症状繁杂，杜雨茂教授长期从事本病的研究，积累了丰富的经验。现特将杜雨茂教授临床运用六经辨证方法治疗肾病综合征的辨证分型及遣方用药情况概述如下。
由于肾病综合征是综合证候群，并非单一疾病，所以其病机较为复杂。从六经辨治而论，该病变以少阴为主，太阴为次，太少并病者多见，加之水湿瘀血内阻及六淫外侵，使得临床更常见的是六经兼挟证。把肾病综合征的六经病证分别列出，并把理、法、方、药及病情的简单变化按六经随症化裁，必将有利于研究杜老从六经辨治肾病综合征之兼挟杂证。 根据杜雨茂教授医案及论著提供的信息，将肾病综合征较为常见的六经辨治证型分述如下。
【证候与辨治】
1.太阳病证
太阳经在生理上主人身外层，有御邪卫外之功，有六经“藩篱”之称，內连 小肠、膀胱，并络少阴心、肾。若太阳经受邪失治，外邪可循经入太阳之府，膀胱气化失常、小肠泌别乖戾，而形成太阳腑证。肾病综合征太阳腑证期多兼水瘀交阻。
（1）太阳病经证
[主症] 恶风寒发热，咽痛，头身关节疼痛，腰酸痛，小便不利，或颜面水肿，或全身浮肿，或咳嗽气喘，舌苔薄白，脉浮紧或浮数。
[证候分析] 本证型多见于肾病综合征初起或肾病综合征慢性迁延又感外邪而使病情复发阶段。素体卫外功能差，又外邪侵及太阳，卫阳郁遏，营卫不和，故恶寒发热；外邪阻滞，太阳经气不利故头痛、身痛、腰酸痛；邪束太阳，表气不疏，肺失宣降，不能通调水道而下输膀胱，或邪气循经入腑，膀胱气化不行，则小便不利，全身水肿。脉浮紧或浮数皆为表证之象。
[治法] 发汗解表散邪，宣肺利水消肿。
[基础方剂] 麻黄连翘赤小豆汤化裁。
[随症化裁] 若恶寒重而无汗者，可予麻黄加术汤加减；若发热重，恶寒轻者，可合越婢加术汤加减；若久病汗出恶风明显、且水肿不退者，可予防己黄芪汤加减；若汗出恶风，而易外感者，则合玉屏风散；若外邪入里，侵及膀胱，而太阳经腑同病者，可合五苓散加减。
（2）太阳膀胱水瘀交阻证
[主症] 小便不利，全身水肿，腹部胀满，面色黧黑，或腰部及少腹疼痛，痛处固定、痛如针刺，或有血尿。舌质紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白，脉沉而兼涩。
[证候分析] 此属邪入太阳之腑，膀胱气、血分俱病，蓄水与蓄血并存之证。肾病综合征迁延日久，邪入太阳之腑，水湿郁热内阻膀胱，膀胱气化不行，故见小便不利；水湿内停而泛溢肌肤，则全身水肿。水湿、郁热互结，气机阻滞，由气及血，则血行不畅，气滞血瘀，故见面色黧黑，舌质紫暗，或有瘀斑，腰部及少腹疼痛且痛处固定，如针刺；瘀血阻于膀胱之络，血不归经，则见血尿等。
[治法] 通阳化气，活血化瘀，利水消肿。
[方剂] 五苓散合桃核承气汤或桂枝茯苓丸化裁。
[基本处方] 桂枝10g 茯苓18g 猪苓15g 泽泻12g 牡丹皮10g 桃仁10g赤芍15g 泽兰10g 生益母草25g 车前子15g 白术12g
[方义分析]本方气血双调、 利水与活血并施以畅达膀胱。 方以桂枝主入膀胱，
通阳化气，通行血脉，血脉通则瘀血得除，气化顺则水气得消。配以白术、茯苓、猪苓、泽泻、即五苓散，功在淡渗利湿，排除郁于体内湿邪，配于丹皮、泽兰、赤芍、桃仁，活血化瘀，则膀胱瘀血可除。瘀血除，脉道利，既可使血行归经，又有利于外排水湿之邪。杜雨茂教授认为，瘀血是导致肾脏病的重要因素之一，遣方用药不离活血之品，只是根据病机侧重有所不同罢了。益母草、车前子相合，活血化瘀，清热利尿，既能合丹皮、桃仁、赤芍、泽兰等化瘀血，通经脉，又能清除郁于体内之湿热，还可合五苓散通阳化气利水。
[随症化裁] 若久病气虚者，加黄芪30g、党参12g；若伴阳虚者，加附子9g、淫羊藿12g；若气滞者，加木香6g、大腹皮15g、陈皮3g；若阴虚者，加阿胶10g、生地10g；若血尿较重者，加三七（冲服）3g、炒蒲黄12g；若血虚者，加当归10g、枸杞12g；若水肿较重者，加葶苈子30g、大腹皮15g。
2.少阳病证
少阳主枢， 介于表里之间， 内属胆和三焦。“三焦者,决渎之官,水道出焉” ， 三焦是人体水液运行的通道。在肾病综合征演变过程中，如病邪内传，影响少阳枢机不利，阻塞三焦水道不畅，则见本证。
[主症] 往来寒热，口苦心烦，胸胁胀满，恶心欲呕，小便不利，颜面或全身浮肿，腰酸痛，小便不利，舌质淡红，舌苔薄白或黄白相间，脉弦细数。
[证候分析] 本证型多见于肾病综合征慢性迁延复发阶段。 正邪分争，互有胜负，则见往来寒热。邪犯少阳，枢机失利，三焦不畅，则小便不利；水湿内停泛溢周身则水肿。胆火内郁上炎则口苦；中干脾胃，则恶心欲呕，脘腹胀满等。
[治法] 和解少阳，利水消肿。
[基础方剂] 小柴胡汤合五苓散化裁。
[随症化裁] 若胸中烦甚，可加连翘、莲子心；若胸腹肿甚，可加葶苈子、大腹皮。
3.阳明病证
阳明多气多血，阳气旺盛，内属胃与大肠。在肾病综合征病理演变过程中，感邪较重， 太阳、 少阳病阶段失治误治， 或素有阳热内伏， 使外邪入里化燥化热；或长期使用激素等药治疗，伤阴助火生燥，皆可病传阳明。
[主症]发热汗出，口渴心烦，眼睑及颜面浮肿，或下肢及全身浮肿，小便短赤不利，舌红苔薄黄，或少苔，脉数或滑数；或伴见腹胀满，大便秘结，烦热口渴，或手足热，日晡所潮热，舌红苔黄燥，脉沉弦数。
[证候分析] 此证为毒热内传阳明。无形之燥热邪气炽盛于阳明内外，故发热汗出、口渴心烦。热邪内遏，气机不畅，热郁水停，则小便不利，全身水肿。若邪入阳明之腑，与糟粕搏结则形成阳明腑实证。

[治法]清热育阴利水；泻热导滞通闭
[基础方剂]白虎汤合猪苓汤化裁；
[基本处方] 知母15g 生石膏30g 生地15g 茯苓15g 猪苓15g 泽泻12g
滑石15g 葛根15g 石韦15g 炙甘草6g
阳明腑实证则予己椒苈黄丸合承气汤化裁。
4.太阴病证
太阴脾肺在水液运行及代谢方面的具有重要作用。肺主气，司呼吸，外合皮毛，通调水道，为水之上源；脾主运化，将水液上输于肺，通过肺的宣发肃降功能布散全身，下输膀胱。因此，脾肺失调，易使水液代谢失常而发为水肿。肾病综合征太阴病期较多出现太阴气虚、邪束太阳证。
[主症] 平素易于感冒，神疲体倦，困乏无力，气短自汗，腹满纳差，大便溏泄，颜面肢体浮肿，甚则全身浮肿，按之凹陷，或下肢午后肿甚，反复发作，小便清利或不利，多因外感后突然出现恶寒发热、头痛，全身诸症加重；舌体淡胖大、边有齿痕，苔白滑，脉缓弱无力。
[症候分析] 肺主气而外合皮毛，职司固外，脾主运化而为后天之本，气血生化之源。脾肺气虚，则少气乏力。脾虚失运，不化水谷，则食少纳差；脾主大腹，若脾机不畅，气滞于中，故见腹胀。肺虚则卫外失固，故易患感冒；肺为水之上源，司通调水道。脾主运化行水。肺气虚，则宣降失调，水道不畅，脾虚水湿不化，易致水湿内停，若遇外邪侵袭，风水相激，波及膀胱之府，则水道不通，气化不行，风起水涌，故初则眼睑、下肢浮肿，继而颜面浮肿，迅速波及全身。风邪袭表，营强卫弱，营卫失和，故见恶寒发热、头痛等，其舌脉均为太阴气虚水停、风寒邪外袭之侯。本证型多见于肾病综合征的慢性迁延阶段。
[治法] 补脾益肺疏表，利水除湿消肿。
[方剂] 桂枝人参汤合防己黄芪汤加减。
[基本处方] 黄芪30g 党参15g 白术12g 干姜10g 茯苓15g 桂枝6g
防己10g 泽泻12g 猪苓12g 炙甘草3g 陈皮6g 防风6g
[方义分析] 方以黄芪、党参健脾补肺，固表达邪，益气利水为主；干姜温中散寒胜湿；白术、茯苓，健脾祛湿。诸药合用健脾益肺，可治太阴气虚之本，外能强表固卫，抗邪外侵，内能化湿利水，表里同治，邪去正安。再配以防己祛风除湿，桂枝、防风，外开鬼门以驱表达邪，同时还可通过发汗，使郁于腠理之水，从玄府而去，取《内经》 “开鬼门”之意。再者，上二药还可开宣肺气以利宣降，肺气调达，即能宣浊邪于外，又可通调水道，散上焦之水。泽泻、茯苓、猪苓淡渗利湿，通达膀胱，引水下行，使体内之水从下而出，即《内经》 “洁净府”之意。黄芪、白术配防风，含玉屏风散方义，有益气固表之功。
[随症加减]若水肿较重者，加大腹皮15g、葶苈子30g，以除水气；若蛋白尿较重者可加金樱子12g、芡实12g、菟丝子18g，以固肾关；若气滞腹满较重者，加厚朴10g、木香5g、陈皮6g、枳实10g以行气导滞；恶心呕吐者，加生姜12g、半夏10g以和胃降逆；若邪郁日久化热，可加鱼腥草、连翘清热解毒兼利湿。
5.少阴病证
少阴内寓水火，包括心、肾两脏。心火借经脉及三焦下助肾阳，温煦肾水使其不寒；肾水亦可上济心阴，制约心阳使其不亢。因少阴为水火之脏，故其病有寒化和热化之异。肾为水脏，是肾病综合征的核心脏腑。肾病综合征之少阴病证既可见阳虚寒化证，又可见阴虚热化证。然而，鉴于肾病综合征的特殊性，进入少阴病阶段，从病因角度看多兼水湿、瘀血或湿热；从六经病证的角度分析，易见太少两感、太阴少阴合病等证。
（1）少阴阳虚，水瘀夹杂证
[主症] 全身高度浮肿，或下肢肿甚，按之凹陷如泥，心悸，或兼胸水、腹水、皮下有肿纹，背部恶寒，四肢逆冷，足胫不温，腰酸困而痛，困倦乏力，纳差便溏，气短，面色萎黄不华，舌质淡紫，舌体胖大，苔白腻或薄白，脉沉细无力。
[证候分析] 此型属少阴寒化证而兼水瘀夹杂。少阴肾阳虚亏，下焦气化不力，水饮不化，膀胱开阖失司，水湿内停外溢，其势莫制，故呈颜面肢体及全身 高度浮肿，下肢肿甚，按之凹陷如泥，甚则出现胸水、腹水、皮下撕裂纹，小便不利等；肾阳虚不能助脾，火不暖土，致脾虚失运，则见困倦乏力，纳差便溏，面色萎黄不华等；少阴心阳虚，加之水气凌心，故心悸气短。肾阳为一身阳气之根本，肾阳一虚，失于温熙，故见背部恶寒，四肢逆冷，足胫不温。脾肾俱虚，气血化源匮乏，则可见面色萎黄不华等。舌体淡胖紫暗，苔白腻均为阳虚水瘀夹杂之象。
[治法] 温肾健脾，利水活血。
[方剂] 肾病甲方（杜雨茂教授经验方） 。
制附片先煎10g 鹿衔草20g 川芎12g 茯苓12g 猪苓15g 白术12g 党参15g黄芪35g 芡实25g 小叶石韦15g 萹蓄15g 生益母草25g 丹参18g 红花9g知母10g 茯苓15g
[方义分析] 本方由真武汤化裁而成，是杜雨茂教授临床常用的治疗肾病综合征少阴阳虚寒化证的效方。 方中附子大辛大热， 温肾助阳； 鹿衔草 “?强筋骨，止血；主治?肾虚腰痛，尿血?” ；具有“抗病毒，抗炎；降血脂，抑制血小板凝聚；保护肾及利尿；提高免疫功能”等药理作用。两味相合则益肾温阳，补火生土，且附子与渗利之品相伍有良好的温肾利水之作用，对肾病水肿，效果尤佳，此正是张仲景温阳利水之真武汤的意旨所在，已被古今医家“用其法不拘其方”的临证实践所证实。张景岳云： “温补即所以化气，气化而痊者，愈出自然” 。因本证尚存在着脾虚之机，治疗不可忽视实后天而补先天。脾气充足，既有利于肾阳恢复，又有利于水湿的利除。现代研究也证实，对肾病综合征患者，调理脾胃，增加食欲，即使每天从尿中漏泄蛋白高达20g，只要能及时从食物中摄取，短期内病情无虞；益气健脾法对人体的免疫功能有双向调节作用。本方以芡实、党参、黄芪、白术补气健脾，祛湿消肿，升清固精。如此相配，肾阳得复，脾气充足，这样便水有所主，水有所制，使内停外溢之水归入津液代谢之正途。
黄芪一味是杜雨茂教授治疗肾病综合征喜用之品， 它既能补气升阳以治脾虚升清无权之蛋白尿，又利水退肿以祛湿，一药而数效。芡实益肾固精，补脾止泻，对临床肾脏疾病之蛋白尿确有较好的治疗作用。方中猪苓、茯苓，味甘性平，以利湿见长，石韦、萹蓄利水之中尚兼清热，此四药合之，利水湿而不伤阴，对于肾病水肿，最为适宜。知母有滋阴清热润燥之功，古代医家云：知母“除邪气、肢 体浮肿，下水，补不足，益气。 ” “滋肾水治命门相火有余。 ” “??知母大苦寒之药以补肾与膀胱，使阴气行而阳自化，小便自通。 ”。故方中加入一味知母，既可防温燥之品伤阴，又可为利水药之辅助。关于活血化瘀之药在肾脏疾病尤其是在肾病综合征中的应用，其效果已得到公认，肾病水气泛滥，三焦气机不利，必然生瘀。 方中益母草既可利水， 又有活血化瘀之功； 丹参专入血分， 去瘀生新，以通为用，故有“一味丹参饮，功同四物汤”之说；红花性温而气兼辛散，走而不守，其活血化瘀之效，可迅速四达。诸药虽具利水及活血化瘀之功，但与诸温阳益气之品相合， 不致耗伤正气。 由于本病病程缠绵， 正气内虚， 体内固邪易动，若复感外邪则病情反复或加重，故用鱼腥草清热解毒，利水去湿，对本证邪毒之清除及肾脏之保护大有裨益。 综上所述，全方有补而不助邪，利而不伤正，温而不燥之特点，着眼于调整脾肾功能，提高机体自身的抗病能力，加之配以活血利水之品，使湿热、瘀血等病理产物得以顺利清除，以收邪去正安之效。
[随症化裁] 若胸水腹水较重者， 可酌加黑白丑9～12g、 醋炒葶苈子15～30g、沉香3g，待水肿消退后，即去葶苈子、黑白丑，以防过剂伤正；尿蛋白持续不降者，加菟丝子15g、炒金樱子25g；大便稀溏者，加薏苡仁30g；肾上腺皮质激素减量在30mg/d以下者，可加巴戟天10g、葫芦巴10g；恶寒肢冷明显者，可重用附子至15g，再加干姜8g、桂枝6g。

