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谈儿童肺炎诊疗“攻略”

2014-05-22  看书学习1...

 

 

        肺炎的分类

        肺炎是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等引起的肺部炎症。主要临床表现为不同程度的发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿??音。重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状,如心力衰竭、中毒性脑病及中毒性肠麻痹等。常见肺炎分类方法如下。

        按病理 大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。

        按病因 病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、非感染病因引起的肺炎等。

        按病程 急性肺炎(病程<1个月)、迁延性肺炎(病程1~3个月)、慢性肺炎(病程>3个月)。

        按病情 轻症肺炎、重症肺炎。

        按发生 肺炎的地区社区获得性肺炎、院内获得性肺炎。

        按表现 是否典型典型肺炎、非典型肺炎。

        临床上如果病原体明确,则按病因分类,有助于指导治疗,否则可按病理或其他方法分类。

        支气管肺炎的特点

        支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症,为小儿时期最常见的肺炎,2岁以内儿童多发。一年四季均可发病,致病原最常为细菌和病毒,也可由病毒、细菌混合感染。病毒主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒等。细菌感染以肺炎链球菌多见,近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌致支气管肺炎发病有增加趋势。病原体常由呼吸道入侵,少数经血行入肺。

        病理和病理生理变化

        病理变化 以肺组织充血、炎性细胞浸润为主。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时存在。

        病理生理变化 由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留。

        临床特征

        起病多数较急,发病前数日多先有上呼吸道感染,主要临床表现为不同程度的发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿??音,以及精神不振、食欲减退、烦躁不安,轻度腹泻或呕吐等全身症状。重症肺炎由于严重的缺氧及脓毒血症,除呼吸系统改变外,可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症,例如脓胸、脓气胸、肺大泡等。

        支气管肺炎的辅助检查

        外周血白细胞 细菌性肺炎白细胞升高,中性粒细胞增多,并有核左移现象,胞浆可有中毒颗粒。病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低,亦有少数升高者,时有淋巴细胞增高或出现变异型淋巴细胞。

        C反应蛋白(CRP) 细菌感染时血清CRP值多上升,而非细菌感染时则上升不明显。

        胸部X线检查 早期肺纹理增强,透光度减低,以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影,或融合成片状阴影,甚至波及节段。可有肺气肿、肺不张。伴发脓胸时,早期患侧肋膈角变钝;积液较多时,可呈反抛物线状阴影,纵隔向健侧移位。并发脓气胸时,患侧胸腔可见液平面。并发肺大泡时则见完整薄壁、无液平面的大泡。

        支气管肺炎的治疗

        治疗原则综合治疗,原则为控制炎症、改善通气功能、对症、防止和治疗并发症。

        一般治疗及护理室内空气要流通,以温度18℃~20℃、湿度60%为宜。

        给予营养丰富的饮食,重症患儿进食困难者,可给予肠道外营养。

        经常变换体位,以减少肺部淤血,促进炎症吸收。注意隔离,以防交叉感染。

        注意水和电解质的补充,纠正酸中毒和电解质紊乱,适当的液体补充还有助于气道的湿化,但要注意输液速度,过快可加重患儿心脏负担。

        抗感染治疗

        抗菌药治疗明确为细菌感染或病毒继发细菌感染者应使用抗菌药。

        原则:①根据病原菌选用敏感药物,有条件时进行呼吸道分泌物细菌培养和药物敏感试验,以便指导治疗,无条件或在未获培养结果前,可根据经验选择敏感的药物;②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度;③早期用药;④联合用药;⑤足量、足疗程。重症患儿宜静脉联合用药。

        根据不同病原选择抗菌药。①肺炎链球菌:青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林;青霉素低度耐药者仍可首选青霉素,但剂量要加大,青霉素过敏者选用大环内酯类抗菌药(如红霉素等)。②金黄色葡萄球菌:甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠,耐药者选用万古霉素或联用利福平。③流感嗜血杆菌:首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦)。④大肠杆菌和肺炎杆菌:首选头孢曲松或头孢噻肟,铜绿假单胞菌首选替卡西林加克拉维酸。⑤卡他莫拉菌:首选阿莫西林加克拉维酸。⑥肺炎支原体和衣原体:首选大环内酯类抗菌药(如红霉素或阿奇霉素)。

        用药时间一般应持续至体温正常后5~7天,症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2~3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2~3周可停药,一般总疗程≥6周。

        抗病毒治疗①利巴韦林可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴,肌注和静点的剂量为(10~15)mg/(kg.d),可抑制多种RNA和DNA病毒。②α-干扰素(IFN-α),5~7天为一疗程,可雾化吸入。

        对症治疗

        氧疗有缺氧表现,如烦躁、口周发绀时需吸氧,多用鼻前庭导管给氧,经湿化的氧气的流量为(0.5~1)L/min,氧浓度不超过40%。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧。面罩给氧流量为(2~4)L/min,氧浓度为50%~60%。

        气道管理及时清除鼻痂、鼻对症治疗腔分泌物和吸痰,以保持呼吸道通畅,改善通气功能。气道的湿化非常重要,有利于痰液的排出。雾化吸入有助于解除支气管痉挛和水肿。

        分泌物堆积于下呼吸道,经湿化和雾化仍不能排除,使呼吸衰竭加重时,应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气(人工呼吸机),接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背,保持气道湿度和通畅。

        腹胀的治疗低钾血症者,应补充钾盐。中毒性肠麻痹时,应禁食和胃肠减压,亦可每次使用酚妥拉明(0.3~0.5)mg/kg,加5%葡萄糖20ml静脉滴注,每次使用最大量为10mg。

