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经方传真(二

 逸心茶舍 2014-05-23
经方传真(二-下)

                                        

                                                  胡希恕 冯世纶

 

 

十七、桂枝去芍药汤方
       【方剂组成】桂枝9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克
       【用法】水煎温服。
       【方解】桂枝汤加芍药,治桂枝汤证而腹满痛者,今去芍药,当治桂枝汤证无腹满痛,而且腹中必虚可知。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第21条:太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。
       注解:太阳病,医误下之后,症见气上冲胸以至胸满,则知病还在表。但下伤中气,而成上实下虚之证,故脉应之促。下虚不宜用芍药,故不用桂枝汤,而用去芍药的本方主之。
       按:本条的脉促,是指寸浮,关以下沉之脉。注家谓“数中一止”,这是宗叔和之说,实际并非如此。就本条而论,气冲胸满,表未解,故寸脉应之浮。误下虚其里,故关以下应之沉,腹满痛加芍药(见桂枝加芍药汤条),今腹中虚故去之。芍药是桂枝汤中唯一偏凉之药,如脉数当是有热,治疗当用芍药凉之敛之,因此去芍药不是因脉数,即不是因“数中一止”。
       【辨证要点】桂枝杨证又见寸脉浮关尺脉沉,症见胸满,或心悸头晕,或气上冲者可用本方治之。
       十八、桂枝去芍药加附子汤方
       【方剂组成】桂枝9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草9克,炮附子3克
       【用法】水煎温服。
       【方解】于桂枝去芍药汤加温性亢奋药附子,故治桂枝去芍药汤证而陷于少阴证者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第21条:太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之;若(脉)微,恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。
       注解:若微恶寒者,当是若脉微,恶寒者,否则下后微恶寒,仍太阳证未罢之候,如何可加附子,明明漏去“脉”字,应补上。
       桂枝去芍药汤己如前述,若更见脉微恶寒者,则病已由阳入阴,故宜桂枝去芍药加附子汤主之。
       【辨证要点】桂枝去芍药汤证又见脉沉细,症有恶寒者宜用本方。
       十九、桂枝附子汤方
       【方剂组成】桂枝l2克,附子(炮)9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克
       【用法】水煎温服。
       【方解】此即桂枝去芍药加附子汤,不过增加桂附的用量而已。由于附子除湿痹,桂枝利关节,增此二味用量为治风湿关节痛而设,因亦易名桂枝附子汤,以示与前方主治有别。古方立法之长如此,学者宜细寻味。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第174条:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便鞭,小便自利者,去桂加白术汤主之。注解:本来有湿,又被风邪,因谓风湿相搏。太阳伤寒已八九日,又续发风湿相搏证,身体疼烦,为全身痛剧,以至烦躁不宁。不能自转侧,为由于肢体痛剧,而不能以自力转侧的意思。因未传少阳故不呕;因未传阳明故不渴。虽病还在外,但已虚极入阴,故脉浮虚而涩,因以桂枝附子汤主之。若其人大便硬,而小便频利者,则津液绝于里,不宜再行汗解,因去桂加白术汤主之。
       按:小便自利,宜作小便频数解,苓术等利尿药与附子为伍反治虚衰性的小便失禁,本条所述,即由于小便失于收摄而自利,水分被夺,大便因硬,水湿在表之证。本宜发汗治之,但渴而下利,小便数者,皆不可发汗,《金匮?水气病篇》有明文,可互参。
       【辨证要点】表虚寒,关节痛疼,脉浮虚而涩者;可用本方治之。
       二十、去桂加白术汤方
       【方剂组成】附子(炮)9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克,白术12克
       【用法】水煎温服。
       【方解】术附为伍,不但逐湿解痹,且治小便自利,故本方治桂枝附子汤证小便自利而不气上冲者。
       【仲景对本方证的论述】
       (见桂枝附子汤条)
       【辨证要点】桂枝附子汤证无气上冲,而见小便自利、大便偏干者。
       二十一、桂枝去芍药加茯苓白术汤方
       【方剂组成】桂枝9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克,茯苓9克,白术9克
       【用法】水煎温服。
