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【摘要】 中医在治疗cag上有其独特的优势，如能衷中参西，在中医辨证论治的基础上，参考胃镜的病理特征指导组方用药；重视心理因素对疾病的发生、发展以及预后转归的重要作用；重视整体治疗、侧重健脾扶正的思想等。本文通过对以上三方面的综合分析，冀将中西医的各自优势相互结合，发挥中医药的治疗特色，可以提高cag的治疗效果，对临床有积极的意义。 【关键词】 慢性萎缩性胃炎 中医治疗 治疗思路 慢性萎缩性胃炎（chronic atrophy gastritis，cag）是以胃粘膜腺体萎缩为特征的一种消化系统的常见病，是慢性胃炎的一个类型，属中医学胃脘痛、胃痞、痞胀等范围。上世纪五十年代纤维胃镜问世后，cag的诊断和病理组织学研究取得了长足的进展。1978年世界卫生组织（who）在英国召开会议，将cag列为胃癌的癌前状态，在其基础上伴发的中、重度肠上皮化生（im）和异型增生（atp）及幽门螺杆菌（hp）生长则被视为癌前病变。由于胃癌病死率在我国位居各类肿瘤死亡率之首，因此积极治疗cag，阻断胃癌前病变就具有异常重要的意义。 不可否认，西医学的检查手段对疾病的确诊有重要作用，可以早期发现并及时治疗，从而提高患者的生存质量、延长生命，而且西医对改善cag的一些症状确有疗效，但对于逆转萎缩性胃炎特别是伴有肠腺化生或不典型增生的病理变化却缺乏有效的方法。然而中医在治疗cag上有其独特的优势，如能衷中参西，在中医辨证论治的基础上，参考胃镜的病理特征指导组方用药；重视心理因素对疾病的发生、发展以及预后转归的重要作用；重视整体治疗、侧重健脾扶正的思想。将中西医的各自优势相互结合，发挥中医药的治疗特色，可以提高cag的治疗效果，对临床有积极的意义。 衷中参西 1、衷中参西认识病机 所谓衷中参西，即以国医为体，西医为用，尝试沟通中、西医学，把两者相结合运用于临床，以冀优势互补，达到更理想的治疗效果。近几年有些学者根据胃镜及胃粘膜的病理变化与中医的辨证相对照，借以探讨中医各证型的实质，使中医辨证客观化，从而更好地指导治疗，这是衷中参西的具体体现。如胃镜下见胃粘膜苍白、灰白或红白相兼以白为主者，可视为气血亏虚不能荣养胃粘膜而致胃腺体萎缩的表现；胃粘膜有渗出糜烂充血者，可视作脾失健运，湿浊不化而内蕴脾胃；伴胆汁反流者，又当属肝胆气机郁结，横逆犯胃，胃气上逆而致；病理报告见肠腺化生或不典型增生者，考虑其病理性块状物为瘀血所致。有学者对慢性萎缩性胃炎与瘀血的关系进行了临床观察研究，结果发现：胃粘膜苍白无光泽、血管网络显现、颗粒状增生隆起、糜烂、出血等，多为瘀血所致。正如叶天士在《临证指南医案·胃院痛》中所言：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血，……凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹。”“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”胃镜下所见胃粘膜的病理变化与多数学者对cag病机的认识不谋而合。例如张占海［1］认为cag病机关键是虚中挟实、脾肾两虚为本，气血郁滞为标。张源芳［2］认为多由饮食不当、情志失调、劳倦太过等因素，导致中气亏虚，脾胃升降失调，肝气疏泄失职，以致脾胃内伤，胃络瘀阻有关。姚保泰［3］认为该病多由饮食劳倦，损伤脾胃，或肝气郁结，横逆犯胃，使胃失和降而上逆，则胆汁反流入胃，水湿停滞，生痰蕴热，痰热交阻，灼伤胃脘粘膜，又气机阻滞，血运不畅，胃失濡养。张文尧［4］认为本病的主要病机分为肝郁脾虚，脾胃阳虚，脾胃阴虚，脾胃湿热四个方面。蔡粉妹［5］认为脾胃虚寒，脾虚失运，六淫七情乘虚侵犯中焦，其病机关键是虚中挟实，脾虚为本，湿热气滞，血瘀痰壅为标。唐旭东［6］认为cag病机特点为虚实夹杂与气血失调两方面：虚，重在脾气（阳）虚弱和胃阴不足；实，主要指湿浊、郁热瘀血阻滞。气血失调，表现为气滞和血瘀，气滞为肝胃气滞，血瘀为胃脘气滞血瘀。单兆伟认为本病脾虚为本，胃热血瘀为标。邓铁涛［7］认为本病为“脾胃气虚，气滞血瘀”的本虚标实之虚损病。本虚主要为脾胃亏虚，脾亏虚于阳气，胃亏虚于阴液，此为发病的前提和本质；标实多为虚损之后所继发，主要表现在三个方面：①脾气亏虚，血失鼓动，郁滞成痰而阻络；②脾失健运，湿浊不化，痰湿停聚；③痰阻湿郁，加之阴液亏损，则易引起虚火妄动。