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2005年3月23日13点20分左右，英国石油公司（BP）在美国德克萨斯州（Texas）炼油厂的异构化装置发生爆炸事故，15名工人被当场炸死，170余人受伤，直接经济损失超过15亿美元。这是近20年来，美国发生的最严重的工业事故。
1 事故经过
2005年3月23日早上，英国石油公司（BP）美国德克萨斯州（Texas）炼油厂的一套异构化装置（工艺流程见图1）的抽余油塔在经过2周的短暂维修后，重新开车。开车过程中，操作人员将可燃的液态烃原料不断泵入抽余油塔。抽余油塔是一个垂直的蒸馏塔，内径3.8m，高51.8m，容积约586100升，塔内有70块塔板，用于将抽余油分离成轻组分和重组分。在3个多小时的进料过程中，因塔底馏出物管线上的液位控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。液体原料装满抽余油塔后，进入塔顶馏出管线。塔顶的管线通往距塔顶以下45.1m的安全阀。管线中充满液体后，压力迅速从144.8kPa上升到441.3kPa，迫使3个安全阀打开了6分钟，将大量可燃液体泄放到放空罐里。液体很快充满了34.4m高的放空罐，并沿着罐顶的放空管，像喷泉一样洒落到地面上。泄漏出来的可燃液体蒸发后，形成可燃气体蒸气云。在距离放空罐7.6m的地方，停着一辆没有熄火的小型敞蓬载货卡车，发动机引擎的火花点燃了可燃蒸气云，引发了大爆炸，导致正在离放空罐7码远处工作的15名承包商雇员死亡。
2 事故原因
美国化学安全局（CSB）通过广泛细致的调查，对事故原因从技术和管理两方面进行了分析。
2.1 技术原因
1）抽余油塔上的液位控制阀能够将液体从塔内转移到储罐中。但是，装置开车时，液位控制阀被一名工人关闭，塔里不断加入物料，却没有产品出来。
2）尽管早先已报告该塔的液位计、液位观察孔和压力控制阀出现故障，但装置仍按原计划开车。
3）放空罐设计不合理，排放气没有连接到火炬系统。在事故发生前的1年间，已经发生过8起严重的可燃物料泄漏事故，但阿莫科公司和BP公司都没有对其进行整改。
4）未熄火的汽车距离有燃爆危险性的装置太近。开车过程非常危险，BP公司德州炼厂的管理人员没有遵从安全要求，未将无关人员从附近区域撤出。
2.2 管理原因
1）尽管炼油厂的许多基础设施和工艺设备已经年久失修，但BP公司继续削减成本，造成安全投入不足。上世纪90年代，阿莫科公司实施了成本削减计划，BP公司接管后延续了这种政策，1999年预算缩减25%，2005年再度减少25%。
2）BP公司和德州炼厂的管理人员没有履行有效的领导和监督责任。BP公司管理层没有配备足够的安全监督力量，没有提供足够的人力和财力，也没有建立一套安全管理模式，用于执行安全法规和操作规程。
3）BP公司没有建立良好的事故调查管理系统，以便更好地汲取事故教训，对工艺进行必要的改进。1994～2004年，BP公司这套加氢装置的放空罐已经发生了8次严重的事故，但只对3起事故进行了调查。
2.3 深层次原因
为了避免类似事故重演，事故调查组认真分析了事故发生的深层次原因：
1）不注重更新安全操作规程，为操作者违反操作规程提供了条件。经过维修，生产装置中的设备、工艺设计和功能都发生了改变，但开车操作程序没有及时更新。操作规程里没有指出以前开车过程中曾发生过的危险，例如塔内液位的大幅波动，会对设备造成严重损害；也没有对开车阶段的操作提出特别要求，例如不正常停车和重启装置的开车安全注意事项。操作人员有很大的自由度，甚至可以不通过危害分析，就随意更改操作程序。德州炼厂事故中几次违章操作，在以前的18次开车过程中都曾发生过。