       【方解】于桂枝去芍药汤加利小便的苓术,故治桂枝去芍药汤证而小便不利者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第28条:服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂(芍药)加茯苓白术汤主之。
       注解:《医宗金鉴》谓“桂枝去桂当是去芍药之误”,因为头项强痛的表证还在,去桂将何以为治?此说有理,可从。头项强痛、翕翕发热,虽有似桂枝汤证,但桂枝汤证有自汗,今无汗,其非桂枝汤证可知,心下满微痛,虽有似里实证,但实者小便当利,今小便不利,其亦非里实可知。医者误于前者与桂枝汤,又误于后者而下之,以药不对证,故所病依然如故。其实此病的主要矛盾为小便不利,水伴冲气逆于上,故心下满微痛;里气阻塞,表失通透,故形似桂枝汤证而无自汗,必须以苓术利其小便,再以桂枝去芍药汤降气冲以解外,则其得解。
       按:水停心下,则里有所阻,表亦不透,故不兼利其水则表必不解。若强发其汗,激动里饮,变证百出。此惟有于解表方中,须兼用利尿逐水药,始收里和表解之效。此为古人于实践中得出的治疗规律,甚关重要,学者宜细研之。
       【辨证要点】身痛、关节痛、小便不利者可选用本方。
       按:桂枝汤是用于表虚的主要方剂,其有胸满者去芍药,脉微恶寒者加附子,小便不利者加茯苓白术……其主旨是解表和里,后面的苓桂术甘汤、五苓散等方剂皆为此类,宜互参。
       二十二、甘草附子汤方
       【方剂组成】炙甘草9克,炮附子9克,白术9克,桂枝12克
       【用法】水煎温服。
       【方解】此即桂枝附子汤去姜枣加白术,无生姜则不治呕,无大枣则缓中力差。但术附同用温中利湿作用强,故用于寒湿痹痛效佳。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第175条:风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
       注解:掣痛,谓疼痛如掣,言其痛之剧烈,近之则痛剧,谓以手近之,即觉痛之加剧。言其痛之敏感。
       骨节疼烦掣痛不得屈伸,近之则痛剧,较前之桂枝附子汤证。不但剧烈,而且急迫。水伴气上冲,故短气而小便不利。汗出恶风,病还在表,但恶风以至不欲去衣,则已陷于少阴,表虚湿重或身微肿。此宜甘草附子汤主之。
       由以上可知,术附合用为治寒湿痹痛的要药,加入适证的解表剂,用以治风湿关节痛,均有捷效。如桂枝加术附汤、葛根加术附汤、越婢加术附汤等皆为常用之良方,宜注意。
       【辨证要点】表虚寒证见关节痛剧,汗出恶风,小便不利者。
       【验案】任某,女性,33岁,某厂门诊病历号131,1966年3月25日初诊。八九年来腰背疼痛。经x线拍片确诊为“脊椎骨质增生”,“椎间盘退行性改变”。近症常见头昏头痛,目胀,下肢关节疼,手麻木,全身无力,四肢逆冷,苔白润,脉沉细。此属寒湿痹痛,表虚湿重,治以温化寒湿,予桂枝加术附汤:
       桂枝10克,白芍l0克,生姜10克,大枣4枚,炙草5克,苍术10克,炮附子12克
       结果:上药服六剂,腰痛稍减,他症无变化,上方加茯苓12克,继服一周后痛麻皆减,继服原方,4月15日复诊时痛麻已不明显。天气变化时也不加重。
       二十三、桂枝去芍药加皂荚汤方
       【方剂组成】桂枝9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克,皂荚6克
       【用法】水煎温服。
       【方解】皂荚辛温,有通关窍排痈脓的作用,故此治桂枝去芍药汤证而痰涎多者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》附方(四):《千金》桂枝去芍药加皂荚汤,治肺痿,吐涎沫。
       注解:肺痿病名,《金匮》谓“寸口脉,数其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。”若上述的肺痿,吐涎沫多者,可以本方治之。
       【辨证要点】桂枝去芍药汤证而痰涎多者。
       按:本条所述当属肺冷的一类,若虚热的肺结核,皂荚辛燥不可轻试。
       二十四、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤方
       【方剂组成】桂枝9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克,蜀漆9克,牡蛎15克,龙骨12克
       【用法】水煎温服。
       【方解】此于桂枝去芍药汤加驱痰的蜀漆、镇惊的龙牡,故治桂枝去芍药汤证有痰饮而惊狂不安者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第112条:伤寒脉浮,以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
       注解:伤寒脉浮,本宜麻黄汤发汗治之,而医以火迫使大汗出,乃错误的治疗,徒亡津液,即表不解导致急剧的气上冲,并激动里饮,而发惊狂,以至卧起不安者,宜以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
       按:《伤寒论》谓;“太阳伤寒者,加温针必惊也。”本条即详述其证和治。伤寒本是热证,以火助热,邪因益盛,气冲饮逆,此惊狂奔豚之所以作也。本方能治火劫亡阳的逆治证,故特称之为救逆汤。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》第12条:火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