少阴阴虚，水湿瘀热交阻证
[主证] 全身浮肿，颜面肿胀，或下肢甚，头晕耳鸣，咽干咽痛，两颧潮红，腰膝酸软，或手足心热，心烦失眠，小便不利，少腹结胀，舌质红而紫暗，或见紫斑，苔白或黄腻，脉弦，或弦细数或沉涩。
[证候分析] 本证多见于肾病综合征迁延期患者在长期服用激素的过程中，亦可见于未服激素者。水肿病缘于少阴阴虚，不能制火，相火妄动，热郁下焦水气内停；复因肾阴不足，肾关不利，致水湿内停外溢，导致面肢浮肿，甚或全身水肿，小便不利。水郁日久，经脉不畅，血行不利，继而酿成瘀血内留，故见舌质红而紫暗，或有瘀斑，少腹结胀，脉涩等。瘀血既成，阻塞脉道，凝滞气机，
津液运行受阻，又加重水湿，以致水肿更甚。肾阴不足，肾府失于滋养，则见腰膝酸软或腰痛等。下焦虚火上扰，心神不宁，空窍失聪，故见心烦失眠，头晕耳鸣，两颧潮红。热盛伤津，肾阴不能上濡，咽喉失润，故见咽干咽痛。舌质红、 脉弦细等，均为少阴阴虚有热之征。
[治法] 滋阴益肾，利水清热，佐以化瘀。
[方剂] 肾病乙方（杜雨茂教授经验方）
[基本处方] 山药20g 生地15g 山茱萸12g 牡丹皮10g 猪苓15g 泽泻12g 女贞子15g 旱莲草12g 丹参15g 红花6g 生益母草25g 石韦15g 知母10g 萹蓄20g 黄芪30g 滑石12g
[方义分析]本方为猪苓汤、六味地黄丸合二至丸化裁而成。方用猪苓者，因此属为阴虚之证，取其利水力强，且有护阴之妙；以生地易阿胶者，取其清热、滋肾、凉血之功。生地能入血分，又益肾养阴而生津，清热解毒凉血、止血，对本证阴虚热结毒郁之证，最为合拍。女贞子、旱莲草、山茱萸、山药等滋补肝肾之阴，与滑石相伍滋阴而不留湿；且旱莲草又可助其凉血止血；山茱萸、山药等可固涩精微，可治蛋白从尿中漏泄。如此遣方则肾阴得复、肾关得通，水湿之邪外排有望。猪苓、泽泻伍黄芪则渗利水湿，开通水道，交通上下，引中上二焦之水下排。阴虚不能制火，虚火妄动，加之水湿郁久，易生热毒，故方中伍入石韦、萹蓄、知母之类，既可清热解毒，又能利尿除湿，湿热一去，正气自安，有利于肾阴愈复。水湿郁久，阻滞经脉，则致血瘀，瘀血既成，又遏湿耗正，故配伍丹参、红花、益母草等，化瘀活血，与生地、旱莲草等相合，化瘀而不动血，凉血止血而不留瘀，再与黄芪相伍，气足则血行，有利于瘀血之清除。况黄芪一味，既能行气活血，又能利水去湿，加于大队滋阴清热及活血化瘀药中，使其虽补气
而无生热之弊，气足则津生有源。诸药合用，共奏滋阴益肾化瘀利水，兼清内热之效，与本证之病因病机契合。
[随症化裁]若肝阳上亢， 头晕头痛， 心烦易怒， 血压偏高者， 酌加草决明12g、钩藤12g、黄芩10g；若湿热较重，小便黄赤量少，尿中红细胞（++）以上者，可酌加大小蓟各15g、白茅根30g、槐花12g，以凉血止血；若精血不足，证见梦遗滑精，女子白带多质稀者，酌加金樱子12g、芡实15g；若血热妄行，证见齿衄、鼻衄、皮肤紫斑者，重用丹皮至15g，加槐花10g、大小蓟15g、侧柏叶10g。
（3）太少两感证
[主证]恶寒发热，全身水肿、按之凹陷，尤以腰以下为甚，腰部困痛，懒言无力，手足不温，或胸闷心悸，或小便不利，舌质淡而胖，苔薄白，脉沉细或沉滑。血压欠稳定，或高或低。
[证候分析] 本证多见于肾病综合征迁延期患者复感外邪诱发加剧，或因素体少阴心肾之阳亏于内，风寒之邪袭于外，内亏外束，三焦水道为之壅遏，水湿内停泛溢所致。 恶寒发热为外邪袭表之征； 腰为肾之府， 督脉贯脊络肾统督诸阳，肾阳不足，失于温煦，故腰部困痛；少阴阳虚，失于温振，则精神萎靡，手足不温；心阳不足，水气凌心则胸闷心悸；若阳虚膀胱气化不行，则小便不利。舌质淡胖，脉沉细等皆为阳亏之虚象。
[治法] 温阳解表，利水消肿。
[方剂]桂枝汤合麻黄细辛附子汤、五苓散化裁。
[基本处方]桂枝10g 白芍12g 麻黄6g 细辛3g 附片6g 桑白皮12g 猪苓15g 冬瓜皮30g 车前子10g 茯苓15g 生姜10g 大枣5枚 炙甘草6g
[方义分析] 该方桂枝一味用法甚妙。桂枝、白芍解肌祛风，调和营卫；桂枝配生姜外可畅通营卫，内可温经通阳，化气行水；桂枝伍麻黄解表宣肺行水之力更强；桂枝单味亦有益心之阳，助膀胱气化之功。麻黄附子细辛汤为仲景温阳解表之良方， 与桑白皮、 茯苓相伍亦有温阳利水之功， 与桂枝汤相合可畅达三焦；猪苓、冬瓜皮、车前子淡渗利湿。诸药合用，可温心肾，宣肺气，扶阳利水，畅达三焦。
[随症化裁] 若腰背痛甚者，加葛根15g、杜仲12g；畏寒较重者，可增附片12～15g；若胃脘胀满，可加枳壳12g、苏梗9g、陈皮6g以理气宽中。
（4）少阴心肾阴亏，太阴肺脾气虚，兼水湿瘀热

[主症]：全身浮肿，下肢为甚，按之如泥，小便短赤，腰酸困疼痛，下肢困乏，头晕，乏力，气短心悸，五心烦热，或午后潮热，舌淡红暗紫，苔白或黄膩，脉多沉细或细弦或细数，重按无力。化验检查多“三高一低”仍存。
[证候分析] 太阴肺为水之上源，肺气司通调水道，太阴脾之气主运化行水。
肺气虚，宣降失调，水道不畅，脾气虚则水湿不化，以致水湿内停，加之肾阴虚失于滋养， 下焦气化乏源， 易至水湿内停外溢， 故全身浮肿下肢为甚、 按之如泥；肾阴不足，肾府失于滋养，则见腰膝酸软或腰痛；髓海失养则头晕；肾阴主一身之阴，肾水亏则难以济火，加之水湿郁久生热，以致心阴亦损，故见心烦、心悸；脾肺气虚，子病及母，故气短；五心烦热或午后潮热均为阴虚有热之象。
[治法] 滋阴益气，化瘀清热，利水祛湿。
[方剂] 四君子汤加黄芪合六味地黄丸化裁。
[基本处方]黄芪30g 党参12g 白术10g 苍术10g 茯苓18g 生地12g 山萸肉12g 山药30g 丹皮10g 泽泻10g 怀牛膝12g 黑灵芝10g 黄芩10g 鱼腥草20g 知
母10g 生益母草25g 石苇15g 丹参15g川芎12g 车前草20g 红花10g
[方义分析] 黄芪入脾肺二经，为太阴补气之上品，能实土封堤，防精微外泄；党参补中益气，生津复脉，与黄芪相伍增强补益之力；白术健脾燥湿，与茯苓相配以增健脾化湿之功；山萸肉，山药涩精利尿；怀牛膝与生地相伍可增强补肾养阴之功；知母既可抑制温药伤津化燥，又可作利水药之佐使；川芎，丹参，益母草与生地相伍化瘀而能入血；黄芩，鱼腥草，石韦清郁热而利水；黑灵芝，又名玄芝， “可治尿闭或排尿困难，下腹胀满，利尿，益肾气。 ”
[随症化裁] 浮肿较重，小便不利，加白茅根30g、泽泻12g、生益母草30g、浮萍15g，以增强宣肺活血利水之力；若胸水腹水较甚，加葶苈子15g、沉香5g、以泻肺行气利水；有肉眼或镜下血尿者， 酌加槐米、三七粉、白茅根。
（5）太少二阴阴阳两虚， 兼水湿瘀热阻遏， 三焦水火游行不利

