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经方传真(四)

 逸心茶舍 2014-05-23
经方传真(四)
 
胡希恕 冯世
 
 
 
第三章·承气汤类方
       一、大承气汤方
       【方剂组成】大黄12克,厚朴18克,枳实9克,芒硝18克(分二煎)
       【用法】以水六杯煮二物,取三杯,内大黄再煎取一杯,去滓,内芒硝,更上火上一二沸。温服,得下勿再服。
       【方解】大黄缓下,芒硝软坚,二药合用攻下颇峻,复佐以消胀破结的厚朴、枳实,则荡涤肠胃、通利水谷既迅且猛,任何大实、大热、大满、以至塞而不利、或闭而不通者,均得攻而克之。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第208条:阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。
       注解:潮热,谓其热如潮,势甚汹涌,一身如蒸,无处不热之意。本条可分以下三段解之。①脉迟,为不及脉,常主寒主虚。今阳明病脉迟,故虽汗出不恶寒。阳明病的外证已显,但其人仍必有身重短气等外湿内饮的为证,当然还不可以议下。②若汗出不恶寒,其人腹满而喘,并有潮热者,则脉迟不外由于里实气血受阻的结果,乃肯定外欲解可攻里也。若手足亦不断汗出,更是大便成硬的确候,则宜大承气主之。③若汗出不恶寒、其热不潮,则里热不实,不可与承气汤以攻之,即便腹大满而不通者,亦只可与小承气汤微和其胃气,慎不可使之大泄下。
       按:水火不相容,水盛则火欲息,火盛则水欲绝。阳明病法多汗,即热极于里,津液外亡之象。表有湿则身重,里有饮则短气,其热还不甚,里尚不实甚明,此时何得妄攻?由于脉迟属不及,一般主寒主虚,不过里实极者,则血气受阻,而脉亦迟,故阳明病脉迟,首宜当心其虚。虽汗出不恶寒者,明是不可妄攻的否定语气。其身必重、短气,即不可妄攻的可能见证。后之大承气汤主之,当无此证,读者多连读下去,而把身重、短气亦说成大承汤的适应证,实属大错。试看书中论身重的条文很多,而无一可下者,尤其《伤寒论》第219、221两条所论与此很相似(见白虎汤条和栀子豉汤条)。但均禁下,古文词义简奥,不易理解,因不避词费,细释如上,以供参考。
       《伤寒论》第209条:阳明病,潮热、大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤人腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之;不转矢气者,慎不可攻也。
       注解:燥屎即硬便,矢气即放屁。有潮热为里实的确候,故阳明病潮热,若大便微硬者,即可与大承气汤以攻之;便不硬者,则不可与之。假如不大便已六七日,而无其他证候足以证明大便之硬否,可先与小承气汤,服后不大便而转矢气者,即为有燥屎的确据,便可与大承气汤;若服小承气汤后不转矢气,则必下初头硬后必溏的大便,这种情况是不可与大承气汤的。如果不经试服小承气汤,而误以大承气汤攻之,则必致腹胀满而哕、不能食的里虚证。虚欲饮水自救,但胃气虚与水则不受。其后发热者,谓服小承气汤,泄下先硬后溏的大便,潮热即已,但以后又复发潮热的意思。此必大便又硬而少也,仍宜小承气汤以和之。当然服小承气汤后不大便,则可与大承气汤。若不能转矢气,慎不可与大承气汤以攻之。
       按:阳明病潮热,为里实可下之候,但以什么药下之,还须进行方证之辨。大承气汤为攻下峻剂,尤其不可轻试。有潮热,同时见大便硬结者,为大承气汤的适应证。上条的手足濈然汗出,为大便硬的征候之一。而本条则无大便硬的明确征候,但潮热和六七日不大便,有可能为大便硬结,因出小承气汤试之一法。不过若潮热、不大便,即实系先干后溏者,亦小承气汤证,若试与大便硬的大承汤证,只能使之转矢气,当然无效,但亦无害,而后再与大承气汤则最妥当不过,故于大小承气汤疑似之证,先与小承气汤亦可看成定法,虽说试之,实即治之,不可不知。
       《伤寒论》第212条:伤寒若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。
       注解:太阳伤寒,法当发汗,若吐、若下均属误治,故病不解,邪热乘吐下之虚而陷于里,因而不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,而不恶寒,则外已解,可攻里也。独语如见鬼状,即谵语之甚者。潮热而谵语、大便已硬,为大承气汤证。证之剧者,发则不识人,循衣摸床,即捻衣襟、摸床沿。惕而不安,即无故恐怖而不安。此皆意识模糊、生机欲息的形象。气将脱则微喘,精欲竭则直视。脉弦属太过主实,故还可与大承气汤背城一战而望生。脉涩属不及主血少、邪实正虚,已难于攻治,故不免于死。