       注解:《伤寒论》曰:“太阳病,以火熏之不得汗,其人必躁。到经不解,必清血,名为火邪”,上之火邪证,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
       【辨证要点】桂枝去芍药汤证有痰饮惊狂者。
       【验案】王某,女性,26岁,空军翻译。旁观修理电线而受惊吓,出现惊悸心慌,失眠、头痛、纳差恶心,时有喉中痰鸣,每有声响则心惊变色,躁烦而骂人不能自控,逐渐消瘦,由两人扶持而来诊。苔白腻,脉弦滑寸浮。此寒饮郁久上犯,治以温化降逆。与挂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤加减:
       桂枝10克,生姜10克,炙甘草6克,大枣4枚,半夏12克,茯苓12克,生牡蛎15克,生龙骨15克
       结果:上药服三剂,心慌、喉中痰鸣减轻,服六剂,纳增,睡眠好转,再服10剂诸症皆消。
       二十五、桂枝甘草汤方
       【方剂组成】桂枝36克,炙甘草18克
       【用法】以水三杯煎取一杯,温服。
       【方解】此于桂枝汤去芍药大枣,故不治腹挛痛,去生姜,故不治呕。但二药加重用量,则治气上冲缓急迫的作用远非原方所及。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第64条:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。
       注解:夺汗则亡血。发汗过多,则血液亡失亦甚,心气不足故悸,汗多出于上体部,上下体液骤然失调,因致急剧的气上冲,其人不得不叉手自冒于心,欲按心抑制其心下的冲且悸,因以桂枝甘草汤主之。
       按:以本方治心悸确有良效,但不大量用则不验,不过用以解外宜减量。如心悸明显者,桂枝必用24克,以上,甘草必跟上,一般两者用量比例是2:1。
       【辨证要点】心下悸欲得按而无里实证者。
       【验案】李某,男性,30岁,xx县会诊病例。心慌惊悸已三四年,眠差易醒,常自汗出,苔薄白,舌尖红,脉浮弦数。证属心气不足,水气凌心。治以温阳降逆,于桂枝甘草汤加味:
       桂枝30克,炙甘草15克,茯苓15克
       结果:上药服三剂诸症减,继服三剂心慌惊悸全消。
       二十六、半夏散及汤方
       【方剂组成】半夏、桂枝、炙甘草,各等分
       【用法】分别捣筛已,合治之。白饮和服3克,日三服。若不能散服者,以水一杯煎沸纳散6克,更煮三沸,下火令小冷,少少咽之。
       【方解】半夏有治咽喉肿痛作用,本方是因其合于桂枝甘草汤中,故治桂枝甘草汤证,而咽喉肿痛。或痰涎多者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第313条:少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。
       注解:咽痛指或左或右的一侧痛,为甘草汤或桔梗汤所主者。咽中痛,指全咽俱痛,为比较重的证,多伴有外证,宜以本方散邪消肿治之。
       按:咽痛证不宜大发汗,故论中多以少阴病冒之。但此并非真少阴病,而本方亦非少阴病的治剂,不可不知。
       【辨证要点】咽痛,有表证而口不渴者。
       【验案】张某,男性,51岁,河北灵寿县中学工友,初诊日期1968年11月26日。咽痛3月余,曾以清热解毒,养阴清咽等法多治无效,某医认为是喉癌。视某咽喉,双扁桃体及咽后壁皆有多处脓点,常有头痛,汗出,恶寒,中和不思饮,苔白腻,脉沉细,两寸浮。此为阳虚表证,表久不解,邪客津伤,则咽喉不利,仿半夏散及汤治之。
       半夏12克,桂枝10克,炙甘草10克,桔梗6克,诃子肉6克
       结果:服药当天即感咽痛减轻,原方服半月,诸症消,咽及双侧扁桃体已无脓点。
       二十七、桂枝甘草龙骨牡蛎汤方
       【方剂组成】桂枝12克,炙甘草6克,龙骨6克,牡蛎6克
       【用法】水煎温服。
       【方解】此于桂枝甘草汤而加龙牡,故治桂枝甘草汤证而烦惊者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第118条:火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
       注解:《伤寒论》谓:“脉浮宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆也。”上述火逆证,仍宜汗解,下之已误,烧针更误,因致其人烦躁不安,宜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
       按:此烦躁,既有表不解之烦,又有亡阳欲惊之躁。
       【辨证要点】桂枝甘草汤证又见烦躁惊悸者。
       【验案】刘某,男性,30岁,1966年4月5日初诊。东北泰来地区出现一条疯拘,到处咬人。一次患者看到疯狗虽未被咬,但被吓而致病,而现心慌、惊悸、恐惧等证。用中西药治疗不效而来京求治。诊其脉弦数,苔白腻脉证合参,知其为阳虚水逆而致心阳不振,为桂枝甘草龙骨牡蛎汤的适应证,故与之:
       桂枝12克,炙甘草6克,茯苓15克,生龙骨30克,生牡蛎30克
       结果:上药先后服六剂诸症已,高兴回原籍。并来信告之一年多也未复发。
       二十八、防己茯苓汤方
       【方剂组成】防己9克,黄芪9克,桂枝9克,茯苓18克,炙甘草6克
       【用法】水煎温服。
       【方解】既用防己茯苓协力以逐水,又用桂枝甘草加黄芪实表以和外,不使水气复留于皮中,此即治皮水的正法,故治表虚气冲,水居皮中不去,水气相搏,而四肢聂聂动者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·水气病》第22条:皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。
       注解:皮水为病则四肢肿,气不足于表,故水得以留于皮肤中,表虚常伴气上冲,水气相搏,故使四肢聂聂动,此种皮水宜用防己茯苓汤主治。
       【辨证要点】表虚伴见四肢肿者。
       【验案】冯某,女性,30岁,1959年4月25日初诊,病历号6422。5年来经常两下肢肿,经检查诊断为慢性肾炎。近症:头晕、头痛,颜面浮肿,两下肢肿,午后明显,汗出恶风,月经后期而量多,苔白腻,脉沉细滑。证属表虚血虚而水湿内停,治以实表利水,养血和营,与防己茯苓汤合当归芍药散:
       防己10克,桂枝10克,茯苓24克,生黄芪12克,炙甘草6克,当归10克,川芍10克,苍白术各6克,白芍12克,泽泻18克
       结果:上药服六剂后,症状减轻,停药后症状又反复。劳累后也反复,继用上方加减服用6个月,10月13日复诊时,浮肿消。与柴胡桂枝干姜汤消息之。
       二十九、防己黄芪汤方
       【方剂组成】防己12克,黄芪15克,白术12克,生姜9克,炙甘草6克,大枣4枚
       【用法】水煎温服。服后当如虫行皮中,从腰以下如冰,后坐被上,又以被绕腰下,温令微汗,瘥。
       【方解】此和上方虽均治水肿,但去桂枝茯苓,故不治气冲身瞤。因有白术、生姜、大枣,并增量黄芪,则补中实表的力量较优,故治水气病而身重汗出恶风者。
       按:本方与桂枝汤无关。不应列此,但由于与上方相近,故附于此,以便说明。又《金匮要略》原方用生姜四片,仲景方无此例,疑是后人作伪,以上药量根据《外台秘要》较为合理。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·水气病》第20条:风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。
       注解:脉浮为病在外在表;身重为有湿;汗出恶风为表虚不固。这种风湿证宜用防己黄芪汤主之。
       《金匮要略·痉湿暍病》第22条:风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。
       注解:本条与上条是重出,只是“水”、“湿”之异耳。
       《金匮要略·水气病》附方;《外台》防己黄芪汤治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上和,腰以下当肿及阴,难以屈伸。
       注解:表无他病,指无头痛、身体疼痛表证之意,水集于下体部,故但下重,从腰以上无异于平时,故谓为和,腰以下当肿及阴以至难以屈伸。
       按:由以上所述,可知黄芪有实表驱邪的作用。
       【辨证要点】四肢浮肿、汗出恶风明显者。
       【验案】贾某,女性,22岁,中医学院学生住院病历号601,1965年2月26日初诊。自60年发现浮肿,经多项检查,除A/G倒置外。其他无异常,曾以淡渗利湿治疗,反增腹胀。西药用双氢克脲塞利尿之后即变瘦人,过后肿更明显。浮肿早晨明显,眼睁不开,下肢压之凹陷不起,手胀不能握,两腿酸沉无力,时汗出恶风,苔白润,脉寸浮关尺沉滑稍数。此属表虚寒饮内停,治以实表利水,予防己黄芪汤:
       木防己10克,生姜10克,苍术10克,大枣4枚,生黄芪12克,炙甘草6克,茯苓10克
       结果:上药服六剂,汗出减肿亦减,增生黄芪为18克,继服一月肿消,他症也不明显。
       三十、桂枝人参汤方
       【方剂组成】桂枝12克,炙甘草12克,白术9克,人参9克,干姜9克
       【用法】水煎温服。
       【方解】此即桂枝甘草汤与理中汤的合方,故治二方合并证。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第l63条:太阳病,外证未解,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。
       注解:太阳病,外证还未解,医不知而数下之,大伤中气,遂使表热内陷与里虚相协,而利下不止、心下痞硬,为胃气虚,乃人参汤证。谓为表里不解者,此外当亦有身疼痛的表证在,故以桂枝人参汤主之。
       按:外证未解,暗示服过麻黄汤而外证还未解之意,当以桂枝汤类解外。下利不止、心下痞硬,为由于频繁误下,已陷于太阴病理中汤证,不过外证未罢,故合以桂枝甘草汤两解表里。
       【辨证要点】桂枝甘草汤证又见理中汤证者。
       三十一、白虎加桂枝汤方
       【方剂组成】知母18克,炙甘草6克,生石膏30~100克,粳米30克,桂枝9克