[主证]头晕耳鸣，心悸少寐，时有心烦及心胸憋闷之感，手足不温，腰背酸困而痛，背部发凉，面部及下肢浮肿、按之如泥，甚至有腹水、胸水，纳差便溏或利而不畅，小便不利。脉多弦细或细数、重按无力，舌淡红暗，苔白或黄。血压正常或升高。化验检查多出现“三高一低” 。
[证候分析]肾阴虚髓不充脑府，则头晕耳鸣，腰失于滋养，则腰膝酸软；心阴虚则虚热内扰，故心烦、失眠。肾阳主一身之阳。肾阳虚则手足不温，背部发凉；脾阳虚，运化无力，则纳差便溏；心阳虚则虚寒内生，故时有心悸、心胸憋闷之感。太阴肺为水之上源，太阴脾主运化水湿，少阴肾为水脏，肺脾肾三脏皆虚，宣降失调、水道不畅，郁而化热，瘀阻三焦，则面部及下肢浮肿，甚或有腹水、胸水。
[治法] 扶阳益阴，化瘀利水，清疏三焦。
[方剂]金匮肾气丸合猪苓汤、小柴胡汤化裁。
[基本处方] 制附片12g 桂枝8g 生地12g 天冬9-12g 山药30g 山萸肉15g女贞子15g 丹皮10g 茯苓18g 泽泻10g 猪苓12g 怀牛膝12g 党参12g 黄芪35g 13
柴胡8g 炒黄芩12g 生姜6g 灵芝15g 菟丝子20g 丹参15g 川芎12g 泽兰12g 石苇15g 生益母草25g
[方义分析] 附子伍桂枝可增下焦气化之功，配怀牛膝可强补肾利水之效，使水湿之邪布散有望；桂枝伍天冬可益心肾之阴阳；生地益肾养阴，山萸肉养肝涩精，山药补脾固精，且生地入血，山药入气，山萸肉气阴双补，三药合用可阴阳互调，精微得固；黄芪配党参、白术、山药健脾益气，散湿祛水；丹参，牛膝，川芎，泽兰，丹皮等化瘀而兼利水；黄芩，石韦，利湿而祛郁火。泽泻、茯苓配灵芝渗湿而益肾。现代研究证明，猪苓配茯苓、泽泻、生地具有降低尿蛋白、尿潜血、尿素氮、肌酐等作用。菟丝子， “治男女虚冷，添精益髓??治腰痛膝冷，精自出，尿有余沥”
[12]。诸药合用，有滋阴益阳，祛瘀利湿，畅达三焦之功。
[随症化裁]血压高者，加钩藤15g、石决明30g、杜仲15g，以益肾平肝潜阳；
血尿较甚者，加白茅根30g、三七5g（冲） ，以清热宁络，止血化瘀。肾气亏虚而邪侵，腰痛甚者酌加盐川断15g、狗脊20g。
6.厥阴病证
手足厥阴的经脉，内属肝和心包，络胆与三焦，且有支脉注于肺，从而构成了人身脏腑间的紧密联系。厥阴病是六经病证的末期阶段，厥阴病期为阴尽阳生之期，病情演变快，易趋极端，非寒即热，非虚即实，但更多见虚实寒热夹杂。
肾病综合征反复迁延至后期，多见厥阴病证。该期多呈数经俱病，浊毒兼风是其病因病机特点，证候虚实夹杂、寒热错杂，其病情凶险。西医检查除“三高一低”之外，多伴有肾功能不全，属肾病综合征末期阶段。
（1）厥阴少阴俱病
[主症] 畏寒肢冷，头痛眩晕，恶心呕吐，下利或大便不畅，面色苍白或者晦暗，全身浮肿、按之凹陷，皮肤发痒，或四肢抽搐，小便不利，舌淡胖或舌尖红，苔黄腻，脉沉弦细。
[证候分析]厥阴为阴尽阳生之经，主一身阴阳之交接，各种原因所导致的肝的疏泄失常及心包的相火妄动，均可使得阴阳之气不相顺接，发为厥逆。肝肾阳气衰微，无力温煦，则畏寒肢冷。肾阳虚不能制水则水肿；肝阳虚衰，不能藏血，无力养筋，则虚风内动，四肢抽搐，皮肤发痒。肝肾阳虚不能畅达气机，气化不行，郁久化热，浊毒上攻，则头痛眩晕；浊阴犯胃，则恶心呕吐、不能进食。
[治法] 温阳泻浊，柔肝熄风，活血利水。
[基本方剂]内服：真武汤合吴茱萸汤、黄连苏叶汤化裁；
外用：大黄附子汤化裁保留灌肠。
（2）厥阴少阳俱病
[主症]全身水肿，畏寒肢冷，唇淡甲白，恶心呕吐，胸闷纳差，口苦心烦，四肢抽搐，耳聋目赤，或寒热往来，或头昏而痛，小便不利，舌质淡，苔厚黄腻，脉弦细。
[证候分析]厥阴与少阳相表里，生理上相互促进，病理上相互影响，临床上多见厥阴与少阳俱病。厥阴亏虚而不能函血，肢体失于温煦滋养，故见唇甲色淡，四肢抽搐，畏寒肢冷，头昏痛。少阳郁而热，枢机不利，三焦水道不通发为水肿；干犯脾胃则恶心呕吐；循经上扰，则口苦咽干耳聋目赤。正邪分争则见寒热往来。
[治法]温肝利胆，畅达三焦，补血益气。
[基本方剂]内服：干姜黄芩黄连人参汤、小柴胡汤、五苓散化裁外用：大黄附子汤化裁保留灌肠。
杜雨茂教授强调，对肾病综合征的上述辨证分型仅就一般规律而言，临床上有时证型更为复杂， 若有在疾病发展演变过程中出现证型与证型之间相互转化者，医者应随证变化，灵活施治。其次在用药的分量方面也要根据患者的年龄大小、体质强弱、病情的轻重而酌定。

【二】病案举隅
病案是理论与临床实践相结合的产物。 病案中凝结着名老中医的丰富经验和学术思想。它开启着后学者的智慧之门，为中医人在理论辨思与临床实践之间搭起桥梁。病案可帮助读者更全面理解中医医理，探究中医学术的深邃内涵，更能帮助读者在临床中遣方用药。杜雨茂教授谈及病案举隅时曾说： “举一隅可反其三” 。鉴于肾病综合征证型的复杂性，特列举能彰显杜雨茂教授临床经验及学术思想的典型病案。
黄某某，男，13岁，陕西省户县人，学生。病历号：991356. 2001
年10月6日初诊：患者眼睑及双下肢水肿，小便量正常，但多泡沫，气短乏力，夜常汗出，舌尖及两边红，苔薄而黄，脉细数。尿检：蛋白（++++） 。 15现病史：患者两年前，感冒出现眼睑水肿，后波及全身，遂入西安市儿童医院诊断为“肾病综合征” ，用西药治疗两月后，尿蛋白转阴、水肿缓解后出院。以后每遇感冒后，即出现颜面水肿。两周前感冒后诸症加重，服西药乏效，故来求诊。
诊断：水肿（太少二阴并病）
治法：补肺健脾，益肾固摄，化瘀利水。
处方：生地10g 山萸肉10g 山药15g 丹皮10g 党参15g 黄芪30g 猪苓12g泽泻10g 石韦15g 生益母草30g 丹参15g 鱼腥草20g 芡实15g 白术10g
水煎温服，日二次。
服上药14剂后复诊，正值感冒，但未见浮肿。精神亦好，舌质淡，舌尖及边略红，拟上方减丹参，加柴胡8g，怀牛膝8g，茯苓12g。又14剂。后稍事出入，守方服三月，患者已无不适，病情稳定，尿检正常。2002年4月以后，改丸药巩固疗效。偶来复诊，其母代述：曾感冒发烧38～39℃达数日之久，未见水肿，尿检亦正常。

李某，男，32岁，礼泉县人，农民，病历号2008011。2003年6月14日来诊：患者颜面及四肢浮肿，腰膝酸困微痛，小便色黄量少，手心足心汗出，
且有发热感，每日服强的松30mg近两月，舌质淡、舌尖红，苔薄白，脉细弦微数。
现病史：三月前冒雨劳动2小时左右，午后发热，头晕脸肿，全身不适，在当地医院治疗三天，用药不详，热退症消，但数天后出现颜面及下肢浮肿，又入地方医院求治。尿检：pro（+++） ，血沉48mm/h。诊为“肾病综合征” 。用西药“强的松” “潘生丁”等治疗半月，病情好转出院。但颜面及四肢浮肿诸症时轻时重，欲求中医治疗。
诊断：水肿（少阴阴虚，水瘀交阻证）
治法：滋阴益肾，补肺健脾，利湿祛瘀。
处方：桑寄生18g 生地15g 山药30g 山萸肉10g 猪苓15g 泽泻12g 丹皮10g黄芪30g 党参15g 川断12g 白术12g 丹参18g 萹蓄30g 生益母草30g水煎服，日一剂。并服院内制剂二黄消白散 3粒/3次/日。

服上方一月后，颜面及下肢肿消，小便畅利，惟感腰部困乏，无力气短，时有心慌，舌尖红，苔薄白，脉细数重按无力。尿检正常。16此乃久服激素，少阴心肾阴亏之故。宗上方稍作化裁，乃减山萸肉、山药，加仙灵脾18g、炒杜仲12g、天冬12g，并嘱患者渐减激素。8月20日，停用激素，
及中药胶囊，又服中药汤剂一月后，无其他不适，期间多次尿检均正常，乃拟益肾健脾处方加服一月，以巩固疗效。
宋某某，男，4岁，河南省灵宝县人。病历号：2008058，住院号：980723。患者于2003年1月11日来诊。父母代述：浮肿、纳少、尿常规异常八月
余。
病史：缘于2002年4月份出现发烧后颜面浮肿。就诊于当地医院，查：尿中大量蛋白，血浆总蛋白及白蛋白均下降，球蛋白升高，血脂胆固醇升高。按肾病综合征治疗：强的松30mg.qd.po，头孢哌酮钠1.5g.ivgtt，浮肿改善。但2002年5月-7月间多次合并支气管肺炎，扁桃体炎，且每次感染后水肿加重。刻下仍全身浮肿，下肢尤甚，咽部微红，尿不利，纳谷甚少，腹胀，大便干，舌质淡红，舌体胖大，舌苔白滑、中心略厚，脉细滑略数。
辅助检查： （1）尿检：pro+++； （2）血常规：WBC13.3×109/L，中性32.0％ ，血小板89×109/L； (3)血脂： 胆固醇7.05mmol/L；

（4） 蛋白分析： 总蛋白48.79g/L，白蛋白19.858g/L。
辨证：水肿（脾肾阳虚，湿热留滞）
治法：益肾健脾，利湿清热，和中利水。
处方：肾病甲方浓缩煎剂 30ml/次，日3次；二黄消白散胶囊 1粒/次，日3次。
服上方一月后，患者全身浮肿逐渐减轻，余无明显不适，血常规与尿常规均正常，血浆蛋白分析：TP49.45gL，ALB24.32g/L。
处方：肾病甲方浓缩煎剂 30ml/次，日2次；加佳钙 10ml/次，日2次；强的松减量至 12.50mg/日。
服药一月后，强的松逐减，而血查总蛋白逐升。至2003年7月26日，患者无明显不适，精神好，食欲增，尿检、血常规及血蛋白分析均正常。嘱定期服肾病甲方以固疗效，随访至今未再复发。

李某，男，36岁，干部，住西安市城内，病历号：208273。2009年1月24日初诊： 发现双下肢及眼睑浮肿半年多， 伴乏力， 尿中泡沫多。 查尿蛋白(＋ 17＋＋) ，潜血(＋＋)。遂入西安某军医大学附属医院住院治疗。病理诊断： 早期不典型膜性肾病， 继发性肾病待排。乃进一步进行有关检验，排除了乙肝、丙肝、系统红斑性狼疮、糖尿病等引起继发性肾病的存在。再查血脂：总胆固醇9.19mmol/L，甘油三脂2.10 mmo l/L。血清总蛋白48g/L，白蛋白28g/L，尿蛋白定量6.48g/24h，肾功正常。最终确诊： 膜性肾病引发原发性肾病综合征。给予强的松40mg/日，环孢素A250 mg，代文80mg，黄葵胶囊5粒/次，3次/日；此后又加服骁悉500mg /次，立普妥等。经半年多的治疗除偶见浮肿略减轻外，余无明显疗效。查尿常规：蛋白(＋＋＋)、潜血(＋＋＋) ，尿蛋白定量7.02g/L，乃专赴咸阳雨茂肾病医院求中医治疗。 诊见患者乏力懒言， 心悸气短， 面色微泛紫红，眼睑浮肿，双下肢肿甚、按之凹陷如泥，腹胀纳差，腰酸困痛，脉沉细略数，舌淡红暗紫，苔黄厚腻。辨证属水肿病重证，太阴肺脾气虚，少阴心肾阴亏，水湿挟瘀热郁遏，气化不行，精微阴血失于固摄而下泄。治宜益气健脾，滋阴益肾，清利湿热，活血化瘀，固摄精血。方用六味地黄丸、柴芩汤合四君子汤化裁。
处方：生地15g 山萸肉12g 丹皮12g 茯苓15g 猪苓18g 白术12g 苍术12g桂枝8g 黄芪60g 党参20g 柴胡15g 炒黄芩12g 车前草20g 丹参20g 川芎15g
三七5g 石苇30g 天冬10g 鱼腥草30g 炒枳壳12g 麦芽30g。1剂/日，水煎服。
同时服复方中成药二黄消白散胶囊(主药有菟丝子、黄柏、黄芪等)4粒/次，3次/d，芪鹿肾康片6片/次，3次/d。原服药物除降脂及激素10mg/日、钙剂继服外，其他西药均停用。以上方为主，稍事随症化裁，服至2009年7月11日，尿检：隐血转阴，蛋白仍(＋＋＋)，但尿蛋白定量降至3.85g/24h，乏力略减，下肢仍浮肿，腰部困痛，背寒，手足不温。脉沉滑细，舌苔较前略薄。治法转为温肾通阳，益气健脾，化瘀利水，清热摄精。方用金匮肾气丸合四君子汤加黄芪化裁，并加大用药剂量。
处方：黄芪150g 白术22g 苍术12g 茯苓22g 党参30g 桂枝18g 制附片15g 山萸肉28g 山药40g 泽泻18g 生地22g 怀牛膝28g 车前草30g 石苇30g
生益母草 丹参30g 红花18g 川芎22g 水蛭15g 莪术18g 灵芝22g 柴胡22g。1付/日，水煎，分3次服。中成药同上，停用西药。上药继服至2010年2月10日，尿蛋白定量降至0.48g/24h，尿量2400mL/日，浮肿全消，精神好转，腰已不痛，手足转温，已不觉背寒。现仍继续服药，善后巩固。