       若上述之轻微者,只发潮而谵语,则无关于生死大事,不过里实热结,宜攻而已,大承气汤主之。若服后得快利,则止后服。
       《伤寒论》第212条:阳明病,谵语、有潮热、反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。
       注解:谵语有潮热,为热实于里、大便成硬的确征。胃有热当能食,今反不能食者,乃里实更甚,即胃中亦燥结的宿食关系。若其人能食,则胃中无燥结只大便成硬耳,但均宜大承气汤下之。
       《伤寒论》第217条:汗出谵语者,此为风也。须下者,过经乃可下之;下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。
       注解:汗出多则津液外越,胃中燥屎必结,谵语即里有燥屎的确候。此为风也,谓此为太阳中风转属阳明病者,燥屎当下,但须太阳证罢乃可下之。若下之早,则使外邪尽陷于里,势必加甚其语言错乱。表邪里实,即是说表邪内陷则表已虚,邪并于里,则里益实,比较原证更重一等,但下之均当愈,宜大承气汤。
       按:汗越于外,则津液竭于里,若复热实,燥结至速。谵语即有燥屎之候,故不可轻视,一俟表解,即须大承气汤下之。阳明病不怕证实,最虑津虚。后有发热汗出的急下证,意即在此,可互参。
       《伤寒论》第220条:二阳并病,太阳证罢,但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。
       注解:二阳并病,指太阳阳明并病言,若太阳病证已罢,但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者,大承气汤证已极明显,故下之则愈。
       《伤寒论》第238条:阳明病,下之,心中懊憹而烦。胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。
       注解:阳明病下之后,遗热未除,故心中懊憹而烦,若里有燥屎,腹当硬满而拒按,则仍可攻之。若只微满,大便初头硬,后必溏,为栀子豉汤的虚烦证,则不可攻之。如确审其有燥屎者,宜大承气汤下之。
       按:心中懊憹而烦为栀子豉汤和大承气汤的共有证,其主要区分即在虚满与实满,此腹诊之所以必知者。
       《伤寒论》第239条:病人不大便五六日,绕脐痛、烦躁、发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。
       注解:胃肠中干,大便成硬,欲行难通,故绕脐痛而烦躁。欲行暂止则痛与烦亦暂止,时休时作,故谓发作有时,此亦有燥屎的确候,言外宜大承气汤攻之。
       《伤寒论》第240条:病人烦热,汗出则解;又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。
       注解:见桂枝汤条。
       按:此只日晡所发热而脉实,又何须大承气汤的猛攻?殊不知方发汗汗出即转属阳明,其病传变迅急,来势猛恶可见,于此正在变化莫测之际,当头痛击,亦正其时。医家不只要知常规,更要知随机应变,可与后之急下诸条互参自明。
       《伤寒论》第241条:大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。
       注解:大下以后,又六七日不大便,而原有的烦未解,并腹满且痛,此仍为有燥屎之证。其所以大下之后而还有燥屎者,因其人本有宿食下而未尽的缘故,宜大承气汤再下之。
       按:此即承前之阳明病下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者可攻条,而重申攻毒务尽之义。
       《伤寒论》第242条:病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。
       注解:小便不利,则大便当溏,今以里热盛实,边结边流,因致大便乍难乍易。虽外时有微热,但其人喘冒不能卧,显系实热自里迫上的征候,因断言谓此有燥屎也,宜大承气汤下之。
       《伤寒论》第251条:得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁、心下硬。至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。
       注解:无太阳柴胡证,谓无太阳表证和少阳柴胡证。今烦躁而心下硬,并四五日不大便,里实的征候已显,况能食,更是多热无寒确征,似可以议下了,但以脉弱,心下硬,亦可能是胃虚,以是可少与小承气汤微和其胃,可略安其烦躁,进行观察至六日,还不大便,己可证其非虚,故可增与小承气汤一升;延至六七日仍不大便,虽不能食,有似实结已甚,但若小便少者,大便仍初硬后溏,未定成硬,不可攻之;若不慎而攻之,则使溏泄不已。必须小便利,则屎定成硬。乃可攻之,攻之宜大承气汤。