其中脾胃亏损是本病较为突出的病理表现，胃阴亏损加胃络痰阻，胃失于滋润儒养，是导致胃腺体萎缩的重要病机。 2、衷中参西辨证治疗 由于本病多和其他脏腑病变症情交错，且相互影响，因此在临证时仅从舌、脉及主诉收集资料，有时疗效并不明显，特别是病人的自觉症状与胃镜病理变化往往不一致，有人自觉病情较重而胃镜报告并未如病者感觉的那么严重，而部分萎缩性胃炎已发展至胃癌前病变，患者的自觉症状却一般，甚至无任何胃病的症状。这给中医临床辨证带来了一定困难。近年来把胃镜的病理特征作为辨证的依据治疗cag的报道逐渐增多，弥补了中医宏观辨证的不足，有助于提高辨证用药的疗效。如李怀珍［8］用辨证结合胃镜下粘膜改变，将本病分为脾胃虚寒挟瘀型和胃阴亏虚挟瘀型，前者胃镜下可见胃粘膜灰白或红白相间，以白为主，粘膜变薄，粘膜下血管显露，呈树枝状或结节状改变，用温中健脾，祛瘀生新法，方用黄芪建中汤为主；后者见粘膜红白相间，以红为主，并有血管结节状改变，拟滋养胃阴，祛瘀生新法，方用叶氏养胃汤为主。同时与口服维酶素、胃复安、庆大霉素组对照。结果中药组总有效率98％，对照组总有效率78％。王文仲等［9］根据胃粘膜微观改变与中医辨证分型相结合，以温养散结汤为基础方（苏梗、木香、三棱、莪术、太子参、九香虫、香椿花、生麦芽、鸡内金）加减用药，观察168例，显效65例，有效56例，总有效率72.02%，并观察到部分萎缩伴肠化或不典型增生病例经治疗后病理改变不同程度地减轻或消失。李军祥［10］在本病的辨证用药时，用宏观辨证与微观辨证相结合，根据胃镜下胃粘膜的表现，将本病分为5个证型辨证施治。朱生梁等［11］在中医辨证的基础上，结合胃粘膜的表现与病理变化，运用药理作用针对胃粘膜萎缩增生、胃粘膜局灶病变的中药治疗本病157例，临床症状改善总有效率96.8%，胃镜与病理疗效总有效率80.9%。 治胃先治心 祖国医学历来重视精神因素与人体健康和疾病过程中的重要作用，特别是对胃肠部疾患的影响。因此在萎缩性胃炎的发病原因中，心理因素起着不容忽视的作用。 早在二千余年前的《黄帝内经》里就提出“七情致病”的整体观念。《名医类案》卷六载有近30例胃脘痛病案，其中半数以上因情志剧烈波动而引发或复发，许多患者性情急躁、易怒、多思虑。突然、强烈、持久的情志刺激，超过了人体本身正常生理活动范围，使人体气机紊乱，伤及脏腑，耗伤精血，进而生痰成瘀，就会导致疾病的发生，甚至影响神志，出现各种情志病变。张景岳指出：“气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛症，然必积劳损及忧思不遂者，乃有此痛”（《景岳全书·心腹痛》）。 《内经》把“治神”置于防治疾病的首位，载“一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真……。”《灵枢·师传篇》很精炼地阐述了心理治疗的原理:“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其苦”。这是心理治疗经典性的引征，说明在治疗此类疾病时，从心理问题着手是根本之法。《青囊秘录》载：“善医者先医其心，而后医其身”，此亦充分说明心理治疗在古代的医疗实践中就占据着重要的地位。 中医学认为脾胃与神有着密切的关系。心健则脾胃乃荣，脾胃与心系在生理上相辅相成，病理上又互为牵累。“胃不和则卧不安”（《素问·逆调论》），反过来心体失养，心神不宁，导致血脉不和，脾胃失濡。据此，我们在临床上治疗胃脘病时如果能够以调心（神）以治胃，佐以疏肝健脾并配合畅情、释疑等方法综合运用，即主要通过调整人体的心神进而发挥其治疗作用，其效果往往优于单纯运用疏肝理气，和胃降逆。可选用百合地黄汤、天王补心丹、甘麦大枣汤等养心神，配以山楂、麦芽、神曲、鸡内金、白术等健脾之药，临床效果较佳。特别是cag的病程较长，病人又往往对于疾病的发展趋向深为担忧，有“恐癌”心理，长期的紧张、焦虑、抑郁、恼怒等情绪更加重了患者的心理负担，导致患者精神压抑、忧心忡忡。因此在治疗cag时，“治胃先治心”，心理问题的解决就显得举足轻重。如陈永灿等［12］自拟安神和胃汤（炙甘草、浮小麦、大枣、生龙骨、生牡蛎、合欢皮、苏梗、枳壳、蒲公英、黄连、石菖蒲、薏苡仁）从心论治胃脘痛57例3个月为1个疗程，显效19例，好转28例，无效10例，总有效率82.4%，其中显效者均是女性。