       【用法】水煎温服。
       【方解】白虎汤加桂枝,实即桂枝甘草汤与白虎汤的合方,故治二方的合并证。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·疟病》第4条:温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。
       注解:身无寒但热,为热在里。骨节烦疼,时呕,为邪在表,本方两解表里故主之。
       按:本方不限于治温疟,凡有是证即可用之。
       【辨证要点】桂枝甘草汤证又见白虎汤证者。
       【验案】吕某,女性,18岁,本院家属,1965年6月17日初诊。一月来发热、自汗盗汗,恶心或呕吐,头晕头痛,两膝关节痛、口干思饮,苔白腻,舌红,脉弦滑数。证属表虚而里热,治以两解表里,予白虎加桂枝汤;
       生石膏60克,知母18克,炙甘草6克,生山药10克,桂枝10克
       结果:上药服三剂热退,恶心呕吐止,自汗盗汗减,他医用补中益气治疗,又大汗不止,而静脉补液。又改用上方原方治疗则诸症渐已。
       三十二、苓桂术甘汤方
       【方剂组成】茯苓12克,桂枝9克,白术9克,炙甘草6克
       【用法】水煎温服。
       【方解】此于桂枝甘草汤中加利尿逐水的苓术,故治桂枝甘草汤证而里有水饮、见小便不利者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第67条:伤寒,若吐、若下后,心下逆满。气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经、身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
       注解:太阳伤寒,法宜发汗,若吐若下,均属误治。表不解故气上冲胸。若里有水饮,更必伴冲气以上犯,心下逆满,起则头眩即其候也。脉沉紧为寒饮在里之应,虽表解,亦不可发汗,若误发之,则势必动及经脉,将使身为振振摇的剧变,无论发汗与否,均宜苓桂术甘汤主之。
       按:平时即有水饮的人,若患外感而误施吐下,表不解而气上冲者,最易使水伴气冲上犯,气上冲胸,心下逆满、起则头眩即水伴气冲的为候,亦即本方的主证。此时与本方降冲气以逐水饮,则上证治而表自解。若再误发其汗,不但表不解,而且激动里饮,更必使其人身为振振摇,当然此时还宜以本方治之。
       《伤寒论》第164条:伤寒吐下后,发汗、虚烦、脉甚微,八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者,久而成痿。
       注解:此即上条重出,前之脉沉紧,是指发汗前,此之脉甚微,乃指发汗后。心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒,虽亦皆气冲饮逆的为证,但较发汗前已更重一等。经脉动惕即前之身为振振摇的互词。久而成痿,谓此证若不速治,久将成为肢体不用的痿证。
       按:此条虽未提治法方药,但据所述肯定是苓桂术甘汤方证。
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第16条:心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。
       注解:《金匮要略》谓其人素盛今瘦。水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。心下有痰饮,即胃中有停饮。胸胁支满、目眩亦水气冲逆的为候,故以苓桂术甘汤主之。
       按:本方治头晕目眩确有良效,若无气冲之候者则不验。若心下逆满、气上冲胸、心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、胸胁支满等均属其候,临证时宜注意。
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第17条:夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
       注解:《金匮要略》谓:“凡食少饮多,水停心下,甚者悸,微者短气。”短气为胃有微饮的征侯。利其小便则饮即去,宜适证选用苓桂术甘汤或肾气丸。
       按:就去微饮而治短气这一点,二方均有用之的机会,但不是说任取一方即能治之。临证时仍宜细辨自在言外。
       【辨证要点】头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者。
       【验案】刘某,女性,19岁,1977年l0月3日初诊。两月来耳鸣耳聋,鸣甚则头眩,苔白,脉沉细。此属水饮上犯之证,予苓桂术甘汤:
       桂枝10克,茯苓18克,苍术10克,炙甘草6克
       结果:上药连服八剂,耳聋好转,头已不晕,耳鸣亦大减。原方增桂枝为12克,茯苓24克,又服六剂痊愈。
       三十三、苓桂枣甘汤方
       【方剂组成】茯苓24克,桂枝12克,大枣5枚,炙甘草6克
       【用法】水煎温服。
