糖尿病中医证型研究近况

作者单位：新疆医科大学（乌鲁木齐，830002）

【摘要】  糖尿病是一种有遗传倾向的内分泌代谢疾病，以高血糖和高血糖继发的脂肪、蛋白质、水、电解质紊乱为特征，其典型表现为多饮、多食、多尿及消瘦，隶属于中医的“消渴”的范畴，其患病率有逐年上升趋势，目前尚无较为理想的治疗方法，已引起世界医学工作者的广泛关注。近年广大学者遵循中医辨证论治方法，应用现代科技手段，对本病进行了大量研究。现将有关中医辨证分型的近况作一综述，以期对今后的深入研究有所裨益。

【关键词】  糖尿病 中医证型 文献综述

    古代医家对消渴病认识及分型

    我国古代传统医学对糖尿病早有认识，属“消渴病”范畴，《内经》对消渴的论述虽散见于各篇之中，然颇为系统精详，对后世中医消渴理论的发展有着深远的指导意义。《内经》根据证之主次，而将其分为上、中、下三消，如“肺消者，饮一溲二”(《素同·气厥论》)，即上消;“胃中热则消谷，令人悬心善饥”(《灵枢·师传》)，即中消；“肝脉……肾脉……微小为消瘅”(《灵枢·邪气脏腑病形》)，即下消。时至宋元时期，“三消”理论逐渐形成。金元时期的刘河间、张子和等发展了三消理论，提倡三消燥热学说。

    总括历代医家的认识，消渴病是由体质因素加之饮食失节、情志失调、高年劳倦、外感邪毒或药食所伤等多种病因所致，内热伤阴为其基木病机特点，以多饮、多食、多尿或尿有甜味、疲乏少力或消瘦为典型症状。内热伤阴耗气，可阴损及阳，致人虚损；正气不足，易受外邪，或阴虚内生邪毒，可变生痨嗽、淋浊、疮痈、癣痱；阴虚燥热，或内生浊毒，液竭阳脱，可变生呕逆厥脱急症；久病入络，络脉瘀结，更可导致胸痹心痛、中风、水肿、关格、视瞻昏渺、脱疽等多种继发病症。

    据全国首届中医糖尿病学术会议纪要报道［1］，突出了传统的三消辨证分型法，充实了阴阳、脏腑、气血津液的辨证内容。

    现代医家对糖尿病辨证分型的研究

    1.根据发病的病机分型

    赵虹［2］依据符合who糖尿病（西医）专业委员会的分类标准与诊断标准，选择临床400例2型糖尿病患者进行中医证型分析，以中华人民共和国中医药行业标准为主要依据，分其为2型糖尿病无症状型、肺胃燥热型、气阴两伤型、脾虚痰阻型、瘀血型。程汉桥等［3］认为，消渴病乃津液代谢失常之疾病，肺、脾、肾、肝以及三焦、膀胱在津液代谢中都起到着重要作用，然脾居中属土，为气机升降之枢纽，水津入胃，必须经过脾的散津作用才能敷布于全身，故脾在消渴发病及其发展过程中起着重要作用，以此理论为指导，其将消渴病脾虚分为脾虚气弱、脾虚湿阻、脾虚夹瘀、肝郁脾虚、阳虚水泛、气阴两虚6型施治。李普宏［4］根据患者的主要临床特征，结合兼症、舌脉等进行综合分析，辨为肝肾阴虚、脾肾阳虚和胆胃湿热3种证型，同时对血瘀者给予统计。王家林等［5］辨证治疗糖尿病200例观察分为肺肾阴虚、肾虚液枯、肺胃燥热。蒋素玲［6］根据消渴病的病因病机分了3期，即消渴病隐匿期、消渴病期、消渴病并发症期论治。张庆兰［7］根据糖尿病的病因病机和发生发展分为4型：脾气虚弱，气化失常型；阴虚热盛型；气阴两虚，络脉瘀阻型；阴阳两虚，痰瘀互结型。刘志群［8］分为肺热津伤型、胃火炽热型、肝胆湿热型、肝气郁结型、气阴两虚型。