       按:本条的脉弱和首条的脉迟,均属不及的一类脉,阳明病见之,必须精心观察,慎重用药,尤其脉弱而伴心下硬,更当考虑胃虚,即有一二实候,不可妄试攻下。以小承气汤少少与微和之,令小安。至五六日再与一升。用药何等慎重,四五日、至六七日,观察何等周详。治大病难,治疑难病更难。病家急躁,医者粗心未有不败事者。条文中虽未说四五日未大便,然据六七日不大便一语,则四五日至六七日未大便自在言外。古文简炼,读者应细体会。
       《伤寒论》第252条:伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。
       注解:目中不了了,谓视物不明的意思。睛不和,谓睛昏暗而不光泽的意思。
       伤寒六七日,其人突然目中不了了,睛不和,并无其他明显的表证和里证,而只大便难,身微热,但此为热实于里的险恶证候。外迫虽微而上攻甚烈,病势猛剧,缓必无及,宜大承气汤急下之。
       按:伤寒表证突然而罢,里实证候不待形成即出现目中不了了、睛不和等精气欲竭的险恶征候。传变急剧,大有不可终日之势,哪容“只大便难而身微热”再行观望之理,应急釜底抽薪,以大承气汤急下之。
       《伤寒论》第253条:阳明病,发热、汗多者,急下之,宜大承气汤。
       注解:阳明病,若发热而汗多不已者,此热盛蒸腾于里,津液欲竭于外之象。宜急下热以救津,缓则无及,宜大承气汤。
       《伤寒论》第254条:发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。
       注解:发汗而病不解,马上传里腹满痛,传变如此迅速猛恶,稍缓则险证蜂起,故宜大承气汤急下之。
       按:以上三条,均以病情猛恶而行应急制变之治,看似不重,稍有延误,祸变立至,学者宜仔细玩味而熟记。
       《伤寒论》第255条:腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。
       注解:此承上条言,虽已下之,则腹满不减,即有所减亦微不足道,病未尽去,故还应当下之,宜大承气汤。
       《伤寒论》第256条:阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也;负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
       注解:脉滑而数,主里有实热,故下利脉滑数,当有宿食,宜以大承气汤下之。
       按:古人以为阳明属土,少阳属木,阳明与少阳合病则呈木克土,故必下利。此和后之“脉不负”以下一段文字,均属五行推理,这里从略。
       《伤寒论》第320条:少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。
       注解:少阴病,津血本虚,若传阳明,则燥结异常迅速。口燥咽干,己有热亢津枯之势,故急下以救津液,宜大承气汤。
       《伤寒论》第321条:少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。
       注解:自利清水,色纯青,谓所下皆青色秽浊的水样便。热结于里,故心下必痛,此即《温疫论》所谓为热结旁流者是也。边下清水,边实结心下,热亢津亡,灾祸立至。口干燥者,已见其端,故宜大承气汤急下之。
       按:以上所述常见于温疫症,病势猛恶,初得即致人于沉昏不起,形似少阴病的但欲寐,因以少阴病冠之,其实为热实于里的阳明病。我(胡老)年轻时,一日正在睡中,突然身如倒,昏冒不知所以。初以为梦,嗣后以腹痛欲便,乃知已病。遂下利黑水样便二三次,臭恶异常,以后即沉昏不省人事,家人惶恐,乃请西医注射药针,天明头脑稍清,但口干舌燥、腹满痛不休,因服大承气加甘草汤得快下乃安,以所患与本条论述颇相似,故附此以供参考。
       《伤寒论》第322条:少阴病,六七日,腹胀、不大便者,急下之,宜大承气汤。
       注解:腹胀、不大便,已属里实可下之证,况由少阴病传来,须虑其津液枯竭而致虚,故宜大承气汤急下之。
       按:津液虚损则易致热实,热实更易致津液枯虚,虚实相搏,则虚者益虚,实者益实,正虚病实,将难任药矣。故少阴入阳明略见其端,即宜急下。以上三条,除自利清水一条外,其余二条皆少阴病传变为阳明病者,不可不知。
       《金匮要略,痉湿暍病》第13条:痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤。