2）对交接班和开车等危险操作的信息沟通不畅，使产品进入储罐的时间被延迟。BP公司没有严格的交接班信息传达制度，也不强制进行明晰的工作记录，以确保操作人员之间的信息沟通明确。德州炼厂的管理人员和监督人员没有告诉操作者，应该将抽余油产品导入储罐；夜班工作人员在交接班时，没有将装置工况，特别是塔里的液位高度告诉日班工作人员。
3）故障报警仪器失灵，没有将实际工况反映给操作者。发生事故前，抽余油塔中的液位不断升高，但液位计显示的却是液位不断下降。仪表显示加料量是78%，即液位为2.4m，而实际液位已经达到48.2m。另外，由于观察液位的玻璃视镜很脏，操作者无法观察到实际液位。
4）计算机控制系统存在设计缺陷，没能提供正确的信息，使操作者没有及时发现塔内已装满液体原料。事故发生当日，计算机控制系统没有提供抽余油的进出流量数据，以及物料平衡数据，使得内操不了解开车进展情况，没有指挥外操人员将产品导入储罐。
5）生产主管和技术助理工作不力。在加氢裂化装置开车时，一名白班生产主管由于家人生病，离开了工作岗位，留下的一名生产主管助理缺乏这套装置的相关技术知识，这样就没人能对内操的工作提供有力的支持和监督。
6）人手不足。正常生产时，1名内操负责管理和控制石脑油脱硫装置、2号芳烃装置和加氢裂化装置，每班12小时，其中工作时间达10.5小时。但在事故发生时，这名内操同时还负责加氢裂化装置开车的监督和管理工作，工作超负荷。
7）工作人员过度疲劳。截至发生事故当日，白班内操已经连续29天、每天工作12小时，每天睡眠时间只有5～6小时，睡眠严重不足。夜班操作主管已经连续工作了33天，白班操作主管连续工作37天。另一名有经验，但不属于BP公司编制的操作人员（以下简称“外操”），也连续工作了31天。每天他们都得工作12小时，身体已极度疲劳。
8）对操作人员的培训不到位。在对操作人员进行培训时，没有特别强调开车期间的危险性，培训内容不包括非正常工况的处理、物料平衡计算的重要性，以及如何避免塔内液位过高。在开车、停车、重新设置参数等特殊操作开始前，操作组没有讨论潜在危害因素的常规程序。炼油厂培训部门的员工人数从28个减少到了8个，模拟操作系统不能使用，工人无法对不正常工况的处理进行实际演练。
9）没有制定有效的安全操作限值。按照美国职业安全与健康管理局（OSHA）的要求，公司应明文规定对压力、液位和流量等参数的限值，以及超过或低于这些限值可能产生的影响，并提出避免超过或低于这些限值时的措施。BP公司的安全操作文件中仅对压力限值作出规定，而且错误地写成482.6kPa，实际应该是275.8kPa。
3 事故教训
这起事故，对近年来盛行的兼并收购浪潮提出了质疑。1998年，BP公司收购了比自己规模大很多的美国阿莫科公司。随后在1999年和2000年，BP公司又相继收购阿科公司和嘉实多公司，加上在欧洲的一些收购，BP公司由一个主要经营上游业务的中型石油公司，迅速成长为可以和壳牌、埃克森美孚并驾齐驱的石油巨头。但是，BP公司的收购带来了管理上的问题。兼并收购往往跨地区、跨国家进行，比如BP公司收购美国的公司，当地员工有自己的文化背景，英国的很多管理理念很难在当地贯彻实施。很多人由德州炼厂爆炸事故想到1984年发生的印度博帕尔联碳公司农药厂毒气泄漏事故，事故原因主要是文化冲突导致的管理疏漏。美国派来的管理人员和当地印度人缺乏沟通，印度当地的一些工作人员看不懂英文的安全说明书，不按安全程序操作施工，设施老化后没有及时汇报，最后酿成毒气泄漏事故，导致5000多人死亡。 附件：事故调查报告beyondtexascity.pdf |
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