    吕仁和［9］通过对《内经》的研读和多年临床经验，结合西医对糖尿病的认识，提倡在分期的基础上进行证候学研究。将糖尿病分为三期论治：一期(糖尿病前期)即脾瘅期、二期(糖尿病期)即消渴期、三期(糖尿病并发症期)即消瘅期。各期又按中医辨证分若干型。脾瘅期分为阴虚肝旺、阴虚阳亢、气阴两虚3型；消渴期分为阴虚燥热、肝郁化热、二阳(胃肠)热结与肺胃实热、湿热困脾、肺热化毒、气阴虚损兼见经脉失养6型辨治。消瘅期根据涉及组织器官并发症的不同，根据各自的病因病机进一步分期、分型辨治。王晖、王健康等［10］认为肝脏是糖尿病的病变中心，气机失调是糖尿病的基本病机。故调畅气机是糖尿病的治疗大法，其将糖尿病分为三期九型，即早期：气郁燥热期，主要有肺郁燥热型、肝郁燥热型、脾郁燥热型；中期：气阴双亏期，主要有肺虚型、脾虚型、肾虚型、肝肾亏虚型、心肾亏损型；后期：阴阳两虚型。

    2.根据阴阳辨证与气血津液辨证相结合分型

    参照2004年卫生部《中药新药临床研究指导原则》关于“治疗消渴病（糖尿病）的临床指导原则”所确定的辨证标准，并结合临床实际，初拟设阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证、血瘀气滞证4大证型，目前多数中药新药研究都以此分型为基础进行临床研究。祝谌予等［11］根据糖尿病的临床症状(含并发症)制定气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、火旺等证的辨证标准，对糖尿病患者进行辨证分型，发现糖尿病多具有虚、火旺、血瘀、兼夹证的病理特点，归纳为7个证型:阴虚型、阴虚火旺型、气阴两虚型、气阴两虚火旺型、阴阳两虚型、阴阳两虚火旺型、血瘀型。以气阴两虚型最为多见，约占60%。林兰［12］根据阴、阳、寒、热辨证将消渴病辨证分为3型，每型又根据脏腑辨证分数证。①阴虚热盛型包括肺胃热盛、心胃火盛、心火亢盛、肝阳偏亢4证;②气阴两虚型包括心肺两虚、心脾两虚、心肾两虚、心肝两虚、肺气阴两虚5证:③阴阳两虚型包括肾阴阳两虚、脾肾阳虚、脾胃阳虚、心肾阳虚、心阳虚弱5证。王永炎［13］评说此3型代表了病程发展的早中晚三个不同时期，其中阴虚贯穿疾病的始终，为病本；气阴两虚为基本症候；血瘀为主要兼症。该分型作为“中药新药治疗消渴（糖尿病）的临床研究指导原则”的辨证标准［14］，及2005年中国中西医结合学会糖尿病专业委员会通过的中西医结合治疗糖尿病诊疗标准（草案）［15］。

    3.根据病情发展辨证分型

    王立人［16］认为糖尿病分期是中医“传变”理论的延伸，是从病情的演变趋势给出既表述当前又预示未然的“动态时相性”特征，为预防和防变提供依据，提出将糖尿病按病情发展动态分为内消期、消渴期、代偿期和传变期4期，并讨论了各期的形成条件、诊断标准、各期之间的内在联系及其与中医辨证和西医分型的关系和分期的意义。张延群［17］认为本病的基本病理变化是由气阴两伤开始的。燥热现象是由阴伤太过而致，属于标证。气虚则精微物质不能生化而滞留血液(血糖升高)，或由尿中泄漏而出(尿糖阳性)，致使阴精亏虚，阴虚生内热，内热盛又耗气伤阴，形成恶性循环，气阴两伤又可导致气血瘀滞及阴阳两虚，终致病情迁延复杂，变证百出，甚则阴竭阳脱昏迷死亡。并将消渴病的病理变化过程分为4个阶段，即按气阴两虚燥热炽盛气虚血瘀阴阳两虚依次转化。周书春［18］根据有关文献和临床经验，认为脾虚湿滞是消渴病发病的病机关键。李学军［19］提出“四消”分期法：浮消期，为糖尿病高危人群，或为糖耐量递减阶段：微消期，为血糖已达诊断标准，空腹胰岛素水平可高于正常或基本正常，餐后胰岛素分泌迟缓，高峰后移：正消期，多表现为气阴两虚、痰瘀互结的体征。此期患者空腹胰岛素分泌多不足，同时可见大小血管瘀血、血脂紊乱、血液粘稠度高等，并可出现早期可逆的并发症的生化指标:末消期，除血糖升高、胰岛素分泌降低、血脂紊乱外，可出现并发症特征，如动脉硬化、肾功能下降、大量蛋白尿、眼底有新生血管形成等。