       【方解】于桂枝甘草汤加利水止悸的茯苓,和治腹挛痛的大枣,故治脐下悸或痛,而气上冲胸者。此和上方药物看来无大出入,但于主治大异其趣。方中无术,则知胃无停饮或少停饮,故不治心下痞硬和眩冒。但增大茯苓用量。则治悸烦。变加大枣则治腹挛急,并增量桂枝则加重治冲气。故此治小腹挛急、悸动而气上冲较甚者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第65条:发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
       注解:此亦本里有停饮,而误以发汗治疗,里饮被激,伴强烈的气上冲,而欲和奔豚之证,脐下悸即其征兆、宜以苓桂枣甘汤主之。
       按:本方不只能治脐下悸欲作奔豚,即使是奔豚证见心下悸者亦能治之,他如诸饮证,若腹挛急、气上冲而脐下动悸者,用之亦多验。
       【辨证要点】桂枝甘草汤证见脐下悸动、气上冲者。
       【验案】张某,女性,65岁,门诊病历号16248,65年12月13日初诊。多年失眠,久治无效。近症头晕心悸,脐左跳动,有时感气往上冲,冲则心烦、汗出,口干不思饮,苔白,脉缓,此属寒饮上扰心神,治以温化降逆,佐以安神,予苓桂枣甘汤加味:
       茯苓24克,桂枝12克,大枣5枚,炙甘草6克,酸枣仁15克,远志6克
       结果:上药服三剂睡眠稍安,头晕心烦、气上冲感亦减,前方加生龙牡各15克,继服六剂,除眠多梦外他无不适。
       三十四、茯苓甘草汤方
       【方剂组成】茯苓9克,炙甘草3克,生姜9克,桂枝6克
       【用法】水煎温服。
       【方解】茯苓伍生姜治心下悸,加于桂枝甘草汤中,则治桂枝甘草汤证又见呕而小便不利或心下悸者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第73条:伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
       注解:原条文“伤寒汗出”后,似脱漏“脉浮数,小便不利”七字。“不渴”后似脱漏“而呕”二字,不然则无法理解。
       大意是说:伤寒证,里有停水,虽发汗汗出而表不解。若脉浮数,小便不利而渴者,宜五苓散主之;若上证不渴而呕者,宜茯苓甘草汤主之。
       《伤寒论》第356条:伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。注解:水停心下,甚则心悸,故厥而心下悸者,知为水饮逆迫心下所致,先宜茯苓甘草汤以治水,水去则厥自已。若舍水而但治厥,不但厥不得治,则水渍于胃更必致下利之证。
       按:失眠而心悸者,多为水饮,本方增量茯苓加龙骨牡蛎有良效(参见桂枝甘草加龙骨牡蛎汤方证)。
       【辨证要点】桂枝甘草汤证又见心下悸者。
       三十五、茯苓泽泻汤方
       【方剂组成】茯苓24克,泽泻12克,炙甘草6克,桂枝6克,白术9克,生姜12克
       【用法】水煎温服。
       【方解】此于茯苓甘草汤加倍茯苓的用量,又加泽泻、白术,大大加强了逐饮利尿的作用,故治茯苓甘草汤证饮多呕剧而渴者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·呕吐哕下利病》第18条:胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。
       注解:《金匮要略》谓“朝食暮吐,暮食朝吐,名曰胃反。”若上述的胃反,吐而渴欲饮水者,宜茯苓泽泻汤主之。
       按:朝食暮吐、暮食朝吐亦约略之词。要言之反胃为一发作性的呕吐。有一日发作者,亦有数日发作者,大都由于胃的消化和机能欠佳,停食或停水所致。本条所述为偏于停水,水停不消,积至相当程度必吐。全身组织缺少水的营养,故同时亦必渴。胃有停饮,不吐但痛。若渴欲饮水者,应用本方亦有验。
       【辨证要点】茯苓甘草汤证又见口渴思饮而呕吐明显者。
       三十六、苓桂五味甘草汤方
       【方剂组成】茯苓12克,桂枝12克,五味子12克,炙甘草9克
       【用法】水煎温服。
       【方解】本方是由桂枝甘草汤加利尿逐饮的茯苓和治咳逆上气的五味子,故治桂枝甘草汤证而咳逆上气有痰饮者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第36条:青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。
       注解:此承“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”的一条言。青龙下已,谓服小青龙汤后,上证即已的意思。多唾,口燥,亦是服小青龙寒饮欲解的征验。但支饮重证常非一击所能愈,今寸脉沉而尺脉微,仍属饮盛里虚之应。手足厥逆,即因水气冲逆所致。气从小腹上冲胸咽,即发作性的气上冲状。手足痹,是由于血虚。其面翕然如醉状,为有虚热上蒸,气冲休止,则水饮因复下流阴股,故亦不冒。气冲发作,则水饮伴之以上逆,故小便难而时复冒,因此与苓桂五味甘草汤先治其气冲。
       【辨证要点】桂枝甘草汤证又见咳逆上气有痰饮者。
       三十七、苓甘五味姜辛汤方
       【方剂组成】茯苓12克,炙甘草9克,干姜9克,细辛9克,五味子14克
       【用法】水煎温服。
       【方解】细辛、干姜温中逐饮,合苓、甘、五味故治痰饮咳而胸满者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第37条:冲气即低,而反更咳胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂,加干姜细辛以治其咳满。