邵某，女，21岁，学生，病历号2003061。2001年4月30日初诊：发现蛋白尿及肉眼血尿，伴头晕、乏力及面肢浮肿两月余，在当地医院治疗乏效，转赴西安某军医大学附属医院住院诊疗。经查尿常规：蛋白(+++)、隐血(+++)，尿蛋白定量3.5g/24h，血清白蛋白29g/L，总胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L。于4月6日肾穿刺病理检验，诊断毛细血管内增生性肾小球肾炎(即膜增殖性肾小球肾炎)。继续给予强的松50mg/日、环磷酰胺0.2g 静脉点滴，累计总量4g，并对症治疗。连续应用20余天，病情未见明显好转，乃出院转雨茂医院求治。诊查症如上述，且胃脘不适，食欲不振，头晕心悸，自汗盗汗，手足心热，腰酸困痛，尿黄泡沫多，大便略干，脉细数，舌红、苔白厚腻。辨证属水肿、尿血，其肾阴及肺脾之气亏虚，湿热内扰，精微阴血失于固摄而下泄。治拟滋肾健脾，益气补肺，清热利湿，固摄精血。方用六味地黄丸加黄芪化裁。
处方： 生地15g 山肉12g 丹皮12g 茯苓15g 白芍15g 黄芪35g 知母12g 虎杖12g 石苇15g 生益母草25g 鱼腥草25g 白茅根30g 生茜草15g 煅龙骨20g
煅牡蛎20g 槐花12g 天冬6g 炒枳壳10g。1剂/日，水煎，早晚分服。二黄消白散胶囊2粒/次，3次/日；芪鹿肾康片5片/次，3次/日。西药强的松每15日减5mg，直至减完，停服环磷酰胺。
上方服至2001年7月12日，病情逐渐好转，腰困消失，乏力减轻，下肢轻度浮肿，食欲增进，胃无不适。尿检：蛋白（++)、隐血（++)，未再见肉眼血尿。脉细数，舌尖红苔白薄。宗前方黄芪增至50g，另加黄柏10g、炒蒲黄12g、川芎10g、仙鹤草20g；去煅龙骨、煅牡蛎。二种中成药继服，服法服量同上。此后一直宗以上治法及处方，随证加减，增加的药有丹参、三七、生侧柏叶、芡实、金樱子；减去的药有虎杖、茜草、炒枳壳。至2003年9月8日尿检转阴性，其他各项检验亦均转为正常，症状及体征消失，脉细滑，舌淡红苔薄黄。乃以上述汤药方加倍剂量制成浓缩丸，8g/次，3次/日，以资巩固，其他中成药均已逐步减量并停服。2004年8月及2009年8月随访，病愈后未再复发，生活工作正常。此患者前后共计服中药治疗及巩固3年多，病始告愈，可见顽疾需久治方获良效。

章某，女，41岁，干部，住户县城关镇，病历号：2002039。2000年12月29日初诊：身困乏力伴下肢酸软及浮肿三月余，当地医院尿检有蛋白(+++)，给予强的松30mg/日及对症治疗乏效，乃转入西住院治疗。经查：除上述症状外尚感腰酸困，下肢高度水肿按之凹陷，尿蛋白(+++)，尿蛋白定量4200mg/24h，血清白蛋白28g/L，总胆固醇7.66mmol/L，甘油三脂3.3mmol/L，肾功能正常。于2000年11月19 日肾穿刺病理检验，诊断为局灶节段性肾小球硬化性肾炎。结合临床表现已形成原发性肾病综合征，给予强的松60mg/日及环磷酰胺，连用1个月多，无明显好转， 尿蛋白仍( +++)，乃出院到杜雨茂教授处求治。
刻下：症如上述，且少寐多梦，恶寒，下肢发凉。尿蛋白( +++)，肝功：各项酶偏高(可能与西药副作用有关)。脉细滑略数重按无力，舌淡红边暗有齿痕、苔薄黄。 辨证属水肿病阴水证， 当前以肾脾阳虚， 水湿内停外泛， 血行迟滞久而生瘀，精微失于固摄而下泄。治宜温补肾脾，固摄精微， 佐以利湿化瘀，方用真武汤合水陆二仙丹化裁。
处方：制附片8g 炒白术12g 茯苓15g 白芍12g 泽泻12g 黄芪35g 山萸肉10g 续断12g 丹参15g 石苇15g 生益母草30g 鱼腥草30g 炒金樱子25g 芡实25g 土茯苓15g。1剂/日，水煎，早晚分服。复方中成药二黄消白散胶囊2粒/次，3次/日。强的松30mg/日仍用，每15日减5mg，停用环磷酰胺。
上药服至2001年1月16日浮肿减轻，已不恶寒，下肢仍觉凉，腰痛以穿刺部位为著，尿蛋白转阴。脉细滑数，舌淡红暗，苔黄微腻。仍宗前方去制附片，黄芪增至40g，另加当归12g、川芎12g、红花6g、怀牛膝15g、炒枣仁25g。1剂/d，
服法同前，中成药服法服量同前。至2001 年4月19日激素减完停服，中药继服。至2001年8月11日，各临床症状体征消失，仅在活动过量及劳累后双足踝微肿，尿检阴性，尿蛋白定量及血脂、肝功均正常，脉沉滑略数，舌淡红，苔白略腻。给予芪鹿肾康片6片/次，3次/日，二黄消白散胶囊1粒/次， 3日。至2002年1月底上述中药全停用。 2003年12月23日隨访， 经再次复查血常规， 尿常规、 血脂、电解质、肝功能、肾功能等均在正常范围；B 超检查：双肾、肝、胆等均无异常发现。身体已完全康复，疗效巩固。

王某，女，54岁，陕西眉县人。病历号：993739. 2001年8月17日初诊：乏力、浮肿半年。半年前因外感后双睑及颜面浮肿、乏力，继之出现双下肢
浮肿。经409医院检查，尿检pro+3，血脂及血压均高，血浆蛋白低，诊为肾病综合征。 给予强的松50mg/日， 雷公藤皂苷20mg/次、 tid， 卡托普利6.25mg/日、 tid，已两周，效果差。现症：腰困痛，手足心热，口干，双下肢凉，困乏无力，厌食纳少，小便不利，大便溏，心慌气短，失眠，头晕，咽干咽痒，尿频尿急，双下肢II度浮肿，舌边红，舌苔少，脉细弦略数。拟诊：肾病综合征；大量腹水。
辨证：水肿（太少气阴不足，精微不固）
治法：健脾肺，益心肾，利尿消肿，固精摄血。
处方：黄芪40g 桂枝8g 茯苓15g 土茯苓15g 白术12g 猪苓15g 石韦15g 生益母草25g 鱼腥草25g 泽泻10g 大腹皮15g 桑白皮10g 陈皮10g 葶苈子12g 车
前草15g 山萸肉10g 柴胡15g。水煎，1剂/日，早晚分服。另加服二黄消白散3粒/次，tid；钙尔奇D片1片/次，tid；速尿片20mg/次，tid。9月5日二诊：服上药后水肿明显减轻，双下肢仍有轻度水肿，小便利，1500-2000ml/日，胃胀、腰困痛较前轻。头晕耳鸣，视物模糊，舌质暗红，有裂纹，脉沉细滑力。Bp：120/80mmHg.尿检：pro++。处方：黄芪40g 桂枝8g 土茯苓15g 白术10g 茯苓20g 猪苓12g 大腹皮15g陈皮10g 石韦15g 益母草30g 鱼腥草20g 山萸肉10g 怀牛膝15g 知母12g 柴胡15g 葶苈子12g 车前子15 丹皮10g。西药去速尿片，中成药同前继服。
上药服至2002年1月3日，患者症状完全消失，身体有力，尿检(-)，查血浆蛋白：TP71.51g/L、 ALB41.47g/L。停药三月后以肾病甲方加炒枳实、虎杖、二花、肾茶等药巩固疗效。肾茶又名猫须草，甘，微苦，性凉，清热祛湿、利尿排石。现代药理研究，肾茶对尿路感染有独特的疗效，复发率低。临床观察也证明，肾茶可治疗肾小球肾炎，降低尿蛋白，且可维护及改善肾功能。杜雨茂教授在治疗肾病综合征时擅用此药，药量为15～30g.

李某，男，29岁，工人，住咸阳市城内，病历号： 95734。1996年1月9日初诊： 四月多之前发现颜面四肢浮肿，遂入西安某医学院附属医院住院治疗， 查尿常规： 蛋白(++++)； 尿蛋白定量4.2g/24h； 血清总蛋48g/L、 白蛋白24g/L；总胆固醇7.6mmol/L。进一步做肾穿刺病理及肾图检验，诊断为轻度系膜弥漫增殖性肾小球肾炎伴间质水肿。当前临床表现等符合原发性肾病综合征。给予强的松及保肾康、猪苓胶囊等治疗。住院近一月，病情未有明显改善，乃出院门诊继续用上药为主治疗， 历经四月余， 病情反有发展， 特到杜雨茂教授处求治。 经查：患者全身高度浮肿，按之凹陷，头皮亦肿胀，腰部困痛，头晕，乏力，胃脘胀满 且时而呕哕，尿频量少，大便溏3~4次/日。尿检蛋白仍(++++)，余项检验与上述大致相似。脉沉细涩，舌红、苔黄膩而厚。辨证属水肿病重证，缘脾虚及膀胱气化不行，水湿内盛泛溢表里，致肺气亦失宣肃，日久湿郁生热，阻遏三焦决渎不利。治拟健脾利湿，助膀胱气化，宣肺气，利三焦，佐以清热。此阶段方用五苓散，小柴胡汤，麻杏薏甘汤合方化裁。
处方： 麻黄6g 薏仁30g 苏叶10g 大腹皮15g 车前子12g 桂枝8g 猪苓15g 炒白术12g 茯苓15g 泽泻12g 怀牛膝15g 党参15g 柴胡15g 炒黄芩12g
石苇15g 鱼腥草30g 生益母草30g。1剂/日，水煎服。芪鹿肾康片，5片/次，3次/日。此时强的松30mg/日继服，并按半个月减5mg，减至20mg/日时，每半个月减2.5mg；其余原用的药均停用。服药至1996年5月12日，浮肿显消，仅下肢轻度压陷性浮肿，尿利，日尿量2000mL左右，头晕减轻，胃已不胀，呕哕停止，但口干，仍腰困痛，大便溏稀、2~3次/日，尿检蛋白(++)。脉弦细重按无力，舌红苔黄膩。仍用上方去麻黄、苏叶、大腹皮；加土茯苓18g、金樱子15g、莲籽15g，黄芪增至70g。1剂/日，水煎服，另加天蝉散胶囊(以蜈蚣、蝉蜕为主) 2粒∕日服2次。至7月28日，尿蛋白转阴性，潜血(+ )，水肿完全消退，口咽干，脉弦细数，舌暗红苔薄白根部黄腻。治拟转为健脾滋肾，清利余邪，化瘀宁络，以资善后巩固。
处方： 黄芪70g 党参15g 白术12g 土茯苓20g 生地15g 丹皮12g 山萸肉10g芡实30g 金樱子15g 石苇15g 丹参18g 红花6g 生侧柏叶20g 黄芩10g 车前草
20g 鱼腥草30g。1剂/日，水煎服，天蝉散胶囊服法服量同前。至10月21日各项检查均在正常范围，症状消失，病情未再起伏，嘱停药观察。随访2年，一切正常，照常上班。