       注解:口噤,即牙关紧闭。卧不着席,谓背弓反张,仰卧则背不着于席。齘齿,即上下齿相切意。
       热壅于里则胸满、津燥、筋急因致痉。口噤以下为痉之剧烈状,此可与大承气汤以下其热。
       按:破伤风多见此证,宜注意。
       《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第21条:问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。
       注解:脉浮大主热盛,而涩主血少。胃为水谷之海,荣卫之源。宿食实于里则发热,荣卫源绝则血少,故脉应之浮而大。按之反涩,尺中亦涩而微也,宿食当下,宜大承气汤。
       《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第22条:脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。
       注解:脉数而滑者,为热实于里之应,故知此为有宿食,宜大承气汤下之即愈。
       《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第23条:下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
       注解:下利一般多能食,里有宿食则不能食,此当下之,宜大承气汤。
       按:噤口痢多由于有宿食者,宜注意。
       《金匮要略·呕吐哕下利病》第37条:下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。
       注解:下利而脉不微弱,而三部皆平,为不虚偏实之候。按之心下坚,显系边流边结之证,故当急下,宜大承气汤。
       《金匮要略·呕吐哕下利病》第38条:下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤。
       注解:脉迟主寒,但里实甚者则脉亦迟,今迟与滑俱见,则不为寒而反为热实甚明,故下利见此脉,则知为里实所致,实不去则利不止,宜大承气汤急下之。
       《金匮要略·呕吐哕下利病》第39条:下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。
       注解:下利,虚人最甚,脉当微弱,今脉反滑为里实之应,故谓当有所去,须下其实乃愈,宜大承气汤。
       《金匮要略·呕吐哕下利病》第40条:下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。
       注解:此即所谓休息痢,因初病时未能驱尽病毒,故至时复发,当下尽其毒,宜大承气汤。
       《金匮要略·妇人产后病》第1条:问曰:新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也?师曰:新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉。亡血复汗,寒多,故令郁冒。亡津液胃燥,故令大便难。产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之,病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。
       注解:见小柴胡汤条。
       《金匮要略·妇人产后病》第6条:产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽;不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。
       注解:产后七八日,既无太阳表证而少腹坚且痛,其为恶露结滞不去甚明,更审其人不大便、烦躁发热,尤其倍于日晡时,而脉微实不食,食则谵语,一派里实的证候,至夜即愈亦有别于一般的瘀证,以是知为热实于里,因使恶露结于少腹而不去也,故宜大承气汤主之。
       按:产后恶露不尽,一般不宜大承气汤,但由于热实而致恶露结而不去者,又非此不治,不可不知,关键所在,须辨方证。
       【辨证要点】基于以上所论,可知大承气汤为攻下峻剂,但热实达至一定高度,又非此方不能以救治。不当用而用,和当用而不用,均足以误人性命。燥屎宿食虽属本方应用的指标,但不是应用本方的目的。以上所述,在不同情况而有不同的证候,必须熟记。尤其应变急下各条,更要心中有数。若谓大承气汤法即泄下,所治不外大实,大热、大满云云,而于具体适应证毫无所知,敢断言其动手便错。今就其方证的辨证要点归纳如下:
       1。阳明病脉迟、汗出、不恶寒、发潮热、手足濈然而汗出者。