 

 

    糖尿病中医证型与现代医学相关性研究

    近年来糖尿病中医证型与现代医学相关性研究倍受关注，其中在糖、脂代谢方面的研究尤其深入。

    1.血糖和糖化血红蛋白

    李红［20］比较各证型治疗前后血糖及糖化血红蛋白差异有显著性。治疗前气阴两虚型与痰瘀夹杂型与餐后2小时血糖、糖化血红蛋白比较有显著性差异。燥热津伤型与气阴两虚型的空腹血糖比较有显著性差异。而刘红英［21］经过7年的观察发现，病程较短的阴虚燥热型糖化血红蛋白最低，同时并发症最少；病程最长的阴阳两虚型糖化血红蛋白最高，同时并发症最多。

    2.血小板分析

    王玉明等［22］发现，糖尿病患者血小板平均体积(mpv)和血小板分布宽度(pdw)均明显增高，合并血管病变组mpv、pdw增高明显，3个证型从阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚依次递增，组间比较有显著性差异。

    3.生化指标

    程汉桥等［23］通过研究发现阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型3组患者甘油三酯和胆固醇比正常人增高：气阴两虚型、阴阳两虚型的甘油三脂较阴虚热盛型为高。提示血脂尤其是甘油三脂可能与中医证型有关。饶线明［24］观察了105例不同辨证分型的2型糖尿病患者的血清超氧化物歧化酶(sod)、丙二醛(mda)、空腹血糖、甘油三酯水平，探讨其与中医辨证分型的关系，发现糖尿病阴虚型、气阴两虚、阴阳两虚患者，其sod活动能力逐渐下降，mdfa、tg、fbg 逐渐升高,以气阴两虚、阴阳两虚型最为明显。

    4.血管紧张素ⅰ转化酶(ace)基因型及等位基因

    刘振杰［25］选择糖尿病微血管病变患者186例，分为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型。采用pcr方法检测血管紧张素ⅰ转化酶(ace)基因多态性。发现ace基因型及等位基因频率在阴虚热盛型与气阴两虚型间无现显著性差异(p＞0.05)，而在阴虚热盛型与阴阳两虚型以及气阴两虚型与阴阳两虚型间均有显著性差异(p＜0.05)，认为中医证型与ace基因多态性有关联，ace基因多态性可作为糖尿病管病变中医辨证分型的客观化指标依据。

    5.瘦素和胰岛素样生长因子1

    王晖等［26］研究发现瘦素和胰岛素样生长因子1与阴虚热盛、气阴两虚型2型糖尿病有一定的联系和规律性。两型患者瘦素水平均明显高于正常对照组，其中气阴两虚组＞阴阳热盛组(p＜0.05)，而其男女各组相同；2型糖尿病阴虚热盛型和气阴两虚型患者的胰岛素样生长因子1水平明显低于正常对照组，其中气阴两虚组＜阴虚热盛组(p＜0.05)。

    6.血胰高糖素(pg)、胰岛素抵抗(ir)

    蒋氏等［27］发现，2型糖尿病患者pg明显增高，从正常组、气阴两虚组、阴阳两虚组依次增高，且有显著性差异。陈氏［28］、周氏等［29］发现：2型糖尿病患者各型胰岛素敏感性(isi)较正常降低，其ir的程度依阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚逐渐加重。

    以上医家的研究在很大程度上丰富了糖尿病的辨证分型内容，有效地指导着临床治疗。由于各个专家对糖尿病的认识理解不同、知识领域不同，从而使糖尿病的中医辨证标准各异，尚未形成统一客观的分期、分型标准，致使相关文献之间缺乏可比性，操作上难以重复，严重影响学术交流。建议采用统一的临床分期、分型以及临床疗效判定标准，在分期的基础上进行糖尿病的症候学研究，以及与西医指标的相关性研究，力求得出让人信服的结论。

【参考文献】