雷某，男，22岁，解放军某部现役军人。门诊号：0393464。2012年12月27日诊：患者面色红绛，精神亢奋，问一答二，声音高亢有力，颜面及双
下肢浮肿，食欲正常，脐周时有抽痛，大便1～3天一次，排便不爽，尿色时清时黄，尿量较少，舌质紫暗红，舌苔薄微黄，脉沉弦有力。Bp:140/90mmHg。
检验：尿蛋白定量 3513mg/24h， 尿红细胞 31.60/ul、隐血 （+++） ； 肾功能正常。 血总胆固醇 7.16mmol/L， 血浆总蛋白 46.16g/L 、 白蛋白 20.75g/L。现病史：患者夏季参加军训后即入空调室内休息，骤然受凉而病，初起未予 重视， 逐渐出现颜面部浮肿、 小腹时痛时止， 亦未治疗。 直到10月17日出现血尿，全身浮肿，始经解放军某医院诊断为“肾病综合征” ，住院用“激素”等西药常规治疗，症状有所减轻。患者拒绝“肾穿” ，故来求中医医治。
中医诊断：水肿；辨证属太阳水瘀互结证。
治法：通阳化气，活血畅腑，清热利湿。
方剂：桃核承气汤、桂枝茯苓丸合五苓散化裁。
处方：桃仁12g 桂枝8g 茯苓18g 赤芍18g 丹皮12g 酒大黄10g 黄芪35g泽兰12g 汉防己12g 芡实15g 车前子20g 石韦18g 鱼腥草25g 甘草6g
14剂，水煎分两次温服， 1剂/日。
2013年1月11日复诊：服药后二便通畅，水肿逐渐减退，精神可，舌尖红，脉沉有力。检验：尿蛋白定量 2136mg/24h ， 尿隐血（++） ，尿红细胞24.20/ul。
宗上方诸药加量：黄芪40g 、石韦30g、鱼腥草30g、芡实20g，另加金樱子10g，减去车前子、甘草。14剂，服法同上。
2013年1月26日三诊：患者水肿基本消退，自述夜梦较多，无其他不适，舌尖红， 脉细弦。 检验： 尿蛋白定量 1100mg/24h ， 隐血 （+） ， 血浆总蛋白46.86g/L、总胆固醇5.87mmol/L，BP130/70mmHg。
处方：生地15g 山萸肉12g 麸炒山药30g 猪苓12g 丹皮12g 泽泻10g生黄芪50g 薏苡仁40g 白术12g 茯神30g 白花蛇舌草30g 14剂，水煎服，日3次。西药激素渐减。以后每半月复诊一次，基本宗三诊之方加减。增加的药有葫芦巴、鹿衔草、肾茶等，减去的药有猪苓、山药、泽泻等。服药至3月27日，激素已停半月，身体无不适，尿检蛋白定量正常、隐血（－） ，嘱其服百令胶囊巩固疗效，每月复诊一次。
体会：该案是笔者学习杜雨茂教授经方辨治肾病综合征经验的基础上，在其学术思想指导下治疗的成功案例。该病例疗程较短，疗效满意，令西医临床医师叹服。遣方用药有以下几点体会：
（1）详细了解其发病原因有助于正确辨证。该患者因夏暑炎热军训，鬼门久开难合，骤入冷室则寒邪袭于表，阳热闭于内。迁延失治则“?外邪入里，膀胱气化不行，水道失调而水蓄于内?” ， “?（太阳）表邪不解，外邪化热入里与 血结于下焦?” 。故初诊为水瘀互结于太阳膀胱（小肠）证，予五苓散、桃核承气汤及桂枝茯苓丸化裁。

（2）二诊虽水肿逐渐消退，但血尿、蛋尿白仍著，故重用黄芪、芡实，加金樱子，以强肾固摄精微之力；重用石韦、鱼腥草以收清热利湿之功。该方中有清有补、既利又固，正合杜雨茂教授“背反偕同”的学术思想。车前子体滑而利水，恐利之太过而伤阴，故撤去。
（3）三诊时患者阴伤之证较著，此与长期大量运用激素及中药利水之品有关。故改用猪苓汤（以生地易阿胶）合六味地黄汤（以猪苓易茯苓）及芪苡四君子汤（黄芪、薏苡仁、白术、茯苓）化裁。三方均为杜雨茂教授临床治疗肾病综合征常用方。本人如此遣方正体现了杜老“土封肾藏，补脾强关”的学术思想。总之，杜雨茂教授从六经治疗肾病学术思想博大精深，我们后学之辈能偶有所得固然欣喜， 但要真正做到理论与临床的有机结合还要通过长时间的钻研领悟才能逐步实现。

（二）对肾病综合征的认识
杜雨茂教授认为，中医学虽无肾病综合征病名，但根据其临床脉症特点，当属中医学“水肿”的范畴。中医学早在《内经》时代对水肿病已有所认识，并将其分为风水、石水、涌水等。至东汉张仲景，秉承《内经》之旨，并多有发挥，其在《金匮要略》中特设“水气病脉证并治”专篇，对水肿病的分类、症状、脉象、治则、方药均有详细论述，可谓水肿病辨证论治之源头，为后世辨治水肿病奠定了基础。杜雨茂教授秉承仲景之说，研习六经理论，结合临床经验，展示了超凡脱俗的有关肾病综合征的学术思想。
1.病因认识
在病因方面，杜雨茂教授认为导致本病的病因有内外二端。内因主要为先天不足，劳倦过度，以致肾元亏虚；或饮食失调，损伤中焦脾胃；或七情失调，内损脏腑。在外因方面，风邪外袭，内干脏腑经络；湿邪内入，侵及脾肺；或药毒伤肾，关门失约，以致内脏阴阳失和，难以遏制体内诸邪。内外相招，形成本病。

2.病机认识
（1）肾脾肺虚损，阴阳失调。。肾居于下焦，为先天之本，内寓真阴真阳，其气化推动水液篜腾输布，当肾气不足时，则肾不制水而发生水肿。同时，肾所藏之精是人体功能活动的物质基础，宜固藏而不宜泄漏。各种原因所致的肾关不固，使得精微外泄，而见大量蛋白从尿中漏出；而长期反复的蛋白尿 又可致肾精亏虚，正所谓“精气夺则虚” 。古人早有“肾病多虚”之论，这种观点也正与肾病综合征之病机相吻合。杜雨茂教授认为，不同的病证，其肾虚的阴阳偏重及程度有差异，但肾虚为其根本所在。脾为后天之本，功主化谷，为气生化之源，又主运化而行水湿，若脾机不运则水湿泛溢，肾之封藏必藉土封，脾土弱便失封固之力，则精微易从尿中漏出，并外见浮肿。肺为水之上源而主司诸气，若肺气不足，宣发肃降失职，则水道不畅，亦可患水肿病。
肾病综合征病变的脏腑虽然是肾脏无疑， 然而从中医学的整体观来看， 与脾、肺、心、肝诸脏都有密切的关系。盖水液之代谢，主要由肺脾肾三脏共同完成，脾主运化，肺主通调，肾主开阖，通利三焦，使得水津四布。三脏之中，若有一 脏病变，即可出现水液代谢障碍，从而发为水肿。因此，纵观肾病综合征之发病及病情演变，莫不与体内脏腑功能失调、阴阳气血不足密切相关。杜雨茂教授认为肾脾肺虚损，阴阳失调是肾病综合征发病的根据和病变的重点。
（2）水湿瘀热内阻。我们研读杜雨茂教授的医案不难发现这样一种情况，方药中不仅有大量的益肾补气，健脾利水之品，亦有理气活血、清热祛湿之药。究其源，仍与内外二因有关。在外因方面，一是感受外湿，湿热之邪的形成，与气候条件密切相关。夏秋之交或其他季节，阴雨连绵，湿气较重，易导致感染湿热之邪。从肾病综合征之形成而言，水湿郁久而生热，湿热互结成瘀，阻遏三焦气机，此为内因。同时，与饮食习惯亦有关系，如过食肥甘厚味，损伤脾胃，亦可导致湿热之邪。临床上病因病机调查分析显示，单纯外湿者少，常常因为固邪留滞于内，引招外邪而起病者多。
（三）对肾病综合征的辨治特点
杜雨茂教授精研《伤寒论》数十载，对仲景的思想精髓了然于胸，对疑难杂病的诊治屡起沉疴，是国内著名伤寒大家。现将笔者对杜老治疗肾病综合征的中医治疗思路及特点概述如下：
1.辨思极微 不漏兼夹
杜雨茂教授曾经说： “治疗肾病综合征大的原则就是辨证论治，辨证准确是关键。 ”为了更好的阐明杜老的这一观点，现举病案一例加以讨论。张某，女，42岁，工人。六年前出现颜面及四肢浮肿、高血压等，即行就医，初诊为肾病综合征。六年来时轻时重，近半年病情加重，全身浮肿，面肢尤甚按之深凹不起，胸满微喘， 恶风无汗， 小便不利。 曾用西药利尿剂及中药温阳利水剂， 效果不显，特来杜雨茂教授处求诊。刻下：症状如前述，手足不温，舌质淡红而嫩，苔薄白，脉沉细。分析此病，乃是太阳少阴合病之证。治以温阳化气，宣肺利水。
处方：桂枝10g 生姜12g 大枣5枚 炙甘草6g 附片6g 细辛3g 桑白皮12g 猪苓15g 冬瓜皮30g 车前子10g 茯苓12g 3剂，水煎服。服上方首剂尿量增
加，2剂得微汗，尿更利，三剂尽，水肿已消去大半，舌淡红，苔薄白，脉细，但较前明显有力。原方又进6剂，水肿消退，仅足踝轻微肿胀，余证消去，精神转佳。改用金匮肾气丸调理善后。随访2年，可操持家务，未再出现过明显水肿。 多种肾病之发生发展，若出现单纯的六经典型证候，医者易辨，治亦不难，难就难在证候兼挟，出现两经、或三经合病、并病的复杂证候。本案辨证要点有二：一是全身浮肿，小便不利，手足厥寒，脉沉细；一是恶风无汗，苔薄而白。
前者为少阴阳虚，气化不行，水邪泛溢之象，医家易辨；而后者则是风寒束表，营卫郁闭，易被医家忽略。肾病综合征是以“三高一低”为突出表现，故除非病人病程中不慎感冒，出现明显的发热、恶寒、咳嗽、鼻塞等症状，往往不易考虑到表邪存在。常常被误认为阳虚不温所致。此亦即前医投温阳利水、利水消肿诸药不效的原因。杜雨茂教授接诊后，不依日期定传经，参考以往，直取当前，从分析病人刻下表现入手，此辨为太阳少阴合病之两感证。药进9剂，水肿消退，表邪散解，唯肾阳未能全复。病机转变，治当紧随，故用金匮肾气丸阴阳双调，补益肾气，终收全功。
2.常法常药 每有奇效
作为一位著名的中医临床家，杜雨茂教授特别强调中医的辨证论治原则。经方治大病，时方治多病，尊重中医治病的常法、常药、常方。在临床实践中，杜雨茂教授在审慎辨证的前提下，用常方、常药治疗顽疾是屡见不鲜的。例如他曾用柴胡桂枝汤合参麦饮治愈一位发热50余日，多方求治无效的患者。就肾病综合征的诊治而言，杜雨茂教授亦多用真武汤、五苓散、猪苓汤、肾气丸、防己黄芪汤等常用方药而获佳效者。
3.注重扶正 不忘祛瘀
根据对肾病综合征本虚标实病理特点的认识， 杜雨茂教授临床治疗本病过程中在扶正的同时，亦不忘祛邪，特别注重化瘀活血。他认为肾病综合征多兼有瘀血。究其瘀血之产生：一是因虚致瘀，该病的病机特点为本虚标实，本虚主要责之于肺脾肾三脏功能失调，阳气亏虚，鼓动无力，是产生瘀血的主要原因；二是因实致瘀， 多与水湿浊邪留滞有关。 肾病综合征患者， 由于肺脾肾三脏功能失调，致水湿之邪内留， 水湿重浊粘滞， 必然影响气机， 阻塞脉道， 而致气血流通不利，从而发生瘀血。湿邪内阻日久，郁而化热，则形成湿热。湿热对瘀血形成具有双重作用：一则湿性黏腻，易阻滞气机，壅塞脉道；另则热性易动，最易迫血妄溢，从而产生离经之血，亦为瘀血。瘀血指征分有形和无形两种。中医治肾病不能只凭有形之瘀血指征对症下 药，也要辨证分析治疗无形之瘀血，以求治疗的事半功倍。瘀血一旦形成则妨碍肾之气化，以致水液代谢失常，正所谓“血不利则为水” 。可见，瘀血内停是肾病综合征的又一病理特征，基于这一认识，杜老在辨治肾病综合征时活血药贯穿始终。
4. 临证用药 固护脾胃
肾病综合的病变以太阴少阴并病者居多。究其原因，一则本病在病机表现上可反映出典型的本虚标实证，以正虚为本，大多具有虚证的特征；其二，该病一般水肿较为严重， 病起太阴之后， 因水湿大量积聚， 必然影响到下焦， 波及于肾，使肾之阴阳俱亏，水气泛滥。其三，大量的蛋白尿是该病特征之一，蛋白质属中医精微的范畴，大量蛋白外泄，究其机理，虽然应主要责之肾不藏精，但与脾虚土弱，不能封固肾关亦有密切关系。
《内经》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾主水液而藏精，精微外漏当责之于肾，但肾病综合征临床证候的表现上多兼脾胃俱病，太阴少阴同时受累，而较少出现单纯的少阴病证。肾病综合征的证候多因太阴脾土虚弱，不能转运水湿而加剧水肿；气虚不能封固而使精微下泄。故杜雨茂教授遣方用药治肾病综合征时常用黄芪、党参、太子参、白术、莲子、茯苓、白扁豆、陈皮等益气健脾和胃之品。有学者统计，杜老治肾病，从脾胃调治者占三分之二。
5.太少同治 勿忘太阳
杜雨茂教授曾有文章论及：肾病综合征之发生，多以太阴为始，旋即出现太阴脾肺虚弱之征象，进而波及少阴，形成太阴少阴并病；同时由于肺主气，外合皮毛与卫气密切相关，太阳主肤腠、统营卫，卫外失固，外邪易犯太阳。肺为水之上源而主司诸气，脾为后天之本，功司运化而行水湿，肾为水脏，功主气化。若肺虚不布，则水湿停聚于上，脾虚不运，则水湿留滞于中，肾虚不化，则水液停集于下，皆可使水液不循常道，外溢肌肤而发为水肿。诚如张景岳云： “凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺， 水唯畏土， 故其制在脾。 今肺虚气不化津而化水， 脾虚则土不克水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经，则逆而上泛，故传于脾，则肌肉浮肿，传于肺，则气息喘急。虽分而言之而三脏各有所主，然合而言之则总由阴性之害，而病本皆归于肾。 ” 因肾病综合征以正虚为本，先、后天正气不足，不能有效地控制体内固邪，加之卫外失固，最易内外相招，病犯太阳。太阳之腑为膀胱，外不疏利，内不畅遂，极易碍膀胱气化而水肿加剧，甚至由气及血，形成太阳膀胱气血俱病。杜雨茂教授肾病处方中多有麻黄、桂枝、苏叶、黄芪等药，宣肺利水、固护太阳。