       2。不大便、发潮热而谵语者。
       3。阳明病谵语有潮热、不能食有燥屎、能食屎定硬者。
       4。汗出谵语、无太阳证者。
       5。发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者。
       6。心中懊憹而烦、胃中有燥屎者。
       7。不大便五六日、绕脐痛、烦躁发作有时者。
       8。病人烦热汗出则解,日晡发热而脉实者。
       9。大下后六七日不大便、烦不解、腹满痛者。
       10。小便不利、大便乍难乍易、有时微热、喘冒不能卧者。
       11。脉弱、烦躁心下硬、六七日不大便、小便利者。
       12。伤寒六七日,目中不了了、睛不和,无表里证,大便难身微热者;
       13。少阴病自利清水,色纯青、心下必痛、口干燥者。
       14。少阴病六七日腹胀不大便者。
       15。下利脉滑而数、或脉迟而滑、不欲食者。
       【验案】李某,女性,65岁,延庆康庄公社巡诊病人。1965年11月10日初诊。患左半身不遂10天,服镇肝熄风等药不效。近症:头晕头热,汗出烦躁,时有谵语,大便五日未行,苔黄腻少津,脉弦滑。血压260/160毫米汞柱。证属里实热盛,治以急下去实清热,与大承气汤:
       大黄12克(后下),厚朴18克,枳实12克,芒硝15克(分冲)
       结果:上药服一剂,大便通二次,诸症大减,血压降为150/100毫米汞柱。改投大柴胡汤加减继服调理。
       二、小承气汤方
       【方剂组成】大黄12克,厚朴9克,枳实9克
       【用法】水煎温服。初服汤当更衣,不尔者再服之。若更衣者,勿再服。
       按:原方大黄量为18克,以上为经验常用量。
       【方解】既去攻坚除热的芒硝,又减消胀行气的厚朴,虽亦属里实的下剂,但较大承气汤则显有不及,故谓之小承气汤。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第208条:阳明病,脉迟。虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。
       注解:见大承气汤条。
       《伤寒论》第209条:阳明病,潮热、大便微硬者。可与大承气汤;不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤人腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哮,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。
       注解:见大承气汤条。
       《伤寒论》213条:阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。
       注解:阳明病,以其人多汗,因使津液大量外出,胃中水分被夺则必燥,大便因硬,硬则谵语,宜小承气主之。若一服谵语,即不要再服。
       按:此只由于汗出多,则使胃中燥、大便硬而谵语,既不发热,更无潮热,故不宜大承气汤而宜本方。宜与大承气汤条互参细研。
       《伤寒论》第214条:阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。
       注解:前于大承气条,既有阳明谵语、潮热、反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,若能食者,但硬耳,宜大承气汤主之。又有脉数而滑者实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。本条所述无论证或脉,均宜大承气汤甚明,而谓小承气汤主之,已属可疑,而因与承气汤一升以下条文,尤其不可理解,其中必有错乱,故不释。
       《伤寒论》第250条:太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦、小便数、大便因硬者,与小承气汤,和之愈。
       注解:吐下、发汗均足以亡失津液,胃中干,故微烦。而小便数,益使胃肠枯燥,因致大便硬结不通者,可与小承气汤和其胃即愈。
       按:此亦由于津液亡失而致大便硬,里热不剧,故只微烦而无谵语,虽小便数,屎成硬,亦不宜大承气汤的猛攻,而宜本方和之使愈。
       《伤寒论》第251条:得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁、心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安;至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。