现代医学临床实践亦证实，对cag病人采用心身结合的多科性综合防治措施，可获得较好的疗效。如王宏地［13］等应用抗焦虑药多虑平结合中药胃脘舒冲剂（党参、甘草、白芍、延胡索等）治疗65例，对照组用胃脘舒冲剂，3个月为1个疗程，结果治疗组总有效率为98.46%。 新的医学模式提示我们，胃脘病患者在发病过程中的心理刺激和情绪变化是社会心理因素对疾病影响的结果，并影响着病情的发展和康复，［14］因而心理因素在病症的发生、发展过程中起着不可忽视的作用［15］。在治疗过程中，针对病人的个性特征、不良的心理社会刺激因素实施心理治疗、心理咨询，帮助改善病人的社会适应能力，使病人保持乐观、健康的积极情绪，对疾病的治疗效果有着明显意义。因此，在这一领域的深入探讨将有助于完善中医药治疗胃脘病的治疗体系，进一步体现中国传统医学中的形神合一的整体观。 重视整体调理，侧重健脾扶正 中医学认为慢性萎缩性胃炎的病机特点是本虚标实，病变部位虽在胃，但涉及脾、肝、胆、肾等脏腑，而且其他脏腑的病变亦可影响脾胃的功能而产生疾病。因此可以cag是全身的失调在局部的突出表现，辨证应着眼于整体而兼顾局部的病理改变，并将治脾胃融入整体调理之中，以调其不调为根本大法，通过整体调理使全身的状况得以明显改善，同时局部的病理改变得到有效控制或康复。诚如《景岳全书·论治脾胃》中所云：“脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏之中皆有脾气，而脾胃之中亦有五脏之气，此其互为相使……。”周信有［16］认为cag的临床表现多种多样，但主要表现为胃脘痞满不适。对本病的治疗提出了通补兼施、标本兼顾、整体调节的原则，强调遣方用药既要重点突出，又要兼顾全面。 慢性萎缩性胃炎伴有肠腺化生、不典型增生时，病变已久，所谓久病属虚，因此脾胃虚弱乃整体辨证之根本。如李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中云：“脾胃之气既伤而元气亦不能充，而诸病之所由生也”；又说“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”。由此可见脾虚为cag的最基本病机。李乾构［17］对96篇有关cag的论文中报道的7496例cag辨证的证型进行归纳，共有证型23个，其中脾胃虚弱占首位。 叶天士强调“脾宜升则健，胃宜降则和”（《临证指南医案·脾胃》）。因此紧扣病机，遣方投药予以健脾扶正为法，兼以疏肝理气、和胃降逆、泄热化湿、活血化瘀等。如宫业松等［18］认为cag虽然证型有所不同，但有共同的病机，即脾胃虚弱，热郁血瘀。以《脾胃论》中黄芪人参汤(黄芪、升麻、炒党参、陈皮、麦冬、苍术、白术、黄柏、焦六曲、当归、炙甘草、五味子)治疗61例cag患者，临床总有效率93.4％；胃镜、病理总有效率80.3％。综上所述，脾胃虚弱、局部标实是cag病机的根本特点，临床治疗当重视整体调理，侧重健脾扶正，从而提高临床疗效。 结 语 慢性萎缩性胃炎是一种顽固难治的消化道疾病，其一旦发生病变，常呈进行性，且有一定的恶变倾向，故应早期治疗，且应坚持长期服药［19、20］。一般临床治疗常以3个月为1个疗程，持续治疗2～3个疗程后，再复查胃镜和病理活检，进行治疗前后对比。多数学者认为只要cag患者坚持治疗，其病理改变，如急性活动性炎症、萎缩性退化、肠腺化生和不典型增生可得到减轻和消退，cag是完全可以逆转的，加之中药的副作用少，可长期服药，具有巩固疗效、防止复发以及全身调整的作用，所以中医药治疗cag具有很好的前景。 中医药治疗cag在临床上确有较好的疗效，运用中医辨证与辨病相结合治疗，尤其是中医宏观辨证与胃镜下的微观辨证有机结合，对指导临床用药、提高疗效，无论近期还是远期均具有积极意义，在此领域显示了较广阔的前景。但在查阅资料的过程中也发现存在不少的问题，如辨证分型过杂，治疗标准不统一，缺乏大宗病例的流行病学调查，对于本病的研究往往以临床研究为主，实验研究较少，药物剂型以传统汤药为主，服用较为麻烦等等。今后可以加强以上方面的研究，从微观上阐述中医药治疗cag的疗效机制，并研制出针对性强，服用方便，便于携带的药物新剂型，以满足患者的需要。［21、22］ 【参考文献】 |
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