6. 或补或泻 疏调三焦
《素问·灵兰秘典论》说： “三焦者，决渎之官，水道出焉” 。明确指出三焦有运化水液的作用，是人体水液升降布散及浊液排泄的通道。水肿是肾病综合征的主症之一，杜雨茂教授运用三焦理论把握致病病机，在肾病综合征的诊断与治疗方面独树一帜，成效显著。
从文献研究方面来讲，三焦理论是六经理论的重要组成部分，但三焦学说发展至今已具有其特有的内涵，和其它中医理论体系发展一样，三焦理论的丰富与发展也是建立在中医临床实践基础上的。 所谓 “上焦如雾， 中焦如沤， 下焦如渎”形象化的描述只能说明以肺、 脾、 肾为中心的三焦气化的生理过程。 在疾病初期，或病证单一时是可以根据脏腑及部位按上、中、下三焦分治的，但病情危重复杂则显然不宜分治，应按“三焦亦一焦也”治之方可避繁就简。
杜雨茂教授遣方用药除常用活血、 补泻之品外， 亦多有白菊花、 僵蚕、 地龙、连翘、柴胡、威灵仙、附子、辛夷花、蝉蜕等祛风除湿，理气通络之品以畅三焦。杜老谈及诊治肾病综合征心得时曾云： “消肿仗附子，连翘畅三焦” 。三焦通畅，或补或泻均能事半功倍。

（四）对肾病综合征的用药思路
杜雨茂教授在治疗肾病方面，遵循六经辨证，同时，还有自己独特的用药方法及原则。笔者通过大量医案研究、跟随杜雨茂教授侍诊及面训，略有心得。管窥之见简述如下：
1.宁失其方 勿失其法
前面已经阐述过肾病甲方及肾病乙方， 此二方是杜雨茂教授结合数十年临床经验，总结出的治疗肾病综合征的效方。他们均取自于《伤寒论》的组方意义，其中肾病甲方宗于真武汤， 肾病乙方宗于猪苓汤， 真武汤与猪苓汤均未超过六味，可肾病甲、乙二方均在十几味药左右，何哉？杜雨茂教授通过四诊合参，抓住主证，围绕病机，立法选方，进而再遣药组方。病机变则法亦变，法变则药亦变，一张中医处方用药首在立法，方从法出，依法统方，法明而方效。杜雨茂教授之所以治疗难治性肾病综合征多有效验， 就是因为他针对病机立法，依法遣药组方的结果。
2.不拘常规 特药特量
杜雨茂教授是我国伤寒大家，对伤寒思想的探微颇有心得。伤寒论中，同药异效的方子有多处，如小承气汤与厚朴三物汤、四逆汤与通脉四逆汤等，药物组成相同， 但疗效有异， 之所以如此， 关键是药量的变化， 进而影响到治疗的方向。
杜雨茂教授为了使药物发挥最佳疗效，减少不必要的毒副作用，除了审慎地辨证诊断，立法遣药外，药量的把握尤其关键。杜雨茂教授喜用黄芪，黄芪具有补气摄精、减少尿蛋白的作用。他体会黄芪用量在30g以下有升血压作用，大于30g有降压效果。杜老临床一般都用在30g以上，最大量可达到150g；再如益母草也在15g~60g。
3.选药灵活 药量适中
前述证型及用药是就六经辨治肾病综合征的一般规律而言的， 其药味及药量仅供临床参考。在证候上若有相互兼见或在发病过程中出现相互转化者，当随证变化， 灵活施治。 在用药的分量方面， 杜雨茂教授视患者的年龄大小、 体质强弱、病情的轻重而酌定。例如黄芪成人少则30g，大则可用150g；党参15~30g，制附片6~15g， 山萸肉12~30g， 石苇15~30g， 益母草25~60g， 丹参15~30g， 川芎10 ~25g，红花8~18g，柴胡12~30g，怀牛膝12~30g，车前草15~30g，灵芝15~30g 等。另外，在瘀血症状和体征较重，检验血液高凝状态也较著者，加用地龙、水蛭等活血破瘀之药。中药雷公藤(包括雷公藤多甙， 雷公藤甲素等)其味苦辛、性凉，有毒。功善清热解毒，消肿止痛。现代药理研究具有抗炎、免疫抑制及免疫调节等作用，对肾病综合征少数患者尿蛋白特别顽固，难于完全消除者，杜老也往往会在辨证施治的基础上酌情加用雷公藤制剂。
4.背反偕同 标本兼治
杜雨茂教授临证遣方用药，攻中有补，补中寓攻，收中寓散，发中有敛，升中有降，降必配升，清中有温，热中伍凉，阴从阳平，阳依阴藏，愈出自然，这就是“背反偕同”的意义。
肾病综合征为临床常见病、多发病，也是难治性疾病，迁延日久容易导致慢 性肾功能衰竭，治疗十分棘手。临床上无论是使用中药的利水之品还是使用西药的利尿剂，虽能取一时之效，但屡利屡肿，甚至正气已伤而本病未轻。
杜雨茂教授认为， 肾病综合征病变的病机以正虚为主， 常兼夹有水湿， 湿热、热毒、瘀血，属虚中夹实，本虚标实之证。肾（阴阳）虚，脾肺气虚，为本病发生之基础，即病变之本；而实邪（水湿、湿热、热毒、瘀血）内蕴为肾病综合征发生、发展、变化的条件，即病变之标。虚实之间，相互影响，互为因果。本病病位在肾脏，而常累及它脏（如脾、肺、膀胱、三焦） ，从而出现多脏腑的广泛病变，故在治法上当攻补兼施，标本齐治。
治本主以益气健脾，药如黄芪、党参、白术、茯苓等；温补脾肾，药如附子、肉桂、黄芪、杜仲等；或滋补肾阴，药如旱莲草、女贞子、生地、山萸肉、山药之属。治标主要以化湿利水，药如茯苓、泽泻、滑石等；辅以宣肺理气，药如麻黄、桑白皮、苏叶等；清热解毒，药如金银花、连翘、金钱草、白茅根、瞿麦、萹蓄等；活血化瘀，药如丹参、益母草、泽兰、红花、丹皮等。此外，易感冒加荆芥、防风、桂枝等。肾开窍于耳，肝开窍于目， “肝肾同源” ，肾精充足则肝血亦旺，耳聪目明。若肾阴不足，水不涵木，肝阳挟内风上扰，肾窍不利而致耳鸣目眩。若肾病综合征患者病久不愈，阴损及阳，阳虚不化，清阳不升，则多伴有头晕、头痛，或水湿内留，发为心悸、水肿，或浊毒内蕴以致呕恶、腹胀、便秘者。久病之后，病邪入络，血不畅流，进而可见瘀血内阻之象，故以本（阴阳）虚标实（肝风、浊毒、瘀血)为其主要病机。治当培本兼治标。培本多以八味肾气丸，阴阳两补。治标则以桑寄生、天麻、钩藤平肝熄风；以虎杖、大黄、泽泻等泻毒畅腑；以川芎、丹参、葛根等化瘀通络。久病患者在服汤药取效后可改汤为丸以收缓功，疗效稳定确切。
综以上所述，杜雨茂教授在肾病综合征治疗过程，立法遣药组方或补或泻、或通或涩、或甘或苦、或滋阴或温阳等均不离“背反偕同”之用药原则。
5.土封肾藏 补脾强关
肾病综合征是多种肾脏病理损害所导致的严重蛋白尿及低蛋白血症为主要表现的综合症候群。蛋白属中医“精微”的概念，肾藏精，五行属水，若肾关不固则精微外漏；脾主输布人体所需精微，五行属土。古人有“水来土湮” “培土 封堤以固水关”的朴素哲学观念。从中医学的概念上讲，只有脾气健运，精微四布，肾关方固。杜雨茂教授也曾告诫： “封土塞关不可不知！ ”杜老临证所用培土之品多取四君子汤或参苓白术散的组方意义灵活化裁。
（五）治疗肾病综合征的中西医结合思路
杜雨茂教授是当代著名的中医临床家，但他并不排斥西医，而且常常告诫我们要衷中参西、洋为中用。这不仅体现在杜老临床常用西药以治其标方面，更有意义的则是他能在审慎辨思中西医理论的前提下遣方用药， 且疗效显著。 他曾说：“尽管中西医两个医药学理论体系和特点不同，但针对的对象（疾病）相同，目的一致，双方各有所长，各有所短，互有优缺。中医药工作者对待西医药学应本着衷中参西，洋为中用，他山之石可以攻玉，学习其优点和长处来补我之缺点和短处”。由于肾病综合征的部分患者对激素较为敏感，一般在应用激素后尿蛋白迅速下降，水肿也得到缓解。杜雨茂教授对这类患者的治疗，原则上多采用西药激素与中药联合应用，在这种中西医联合治疗使尿蛋白转阴之后，激素逐渐减量，渐至完全撤除，而中药仍应坚持服用，直至病情完全缓解而不反跳为止。对哪些激素不敏感的患者，则主张坚持中药治疗，亦能获得较好效果。通过临床观察证明，中西医结合治疗其疗效优于单纯地应用中药或单纯地应用西药。下面就杜教授在该领域的学术成就作以简介：
1.宗于临床 辨思中西
肾病综合征的典型表现是高蛋白尿、高血脂、高水肿、低蛋白血症即“三高一低”,然其核心是高蛋白尿（主要是白蛋白） 。因为大量蛋白丢失可致低蛋白血症；血浆白蛋白下降，脂蛋白代谢紊乱，从而形成高凝状态；血浆中的白蛋白缺失，血浆胶体渗透压下降，血管内的水向组织间隙移动故出现严重水肿；所以，对肾病综合征的治疗消除尿蛋白是关键。杜雨茂教授按六经辨证用药，调节六经对应的脏腑之气，以达到消除尿蛋白的目的。杜老喜用黄芪、太子参、白术、薏苡仁、茯苓等补太阴（肺脾）之气；用天冬、麦冬等益心（少阴）气；用菟丝子、芡实、荜澄茄等固肾（少阴）气；用白芍、柴胡、吴茱萸、黄连、苏叶等调厥阴（心包、肝）之气。总之，杜雨茂教授喜用补气之品，辅以理气之药治肾病，治疗蛋白尿每有奇效。正是中医学“气可摄精（蛋白质） ”理论的具体运用，也是他衷中参西学术思想的鲜活体现。