       注解:服苓桂五味甘草汤后,则冲气即低,不过冲气虽低,寒饮复盛,故反更咳胸满,因去治冲气的桂枝,加驱寒饮的姜辛治之。
       按:自此以下的方证,已与桂枝汤无关,由于证治前后相关,为了便于说明故列于此。
       【辨证要点】咳而胸满,吐白痰,口不渴者。
       三十八、苓甘五味姜辛夏汤方
       【方剂组成】茯苓12克,炙甘草、细辛、干姜各6克,五味子14克,半夏15克
       【用法】水煎温服。
       【方解】此于苓甘五味姜辛汤,更加逐饮止呕的半夏,故治苓甘五味姜辛汤证饮多而呕逆者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第38条:咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛干姜为热药也,服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。
       注解:服苓甘五味姜辛汤后,则咳满即止,但其人更复渴、冲气复发者,因细辛干姜为驱寒饮的热药,服后寒饮去。胃中燥,故当渴。今渴未久反止者,此为心下有支饮的缘故。支饮冲逆上迫依法当冒,冒者亦必呕,故于苓甘五味姜辛汤再加半夏,以去其水。
       【辨证要点】咳而胸满,吐稀白痰,头晕呕逆者。
       三十九、苓甘五味姜辛夏杏汤方
       【方剂组成】茯苓12克,炙甘草9克,五味子14克,干姜9克,细辛9克,半夏15克,杏仁15克
       【用法】水煎温服。
       【方解】此于苓甘五味姜辛夏汤更加逐水气的杏仁,故治苓甘五味姜辛夏汤证而有浮肿者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第39条:水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。
       注解:服苓甘五味姜辛夏汤后,则水饮去而呕即止。今其人形肿因再加杏仁主之,此本水饮外溢的浮肿证,宜内麻黄以发之,但其人手足痹为血虚,故不用麻黄而用杏仁。若强与麻黄发其汗,则益使血虚,必使人厥。
       按:夺汗则亡血,故血虚者不可发汗,麻黄尤当严禁。由本条的说明,可知杏仁有代麻黄以驱水气的作用。
       【辨证要点】苓甘五味姜辛夏汤证兼见头面或四肢浮肿者。
       【验案】黄某,女性,38岁,病历号67951,1966年2月12日初诊。咳嗽己半月不愈,咯吐白痰,咽痒胸闷,口干不欲饮,鼻流清涕,颜面浮肿,大便塘稀,日1~2次行,苔白腻,脉滑右寸浮。此属寒饮内盛、外溢于表之咳证,治以温中化饮,稍佐解表,与苓甘五味姜辛夏杏汤:
       茯苓12克,炙甘草10克,五味子10克,干姜6克,细辛6克,半夏12克,杏仁15克
       结果:上药服一剂咳即止,三剂后浮肿消,他症也渐好转。
       四十、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤方
       【方剂组成】茯苓12克,炙甘草9克,五味子14克,干姜9克,细辛9克,半夏15克,杏仁15克,大黄6克
       【用法】水煎温服。
       【方解】此于苓甘五味姜辛夏杏汤再加通便的大黄,故治苓甘五味姜辛夏杏汤证而大便难者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第40条:若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。
       注解:若兼有面色如醉状,此为胃热上冲熏其面,故更加大黄以下其热。
       【辨证要点】苓甘五味姜辛夏杏汤证兼见上热而大便难者。
       【验案】王某,男性,43岁,病历号18508,1966年l月31日初诊,自幼咳喘,反复发作,今咳喘月余,吐白痰多,晚上喘重,不能平卧,胸闷心烦,口干不思饮,大便干结,小便如常,苔白腻,脉弦细。证属寒饮内停,郁久化热,肺胃失降而致咳喘,治以温化降逆,与苓甘五味姜辛夏杏大黄汤;
       茯苓12克,炙甘草10克,五味子10克,干姜6克,细辛6克,半夏12克,杏仁12克,大黄6克
       结果:上药服一剂自感喘己,继服二剂咳痰大减。二诊改半夏厚朴汤加味三剂,自感无不适。
       按:慢性支气管炎出现以上各方证的机会颇多,尤以老年患者更多见,如适证选用,多有捷效。
       四十一、五苓散方
       【方剂组成】猪苓9克,泽泻15克,白术9克,茯苓9克,桂枝6克
       【用法】以上五味为细末,白饮和服3克,多饮暖水。汗出愈。以上量作煎剂也可,但水逆证仍以散服佳。
       【方解】集猪苓、泽泻、白术、茯苓诸利尿药,合以解外降冲气的桂枝,故治脉浮有热、气冲水逆、渴而小便不利者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第71条:太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热消渴者,五苓散主之。
       注解:太阳病,依法当发汗,但发汗以取微似有汗者佳。若发汗不得法而使大汗出,津液大量亡失,胃中水分被夺而干燥,故其人烦躁不得眠。欲得饮水者,则少少与饮之,令胃气和即愈。