       注解:见大承气汤条。
       《金匮要略·呕吐哕下利病》第41条:下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。
       注解:谵语为里实燥屎之候,下利而谵语,故肯定为有燥屎,宜小承气汤主之。
       《金匮要略·呕吐哕下利病)附方(一):《千金翼》小承气汤,治大便不通,哕数谵语。
       注解:胃气不得行于下,而逆于上则秽;里有燥屎则谵语。此以大便不通而使秽数,故宜小承气汤治之。
       按:论中谓“伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。”本条所述即属后之不利者。
       【辨证要点】阳明病,胃中燥、大便硬、而无潮热者。
       三、调胃承气汤方
       【方剂组成】大黄10克,炙甘草6克,芒硝12克(分冲)
       【用法】水煎大黄、甘草,汤成去滓,内芒硝,更上火令沸,温服。
       按:原量大黄、芒硝较重,以上为经验常用量。
       【方解】此于大承气汤去消胀行气的枳实、厚朴,而加安中缓急的甘草,既不足以消胀去满,又缓硝黄的急下,故以调胃名之。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第29条:伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
       注解:见甘草干姜汤条。
       《伤寒论》第70条:发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。
       注解:发汗表解身和,则不应发热或恶寒。若无热而恶寒者,是已陷于阴虚证;若不恶寒但热者,则已传为里实的阳明病,此当和其胃气,宜与调胃承气汤。
       《伤寒论》第94条:太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解;但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。
       注解:脉浮取以候卫,沉取以候营,浮沉无所偏胜即脉阴阳俱停,乃营卫自调之象。太阳病虽还未解,但脉阴阳俱停,阴阳自和可知,法当振栗汗出而自解。但阳脉微者,即脉浮而较微者,为卫不和于外,应责在表,故宜先汗出而解(言外宜桂枝以发汗)。但阴脉微者,即脉沉而较微者,为营不和于内,应责在里,故须下之而解,宜调胃承气汤。
       按:太阳病不解,暗示经过汗吐下等治疗而病还不解之意。《伤寒论》曰:“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、阴阳和者必自愈。”脉阴阳俱停,即阴阳自和的脉应。必先振栗汗出而解,即自愈前的战汗,所谓瞑眩者是也。阳脉微者,即浮而弱之脉,阴脉微者,即沉而弱之脉。《金匮要略》曰:“卫缓则为中风,营缓则为亡血”,与此阳微阴微的脉法同,亡血由于胃中燥,与调胃承气汤亦下热救阴之治。
       《伤寒论》第105条:伤寒十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者。脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。
       注解:过经,指病已由太阳过入阳明的意思。伤寒已十三日不解,则传入阳明而谵语,此里有热也,当以调胃承气汤下之。小便利者,则大便当硬,今反下利,而脉调和者,当是医以丸药下之非法的治疗所致。若转变为太阴病自下利者,则脉当微厥,但今脉反和,此非自下利,而是丸药所致甚明,虽下利还谵语,而脉调和,肯定是里实未去也,故仍宜调胃承气汤主之。
       《伤寒论》第123条:太阳病,过经十余日,心下温温欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤;若不尔者,不可与;但欲呕、胸中痛、微溏者,此非柴胡证,以呕故知极吐下也。
       注解:温与愠古通用,温温即烦恼之意。太阳病十余日,病已去表内传。心下温温欲吐、郁郁微烦而胸中痛,颇似少阳柴胡证。但柴胡证当胸满大便不溏,今大便反溏而腹微满,知非柴胡证。若先此时服过极吐下药,因使胃不和者,可与调胃承气汤,若不尔者,则属里虚不可与之。但欲呕、胸中痛、大便微溏,而非柴胡证,因心下温温欲吐,为吐后胃不和的内烦证,故知非柴胡证,而由于极吐下也。
       按:极吐下药,暗示为剧烈吐下的巴豆剂。吐后胃不和,少与调胃承气汤即治,须知。