        其他治疗高热患儿可用物理降温,例如35%酒精擦浴;冷敷,冰袋放在腋窝、腹股沟及头部;口服对乙酰氨基酚或布洛芬等。若伴烦躁不安可每次给予苯巴比妥5mg/kg,肌肉注射。

        糖皮质激素和生物治疗

        糖皮质激素治疗糖皮质激素可减少炎症渗出,解除支气管痉挛,改善血管通透性和微循环,降低颅内压。

        糖皮质激素的使用指征为:①严重憋喘或呼吸衰竭;②全身中毒症状明显;③合并感染中毒性休克;④出现脑水肿。可用氢化可的松琥珀酸钠(5~10)mg/(kg.d)或用地塞米松(0.1~0.3)mg/(kg.d)加入瓶中静脉点滴,疗程为3~5天。

        生物制剂血浆和静脉滴注用丙种球蛋白(IVIG)含有特异性抗体,可用于重症患儿。IVIG400mg/(kg.d),3~5天为1个疗程。

        肺炎合并心力衰竭吸氧、镇静、利尿、强心、应用血管活性药物。①利尿:可用呋塞米、依他尼酸,剂量为每次1mg/kg稀释成2mg/ml,并发症及并存症的治疗静脉滴注或加滴壶中静脉滴注;亦可口服呋塞米、依他尼酸或氢氯噻嗪等。②强心药:可使用地高辛或毛花苷丙静脉注射。③血管活性药物:常用酚妥拉明每次(0.5~1.0)mg/kg,最大剂量每次不超过10mg,肌注或静脉滴注,必要时隔1~4小时重复使用;亦可用巯甲丙脯酸和硝普钠。

        肺炎合并中毒性脑病脱水、改善通气、扩血管、止痉、应用糖皮质激素、促进脑细胞恢复药物等。①脱水疗法,主要使用甘露醇,根据病情轻重每次(0.25~0.5~1.0)g/kg,每6小时1次。②改善通气,必要时应予人工辅助通气、间歇正压通气,疗效明显且稳定后应及时改为正常通气。③扩血管药物,可缓解脑血管痉挛、改善脑微循环,从而减轻脑水肿,常用酚妥拉明、消旋山莨菪碱。酚妥拉明每次(0.5~1.0)mg/kg,新生儿每次≤3mg,婴幼儿每次≤10mg,静脉快速滴注,每2~4小时1次,也可静脉滴注维持。④止痉,一般选用地西泮每次(0.2~0.3)mg/kg静脉注射,1~2小时可重复1次;也可采用人工冬眠疗法。⑤糖皮质激素。常用地塞米松每次0.25mg/kg,具有非特异性抗炎、减少血管与血-脑屏障通透性的作用,故可用于治疗脑水肿。静脉滴注,每6小时1次,2~3天后逐渐减量或停药。⑥促进脑细胞恢复的药物,常用的有三磷酸腺苷(ATP)、胞磷胆碱、维生素B1和维生素B6等。

        脓胸和脓气胸脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流,若脓液黏稠,经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时,宜考虑胸腔闭式引流。

        其他对并存佝偻病、贫血、营养不良者,应给予相应治疗。

        病例简介

        主诉及现病史患儿男,5岁,咳嗽5天,发热2天。发病第3天曾在外院查血常规:白细胞计数11.0×109/L,中性粒细胞百分数63%,淋巴细胞百分数30%,单核细胞百分数7%,CRP8mg/dl。予以头孢克洛口服,每次187.5mg,每天3次。用药2天,咳嗽加剧并出现发热来我院就诊。

        体格检查体温38.3℃,体重20kg。一般情况可,无皮疹,咽充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,未见脓性分泌物,呼吸节律规整,双肺呼吸音粗,未闻干湿啰音,心音有力,心率102次/分,律齐,腹软,无压痛,肝脾不大;双下肢不肿。

        辅助检查血常规:白细胞计数9.2×109/L,中性粒细胞百分数68%,淋巴细胞百分数20%,单核细胞百分数11%,嗜酸性粒细胞百分数1%,CRP25mg/dl。胸部X线检查示:双肺纹理粗重,右下肺可见薄片状模糊影。

        诊疗经过根据患儿临床症状、胸部X线检查诊断肺炎。予阿奇霉素0.2g,qd,静脉滴注治疗。治疗第3天发热间隔较前延长,咳嗽仍剧烈,血支原体

        抗体结果1:320,考虑支原体肺炎,继续使用阿奇霉素。治疗第4天肺部听诊可闻及中、小水泡音,第5天体温正常,第7天咳嗽较前减轻,肺部仍可听到中水泡音,复查胸片片状影较前吸收。停止静脉滴注阿奇霉素3天后又予阿奇霉素0.2g,qd,口服治疗。患儿肺部啰音消失,偶有咳嗽,未再出现发热。

        诊治点评

        予以头孢类抗菌药治疗无效时应考虑支原体感染。

        支原体感染血常规检查白细胞变化常无特异性,白细胞计数可正常、升高或降低,CRP可反映机体是否有急性炎性反应。

        支原体肺炎早期肺部听诊可无??音,胸部X线检查非常重要,可帮助医师确诊是否有肺部感染。

        大环内酯类抗菌药(阿奇霉素、红霉素)是治疗支原体肺炎的首选抗菌药,使用时应注意足量、足疗程。

        肺部有炎性片状影,但未闻及??音,治疗过程中肺部??音的出现并不一定代表感染加重,有时是炎症消散、吸收的表现,应综合患儿体温等判定病情。


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