       若发汗后而脉浮,小便不利、微热、消渴者,此为里有停饮误施发汗,而表仍不得解的为证,则宜五苓散主之。
       按:里有水饮,虽发汗则表不解,前于桂枝去芍药加茯苓白术汤条已详言之,可互参。小便不利,废水不得排出,新水不能吸收,组织缺乏水的营养,故渴欲饮水,虽饮亦只留于胃肠,因致随饮随渴的消渴证。此时以本剂利其小便,水液代谢恢复正常,则消渴自已,而表亦自解。
       《伤寒论》第72条:发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之。
       注解:发汗后而脉浮数,为病仍在外。表热未解故烦;水停不化故渴,宜五苓散主之。
       按:此亦应有小便不利证,未明言亦省文也。
       《伤寒论》第73条:伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
       注解:见茯苓甘草汤方。
       《伤寒论》第74条:中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
       注解:中风发热,即指发热汗出的中风证。六七日不解而烦,谓病已六七日,虽服桂枝汤而仍发热不解而烦。有表里证,谓既有发热而烦的表证,同时并有以下所述水逆的里证,水停不化,故渴欲饮水。水伴冲气以上逆,故水入则吐,此名为水逆,宜以五苓散主之。
       《伤寒论》第141条:病在阳,应以汗解之,反以冷水噀之、若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。
       注解:见文蛤汤方。
       《伤寒论》第156条:本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。
       注解:太阳病,每以误下,使邪热内陷而心下痞、此与泻心汤而治。但亦有误下后,水伴冲气逆迫于心下,而心下痞者,其人渴而口燥烦、小便不利,即水停不行之证,此与泻心汤证显异,故与泻心汤则痞不解,宜以五苓散主之。
       《伤寒论》第244条:太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。
       注解:太阳病,脉浮缓弱为中风脉。发热、汗出、复恶寒,为中风证未传少阳,故不呕。其所以心下痞者,当由于医者误下所致,言外宜先以桂枝汤以解外,外解已,再与泻心汤以攻痞,此为第一段。
       若上证未经误下,并其人己不复恶寒而渴者,此表证已罢而转属阳明病了。若小便数者,大便必硬,故心下痞,但此属津液竭于里的脾约证,即不大便十日亦无所苦,如其人渴欲饮水,则可以少少与之法救之,此为第二段。
       若上证未经误下,并亦未转阳明,病人不恶寒而渴者,此心下痞正是水逆心下的五苓散证,则宜五苓散治之,此为第三段。
       《伤寒论》第386条:霍乱,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。
       注解:霍乱初作,亦常见头痛、发热、身疼痛的表证。若其人渴欲饮水,为有热,宜以五苓散两解表里。若其人口中和而不用水,为里多寒,宜先救里而后表,宜理中丸主之。
       按:霍乱上吐下利,耗人精气至烈,虽有表证,亦不可发汗,只有五苓散两解表里的一法。《伤寒论》谓“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。”故不用五苓散者,是因里多寒,须理中汤先救其里。
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条:假令瘦人脐下有悸,吐涎抹而癫眩,此水也,五苓散主之。
       注解:脐下悸为水动自下;吐涎沫为水泛于上,故脐下悸吐涎沫而癫痫眩冒者,皆水饮为患,故以五苓散主之。
       按:注家多把癫眩改为巅眩或颠眩,以为头眩之意,但屡依本条所述用本方治愈癫痫证,足证癫眩二字无误。曾治一小儿患癫痫吐涎沫,每脐下一跳动则犯病,服五苓散(汤剂)六剂而愈。
       【辨证要点】表虚证兼见心下停饮、小便不利者。
       【验案】李某,男性,47岁,住院病历号17020,会诊日期1975年7月27日。患者自感上腹有肿物已两月多,因无不适,未曾检查治疗,近一月来因感到左上腹疼痛而来门诊治疗。经内外科检查,怀疑是肿瘤而收住院治疗。体查:上腹左右均可触及拳头大实性肿物,表面不光滑,轻度压痛,部位深在与体位无关。尿常规:蛋白(土),红血球15—20,白血球3—5。血沉61毫米/小时。尿酚红排泄试验:一杯3%、二杯5%、三杯5%、四杯7%。静脉肾盂造影:左肾扩大,右肾未显影。临床诊断:双肾肿瘤?肾结核?因尚等待手术要求服中药一试。依证所见:左腹胀痛,头晕心悸、汗出恶风,口渴思饮。饮后渴仍不止,而心下水响,尿频涩痛,苔白,脉浮数,心率100次/分。此属表虚心下停饮之证,与五苓散加减两解表里;
       猪苓10克,泽泻15克,苍术10克,茯苓12克,桂枝10克,滑石30克,阿胶10克(烊化),生大黄3克,生薏苡仁30克
       结果:上药服二剂后,小便增多,尿中排出绿豆大结石。三剂服完后,连续四五天排出细砂样结石,腹部肿物消逝于无形,其他症状也全消失。追访五年未见复发。

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