       《伤寒论》第207条:阳明病,不吐、不下、心烦者,可与调胃承气汤。
       注解:阳明病,未经吐下,而心烦者,则属实烦,可与调胃承气汤。
       《伤寒论》第248条:太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。
       注解:太阳病三日,虽发汗而病不解,且反蒸蒸发热者,此热属胃,宜调胃承气汤主之。
       《伤寒论》第249条:伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。
       注解:吐后腹胀满,因吐而胃不和也,可与调胃承气汤。
       【辨证要点】阳明病,见腹实证,心烦、或谵语、发热者。
       【验案】刘某,女性,27岁,病历号161328,1965年6月4日初诊。发热头痛一周。曾服中西解表药,大汗出而身热头痛不解,头胀痛难忍,心烦欲吐,口干思冷饮,皮肤灼热而不恶寒,大便已三日未行,苔白厚。脉弦稍数。体温38℃。证属里实热胃不和,治以清里和胃,与调胃承气汤:
       大黄10克,炙甘草6克,芒硝12克(分冲)
       结果:上药服一煎,大便通,头痛已,身热减,体温正常,继服余药而去芒硝,诸证基本消失。
       按:三承气汤,虽均属阳明病的泻下剂,但调胃承气汤长于下热,而治满不足;小承气汤长于治满,而下热不足;大承气汤既下热又除满。
       四、大黄甘草汤方
       【方剂组成】大黄9克,炙甘草6克
       【用法】水煎温服。
       【方解】大黄缓下,甘草缓急,二药合用,故治大便难而急迫者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·呕吐哕下利病》第17条:食已即吐者,大黄甘草汤主之。
       注解:大便不利,胃热上壅,故食已即吐,宜大黄甘草汤主之。
       【辨证要点】阳明病,大便难而急迫者。
       五、厚朴三物汤方
       【方剂组成】大黄9克,厚朴18克,枳实11克
       【用法】水煎温服。
       【方解】此于小承气汤增厚朴、枳实的用量,故治小承气汤证而胀满较剧者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第11条:痛而闭者,厚朴三物汤主之。
       注解:腹满痛,大便不通,宜厚朴三物汤主之。
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第26条:支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。
       注解:厚朴大黄汤即厚朴三物汤的别名,支饮上迫而胸胀满者,三物厚朴汤主之。
       按:由本条所述,可见厚朴、枳实有驱除食毒和水毒的作用。
       【辨证要点】胸腹胀满而痛、大便闭结者。
       六、厚朴七物汤方
       【方剂组成】厚朴15克,枳实9克,大黄6克,桂枝5克,生姜9克,大枣3枚,甘草6克
       【用法】水煎温服。
       【方解】此即厚朴三物汤与桂枝去芍药汤的合方,故治二方合并证。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·腹满寒病宿食病》第9条:病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
       注解:脉浮而数为病在表,腹满为在里。发热为表里共有证,此亦太阳阳明合病或并病之属,故宜厚朴七物汤主之。
       按:发热脉浮数而不恶寒,已属可下证,以腹满,尤其上腹满故用本方。此可与“病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之”互参(见抵当汤条)。
       【辨证要点】发热腹满,大便干结者。
       七、麻子仁丸方
       【方剂组成】麻子仁30克,芍药24克,枳实24克,大黄18克,厚朴24克,杏仁18克
       【用法】以上六味蜜和丸,如梧桐子大,饮服10丸,日三服,渐加,以知为度。
       【方解】此于小承气加润下的麻仁、杏仁、芍药等物,和蜜为丸,安中缓下,使正不伤。习惯性或老人便秘、及虚人里有积滞者宜之。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第247条:趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。