传统中医学的“尿血”主要指肉眼血尿，而现代肾病临床经常出现尿检隐血阳性。杜雨茂教授对尿检红血球升高与隐血阳性的治疗各不相同。对前者多用传统的止血药，如大小蓟、炒蒲黄、茜草炭、藕节炭等；对后者（尤其是隐血且顽固难消者）多用活血通络药，如三七粉、生茜草、地龙、生蒲黄、益母草等。
西医学认为， 尿检隐血阳性与红血球破裂后血红蛋白渗出有关。 动物实验也证实：血液粘稠度增高，肾小球内血流阻力增大或肾瘀血，以致红细胞挤压破裂及肾脏内皮细胞损伤，通透性增高，则尿检出现隐血阳性。杜老用活血化瘀通络法治疗肾病隐血阳性正是“参西”思想与“衷中”思想有机结合的成果。
杜雨茂教授从临床观察中还发现，西药糖皮质激素类似于中医温阳之品。长期、大量应用糖皮质激素后产生一系列的阴虚内热征象。因此，对于已长期使用激素的患者来诊，他在辨证用药过程中，多投以女贞子、生地、知母等滋阴清热之品，而慎用辛燥温阳之药。杜雨茂教授提出临床对肾病综合征的总的中西医结合治疗原则是以中医六经辨治为主。其中对激素及（或）免疫抑制剂尚有一些效果的，在应用中医六经辨治的同时，可按照常规将西药逐步减量以至撤除。对于激素和免疫抑制剂、细胞毒类西药完全抵抗者，则除激素逐步减量至撤除外，其余的可予以减掉，专从六经辨治。

2.谨防叠加 慎避抑制
中西医结合用药的药效反应也是值得注意的问题。 其一是药效相互叠加的问题。用药应有限度，既不能不及，亦不可太过，不及则病情不除，太过则容易生变。故而，应充分考虑中西药合用后对机体的影响。一般而言，中西药联合应用后易产生叠加作用，若药重而病轻，则对人体产生毒害。杜雨茂教授在治疗肾病综合征时，若中药仍依水肿而辨，给予力量较强的利水之品，西药的利尿剂则减量服用，以避免患者在短时间内尿量大增，造成机体的电解质紊乱； 再如西药已给予了足量的激素， 而中药则极少给予大辛大热，强壮温阳之药， 以避免机体的阴液耗伤， 从而出现较为严重的毒副作用等。 总之，应平衡中西药用量，做到有理、有利、有度、有节地给予配合。所谓中西药的相互抑制，即中西药联合应用后，药效降低或丧失。若要克服此弊，就要充分了解中医药的功效，不可盲目应用。杜雨茂教授在治疗肾病综合症时对激素的运用很注重分期、分量，对中药的运用注重药味、药量，恰当地给予配合。如患者初诊时有大量的蛋白尿时，可以足量的激素辅以中药治疗，在蛋白尿逐渐减少的过程中，逐步加强中药力度，递减激素直至全撤。
3.西药动证 中医辨治
关于西药应用之后中医证型改变的问题，患者在未用西药之前，与已应用西药之后其表现大不相同。从中医角度分析，其病证已发生了较大的变化，其治疗亦应灵活变通。如患者初起表现为阳虚水泛证，但当用过一段激素及利尿剂后，有一部分患者的阳虚征象消失，而出现了阴虚的见证，甚至有患者完全转化为阴虚证，对此应如何处理？杜雨茂教授认为： “激素类药物具有阳热散发之性，易于伤阴助热之故。 ”常根据患者目前的临床表现辨证论治，投以滋阴清热之品为主，再加入桑寄生、杜仲、川断等补益肾气之品。若患者是素体阳虚证，服用激素阴虚证候加重，补益肾气之品更不可缺，以避免因外源性肾上腺皮质激素的摄入而致肾上腺萎缩。
4.中医护航 不惧“反跳”
根据西医的观点，运用激素对肾病综合征的治疗，尿蛋白降至0.3g/日以下，改为隔日给药至8周或12周后，激素开始减量，从最大量减至维持量。因长期运用大量的激素治疗后，反馈性的抑制了垂体－肾上腺皮质，使患者不同程度的出现肾上腺皮质萎缩、功能低下。因此在激素的减量过程中，机体可能出现一系列的不适反应，部分患者可出现“反跳”现象。杜雨茂教授充分发挥中药的代激素作用，以增强肾上腺皮质功能，阻止因撤减激素引起的反跳，短维持量时间，使激素减撤安全顺利。
由杜雨茂教授大量医案显示，在激素开始减量时运用补气健脾药（黄芪30g、党参12～18g、白术9～15g、茯苓15～30g、炙甘草5g） ，并加入温补肾阳药（如菟丝子15～20g、补骨脂12g、淫羊藿12～18g、肉苁蓉12g、巴戟天15g等） ；至激素维持阶段，以调补少阴， 填精温阳为主，拟方以金匮肾气丸加补骨脂、肉苁蓉等。绝大多数患者，经如此治疗后可顺利渡过激素减量关，即使在停用激素后也较少有反跳现象。“衷中”为主“参西”为辅是杜雨茂教授医案的一大特色。杜老医案给笔者的启示是： 为适应现代医学及人民健康的需要， 中医人要努力学习现代医学理论， 尊重并研究现代医学的新成果，再以中医学的思维方式，结合中医辨证论治的理论遣方用药，进而发展中医，提高中医药疗效。诚然，中西医结合的道路仍很艰难，至今还没有一套成熟的理论诞生。就肾病综合征而言，目前也未找到能完全取代激素的中药。中医人任重而道远。正如杜老所言： “要做中西理论与实践的结合，那还要通过长时间的钻研和实践才能逐步实现。 ”

杜雨茂教授十分赞赏柯韵伯“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科” ；“仲景约法，能合百病，兼该于六经，而不能逃六经之外。 ”他在长期临床实践中，通过对肾脏疾病进行了深入的研究，创立肾脏病六经辨证论治体系。然而，六经与三焦相通，杜老在运用六经辨证辨治多种肾脏病的过程中，往往根据不同疾病的特点， 亦从三焦论治肾病。 本文试从三焦论治肾病综合征的理论渊源，结合杜老临床病案， 对杜雨茂教授从三焦论治肾病综合征的学术思想和临床经验作初步探讨。
1．从三焦论治肾病综合征的从三焦论治肾病综合征的理论渊源理论渊源
研读杜雨茂教授的论著及肾病综合征的医案，不难发现这样一个特点：在运用六经辨证辨治肾脏疾病过程中，往往从三焦分析病机，将三焦辨证与六经辨证有机地结合起来。
三焦是中医学的特有概念，其名称首见于《内经》 。三焦是中医藏象理论的重要组成部分，有脏腑三焦和部位三焦之分。脏腑三焦认为三焦是六腑之一，具有有疏通水道，运行水液的作用。如《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输》 ： “三焦者，中渎之府也，水道出焉” 。部位三焦认为三焦并非独立的脏腑器官，而是用以划分人体部位及内脏的特殊概念。把人体体腔划分成上焦、中焦、下焦，并将人体重要内脏器官分辖于这三个区域之中。若以脏腑三焦论，手少阳三焦属六经之一；若以部位三焦论，六经所属的经络脏腑皆可归于上、中、下三焦。
三焦辨证虽是清代温病学家吴鞠通所确立， 但在仲景医著中曾记载过三焦病证，即有三焦论治的雏形。例如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇云：“上焦竭善噫，??中焦气未和，??下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自 禁制。 ”董正华教授释曰： “三焦虽分各部，各有所司，但功能互相配合，病理互相影响。例如心肺同居上焦，均赖中焦脾胃上奉之水谷精气的营养；若中焦脾胃机能衰退，不能腐熟消化水谷，化生气血以供奉上焦，则不仅造成上焦心肺机能衰退，而且中焦陈腐浊气上逆胸中，肺气不降发为嗳气。??肾、膀胱、大小肠皆属下焦，如果这些脏腑的机能衰退，就会导致二便失常。 ”通调水道，总司气化是三焦最基本的功能。三焦水道的通利与否，气化正常与否不仅影响到水液运行的迟速， 而且也影响到有关脏腑对水液的输布与排泄功能。如果三焦气化失常、水道不利，则脾、肺、肾等脏腑调节水液的功能将难以实现，引起水液代谢的失常，水液输布与排泄障碍，于是产生水肿等病变。正如张介宾《类经·藏象类》注“三焦者，决渎之官，水道出焉”所说： “上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利。 ”
肾病综合征是由多种疾病引起的以高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症为临床特征的综合征；其病情严重者会有胸腹腔积液，无尿等表现。属于中医水肿范畴，其病情反复发作，病程迁延难愈，往往波及上、中、下三焦诸脏腑。
2. 从三焦辨治肾病综合征治法浅析从三焦辨治肾病综合征治法浅析
开宣肺气通调水道通
上焦在胸部，包括心、肺两脏；上焦的功能主要是输布水谷精微(气血)。故有“上焦如雾” “为水之上源” 。从上焦开宣肺气，通调水道论治肾病综合征是杜雨茂教授临证常用之法。简述如下：
若患者面肢浮肿，无汗出，皮肤瘙痒，咳咯痰涎，小便不利，脉多沉弦者，杜雨茂教授认为： “此为水湿浊邪阻于腠理，玄府不畅，肺失宣肃所致，可运用宣肺发汗之法”宜用辛温宣散之品，如紫苏叶、防风各10~12g，荆芥10~15g， 白蒺藜12~18g等以宣肺发汗散邪， 通利水道， 给病邪以出路， 达邪外出。
若患者病情不危重，正虚不甚者，还可以用辛温疏表之品煎汤洗浴，
开宣上焦之气。方法为：桂枝、麻黄、防风、羌活、苍术各15g，独活12g，紫苏叶18g，水煎2次，滤汁加入浴盆热水中，令患者洗浴，水温以50℃左右为宜，洗后汗出，各症缓解。若患者有胸胁时痛，舌质暗紫，或舌上有紫纹、紫斑、脉多沉涩者， 可酌用活血化瘀之品。首选丹参15~20g，川芎10~15g，川牛膝12~15g。此三味药合用，活血化瘀，通彻三焦。
调理脾胃畅达中焦畅达中焦
中焦在上腹，主要包括脾、胃。脾胃为后天之本，水谷之海，一纳一化，一升一降，脾升则健，胃降则和，腐熟消磨水谷。因此，中焦具有消化、吸收并转输水谷精微和化生气血的功能。故曰“中焦如沤” 。若中焦功能失常，则升降之机紊乱。清阳之气机不输布，水谷精微无从纳化。浊邪上逆，中气下陷，气血逆乱，清窍失养，上可见眩晕、胸胀、脘痞、呕吐、呃逆、面目浮肿，下可见泄泻、便秘、腹满、气坠、身重、脱肛。治此当顺应中焦生理特点，以性味相异之药有机配伍，各司其属，斡旋升降，举清泄浊，调理脾胃。杜雨茂教授极推崇仲景半夏泻心汤法，认为此法辛开苦降，升清降浊，恰合升降乖逆之病机。法取半夏之辛热，能开能宣，开宣则脾气得以升散而运行之能；芩连苦寒，能降能泄，降则胃气通畅而可司受纳之职，参枣甘温，培补中气，中气旺则脾升而胃降。临床每遇胃脘痛、痞满、腹胀、呃逆、肠鸣下利等症，属寒热错杂，脾胃失和，气机逆乱者，均为此法之旨，仿拟补消并用、升降同施、寒热齐投、 “背反谐同”而立法遣药组方均能巧妙地达到治疗效果。
调肝益肾调肝益肾 疏浚下焦疏浚
下焦 （助生气化）（助生气化） 下焦在下腹部，包括肾、肝、膀胱及大小肠。主要功能为传导糟粕，排泄二便。故曰“下焦如渎”。 杜雨茂教授认为肾病综合征下焦病变以肝肾亏虚(阴、阳）为本，精微不固、水湿泛滥，肝阳升动，湿热瘀浊蕴结为标。临床用药多由附子6~20g、鹿衔草15~30g、女贞子15~20g、桑寄生15~30g、山萸肉10~15g、天冬10~15g、麦冬12g等滋阴助阳，补肝益肾之品。尤其是对桑寄生的运用，一般量在30g左右，他认为桑寄生味甘性平，功能不仅善补肝肾之亏，而且具行气利水、扩脉道、定悸痛之作用。针对湿热瘀浊蕴结下焦，临床多选用茯苓、猪苓、泽泻、丹皮、丹参、川芎、泽兰、石苇、生益母草、鱼腥草、扁蓄、白茅根、怀牛膝、车前草等利水祛湿，化瘀清热，以疏浚下焦。瘀血症状和体征较重时，加地龙、水蛭等活血破瘀之药。
杜老特别强调，鉴于该病病情复杂，邪盛正虚、寒热错杂，证候单一者少见，单一从肺、从脾、从肾治疗者较少。其临床多呈三焦俱病，寒热虚实迭见，如心悸气短，面肢浮肿，腹胀满不能平卧，眩晕耳鸣，恶心呕吐，头昏乏力，纳差，腰酸，腰痛，二便不畅，甚至肾功能检验指标异常等。杜老对此则主张以益肾降 浊，疏利三焦之法治疗，主用柴苓汤合大黄附子汤化裁治疗该类疾病常用药物有：柴胡、黄芩、西洋参、生姜、姜半夏、猪苓、泽泻、茯苓、白术、桂枝、大黄、制附片、怀牛膝、生地等。若脾虚中寒，脘腹怕冷，大便时溏者去大黄、黄芩，将生姜易为干姜，加砂仁、陈皮；若内热明显，口干，口苦，鼻衄、齿衄者，去桂枝、制附片，加三七、侧柏叶；若浮肿明显，小便量少，心悸，气短，不能平卧者，酌加天冬、麦冬、葶苈子；无恶心呕吐者，去姜半夏；用上述方药仍大便秘结和不畅者，酌加虎杖、炒莱菔子；血压过高者，酌加夏枯草、钩藤、杜仲等。
3. 杜雨茂教授临床病案举隅

1 三焦壅滞阳水实证

李某，，男，35岁，农民，1975年6月18日初诊。
病史：浮肿尿不利1个月余，患者素体尚健，1个多月前由河南来本市探亲，因操劳而突然发病，开始眼睑肿胀，全身乏困，继之周身皆肿，经本市某医院以肾炎接收住院治疗，先后给予西药抗感染、激素、利尿药及中药温阳利水等治疗乏效， 水肿日趋加重， 全身高度肿胀， 且有胸腔积液、 腹水， 尿量日仅100~300ml。化验检查：尿中蛋白（++） ，红细胞少许，白细胞（+）颗粒管型（+） ；尿中非蛋白氮50mg/dl(正常值20~40mg/dl)，胆固醇5.0mmol/L(正常值3.0~4.3mmol/L)，血压不高。乃诊断为“肾病综合征” 。邀余会诊。
中医诊察：查患者全身洪肿，胸高腹膨，平睡时气短较著，恶心纳呆，小便不利，下肢肿甚而光亮，按之如泥，脉沉弦，舌淡红而胖大有齿龈、苔白。
辨证：证属水肿病阳水实证。缘其三焦决渎不利，膀胱气化不行，水湿内盛而外溢所致。
治法：当速逐水消肿，佐以化气利湿。
处方：黑丑9g，葶苈子9g，防己12g，椒目3g，猪苓12g，茯苓皮15g，苍术9g，泽泻18g，桂枝4.5g，大腹皮15g，桑白皮9g，生姜皮12g，生益母草30g，白茅根30g。10剂，每日1剂，分2次内服。
复诊(6月29日） ：上方连服10剂，服至第6剂时小便开始利，日尿量达2000~4000ml，大便稀；继服后4剂，水肿显消，不恶心，饮食增进，可以下地走动，但觉腿软无力，头昏。检验尿蛋白微量，余在正常范围，胆固醇暂未查，脉 弦缓，苔白薄。守上方减去黑丑3g，加党参12g。10剂，水煎服，服法同上。
服上方后，水肿全消。转为健脾益肾，调治月余而愈，随即返回原籍。

2 水肿并关格证（肾病综合征）
吴某，男，39岁，2001年3月10日初诊。
主诉：全身性浮肿四月余，加重半月。
病史：患者四个多月前无明显诱因出现颜面及肢体浮肿，尿少不利，全身不适，乏困无力。在其工作系统的医院治疗，病情逐渐加重，乃急赴西安某军医大学附属医院住院诊治。入院后经查尿常规：尿蛋白（++++） 、隐血（++++)，镜检红细胞+2、白细胞+1、颗粒管0~2个/HP。血浆总蛋白38.5g/L，白蛋白27.8g/L，甘油三酯3.41mmol。肾图提示： （1）双肾功能中度受损，主要表现排泄不良； （2）双侧肾小球虑过率降低。血液检验肾功能指标尚在正常范围。于2000年12月26日经肾穿刺病理活检，确诊为“膜增殖性肾小球肾炎” 。先后给予甲基强的松龙及环磷酰胺冲击疗法三次。口服强的松60mg/日、潘生丁、依那普利等治疗。开始病情略有好转，但十余日后又复加重，血压升高，肾功能损伤，肾功能检验：血肌酐247μmol、尿素氮16.8mmol/L。乃出院后求治杜老。
中医刻诊：患者颜面、四肢高度水肿，按之凹陷不起，且有腹水少量，头昏，神疲，语声低沉，口干、口苦、恶心、厌食，四肢时而颤抖不止，小便不畅，夜尿约3~4次，大便成形，每日1~2次。脉细弦而数、尺脉弱，舌淡红暗紫舌体嫩、苔厚腻微黄。尿常规检验：蛋白（++++)、隐血（+++)、葡萄糖（++） ；离心镜检：红细胞5~9个/HP、白细胞0~2个/HP。肾功能检验：血肌酐166μmol、尿素氮18.75mmol/L、尿酸341μmol/L、二氧化碳结合力21mmol/L。电解质正常。西医诊断：肾病综合征（膜增值性肾小球肾炎并发肾功能不全失代偿期） 。
辨证：水肿迁延未愈，发展为关格证：肾脾亏虚，湿热夹瘀滞内蕴，三焦气化失调。治法：治拟益肾健脾，疏利三焦，通调水道。处方：
（1） 怀牛膝15g 续断12g 党参15g 白术12g 茯苓15g 猪苓15g白寇4g 泽泻15g 柴胡15g 黄芩10g 连翘15g 大黄10g 车前子15g 丹参15g。清水煎，每日一剂，早晚分服。 （2）虫草健肾宝胶囊（本药制剂，主药有冬虫夏草、西洋参等）每日3次，每次服3粒。
复诊（4月6日） ：上药连续35天，肾功恢复正常，水肿明显减轻，精神好转，食欲增进。尿常规检验：蛋白（++)、隐血（+++)。血浆总蛋白升至57.19g/L、白蛋白36.35g/L、球蛋白20.64g/L。转为益肾健脾，固摄精微血液，兼肃余邪之法，处方：太子参10g，黄芪50g，白术12g，茯苓15g，芡实25g，炒金樱子25g，生地15g，山茱萸10g丹皮12g，丹参18g，虎杖15g，地龙15g，槐花15g，威灵仙15g，鱼腥草25g，白茅根30g，生益母草30g。清水煎，每日一剂，分二次服；
二黄消白散胶囊，每日3次，每次2粒。虫草健肾宝胶囊服法同上。
三诊（2003年5月20日） ：坚持用复诊方药，有时随证稍事化裁，连续内服两年余，各项检验正常，尿中偶有蛋白（+)，余均正常，各种症状消除，唯下肢略困，继续服药善后巩固。2005年4月及2010年随访，一切正常。

讨论
从中医传统理论看“肾与三焦相通”
中医“藏象学说”不同于现代医学之实体脏器，它从整体观出发，更注重各脏腑组织之间的联系。 《灵枢·根结》曰： “太阳为开，阳明为阖，少阳为枢??太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。 ”运气学说之开阖枢认为：少阳与少阴互传。提示肾(少阴)与三焦(少阳)相通。明代李梃所著《医学入门》转引《五脏穿凿论》曰：心与胆相通??肾与三焦相通(肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾为主)。 《中藏经·论三焦虚实寒生死顺逆脉证之法》明确指出： “三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏、六腑、营、卫、经、络、内、外、左、右、上、下之气也。三焦通则内、外、左、右、上、下皆通也，其于周身灌体，和调内外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。 ” 《医学入门·三焦腑赋》曰： “观三焦妙用，而后知脏腑异而同，同而异，分之则为十二，合之则为三焦，约而言之，三焦亦一焦也。焦者，元也，一元之气观矣。 ”以上两者如出一辙地阐述了三焦统领脏腑、经络，并以其不可分割的内在关系，发挥无所不包、无所不至、无所不能的整体调节作用从中医传统理论看三焦与肾在功能方面的关系
《素问· 灵兰秘典论》说： “三焦者，决渎之官，水道出焉” 。 “渎”者，沟渠之意。明确指出三焦有运化水液的作用， 是人体水液升降布散及浊液排泄的通道。 《难经· 六十六难》 ： “三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。 ”指出三焦是人体元气升降出入、通达脏腑组织的道路。因此，三焦主气化，决渎水道，主持诸气，游行相 火，历经五脏六腑；肾主水，为一身原气之源，脏腑阴阳之本。两者之间在功能
上密切相关。
三焦为谷道、液道、气道相互作用，构成人体气化通道。 “上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”形象地描述了肺、脾、肾为中心的三焦气化过程。其中下焦气化主要在肾，肾开窍二阴，司决渎排泄，肾中原气又为三焦气化所生。若气化失常，津液停滞，浊液不能外排，则为湿浊，为痰饮或水肿，脏腑功能失调，日久气滞血瘀，或湿浊阻络。肾主水，藏精，司二便，属下焦，湿浊痰饮瘀血，存于脉中，损伤肾络，日久或成毒浊，形成肾脏病变的病理基础。
三焦为相火，乃原气之别使。三焦在相火方面其功用是分布命门元气，主一身升降出入。火是人身之阳气，发源于肾，根于命门，是人体阳气的根本，维持生命活动的动力源泉，借“三焦”的通路敷布身，推动脏腑等一切组织器官的活动，推动水液运行和气化等作用，故阳气出入游行的场所即为少阳三焦。少阳既是少火，又是游部，必须条达通畅，不郁不结。 《本草纲目第一卷·脏腑虚实标本用药式》曰： “三焦为相火之用，分布命门元气，主升降出入，游行天地之间， 总领五脏六腑营卫经络内外上下左右之气， 号中清之府， 上主纳， 中主化，下主出??” 。三焦枢机不利，气道壅滞，阳气运行受阻，肾中元气不能正常运行，发挥其气化和温煦的功能，则气化不利，水湿停聚，血液瘀滞，积于肾脏，日久化热酿毒，肾脏受损；温煦功能失职，则脏腑失和；阳气升降出入失常，郁结则火热内盛，或迫血妄行，或煎灼真阴，或炼液成痰等种种相火亢盛症状，进一步加重肾脏疾病。三焦的气化和相火两个系统都根源于肾，肾为阴阳水火之脏，司一身阴阳之柄，为消长之枢纽。 《灵枢·邪气脏腑病形》中说： “三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水留即为胀。 ”少阳三焦枢机不利，气血津液代谢失调，形成气滞，湿聚、血瘀的病理状态，湿浊瘀血积于肾内，日久化热酿毒，致使肾脏衰败，因此，从治疗方面看，杜雨茂教授治肾病所常用的理气、祛湿、活血之法正是通利三焦之举。
化繁从简从三焦治肾

所谓“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”形象化的描述只能说明以肺、脾、肾为中心的三焦气化的生理过程。在疾病初期，或病证单一时是可以根据脏腑及部位按上、中、下三焦分治的，但病情危重复杂 则显然不宜分治，应按“三焦亦一焦也”治之方可避繁就简。杜雨茂教授遣方用药除常用活血、补泻之品外，亦多有白菊花，僵蚕，地龙，连翘，柴胡，威灵仙，附子，辛夷花，蝉蜕等祛风除湿，理气通络之品以畅三焦。杜老谈及诊治肾病综合征心得时有云： “消肿仗附子，连翘畅三焦” 。三焦通畅，或补或泻均能事半功倍。
笔者读杜老医案，感想良多，将其从三焦治肾病之心得体悟写下来。无耐才疏学浅，行文捉襟见肘，难免挂一漏十，只为抛砖引玉，肯望贤达不吝赐教，以利进步提高。