       注解:趺阳为足阳明胃经之脉,古人用以候胃。脉浮主热,胃有热则气盛,故谓浮则胃气强。涩主津液虚,小便数则耗伤津液,故谓涩则小便数。浮涩相搏,亦必使阳绝于里,大便则硬,古人谓脾为胃运输津液,今胃中干已无津液可运,则脾的功能受到制约,故谓其脾为约,宜麻子仁丸主之。
       【辨证要点】经常便秘而无所苦者。
       【验案】李某,男性,59岁,病历号61448,初诊日期1965年2月18日。感冒两周经服药治愈,唯胸胁闷满,纳差,大便干燥,三四日一行,苔白,脉弦细。肝下缘肋下1cm,轻微压痛。此属脾弱兼阳明内结,与麻仁丸,早晚各一丸。
       结果;服一日大便即通,继服无所苦。
 
 
 
第四章·白虎汤类方
       一、白虎汤方
       【方剂组成】知母18克,生石膏45-100克,炙甘草6克,粳米30克
       【用法】以上四味,水煮米熟汤成,去滓,温服。
       【方解】石膏、知母除热止烦。甘草、粳米安中养正。此治热用寒,而不为寒伤的良法。
       按:世人皆知石膏性寒,但石膏质量重,溶解于水的成分有限,若不大量用则无效。《神农本草经》谓为微寒即由于此。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第176条:伤寒脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。
       注解:《金匮玉函经》此条云:“伤寒脉浮滑,而表热里寒者,白通汤主之”。王叔和注语亦谓、“旧云白通汤,一云白虎汤,恐非”。可见本条为文是有问题的。若就表热里寒的为证言,则宜白通汤。不过表热里寒,脉不应浮滑。若就脉浮滑言,则宜白虎汤,但又不应有表热里寒之证,此其中必有错简,待考。
       《伤寒论》第219条:三阳合病,腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿,发汗则谵语;下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。
       注解:口不仁,即口中不和。面垢,即面不光泽。腹满、谵语、遗尿为热盛于里;身重难以转侧则外复多湿、口不仁、面垢热在少阳,故谓为三阳合病。热盛于里则不可发汗,若发汗则必益甚其谵语。里虽热但不实,故亦不可下,若下之虚其里则额上汗出、手足逆冷。若上证自汗出者,则宜白虎汤主之。
       按:此虽谓为三阳合病,实即热盛于里的阳明病,不过里还不实,外复郁湿,汗固不可,下之亦逆,里热盛猛则汗自出,故以白虎汤主之。
       《伤寒论》第350条:伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。
       注解:脉滑主里热,故脉滑而厥,知为里有热的热厥,宜以白虎汤主之。
       【辨证要点】阳明病,自汗出,脉滑数者。
       【验案】冯某,女性,25岁,门诊病例,1967年7月20日初诊。高烧已二十余日,曾在好几家医院用各种抗菌素治疗均无效。因颈部两侧淋巴结肿大,故多数医院诊断为淋巴结核。因高烧不退,经人介绍来求诊治。望其面黄无华,消瘦,自汗出,不恶寒,自感乏力身重,昨晚T39.7℃,苔薄少,舌质红降,脉滑数。证属阳明里热,津液大伤,治以清热救里,与白虎汤加味:
       生石膏90克,知母18克,粳米30克,炙甘草6克,生地24克,麦冬24克,生牡蛎15克
       结果;上药服六剂,热降为38℃左右,但晚上偶有39℃。因出现恶心、纳差、喜凉,喜吃西瓜,故改服小柴胡加石膏汤(生石膏每用60-90克),药后热平,诸证消,共服11剂,颈部淋巴结亦全消失。
       二、白虎加人参汤方
       【方剂组成】知母18克,石膏60~100克,炙甘草6克,粳米30克,人参9克
       【用法】煎服法同原方。
       【方解】热伤津液,若白虎汤证,津液耗损较甚,以至渴欲饮水者,因加人参安中以滋液。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第26条:服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
       注解:服桂枝汤以微似汗出者佳,若服之不得法,而使大汗出,则病必不除。由于大量亡失体液,胃中干燥,故大烦渴不解。脉洪大为热盛津虚之应,故以白虎加人参汤主之。
       《伤寒论》第168条:伤寒病,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。
       注解:《脉经》、《千金方》均于伤寒后无“病”字,可从。伤寒法当发汗,误施吐下,津液大伤,邪变内陷,因致热结于里。但时时恶风,则外邪还不了了,故谓为表里俱热。大渴、舌上干燥而烦,为津虚热盛之候。欲饮水数升,更见思水自救之情,宜以白虎加人参汤主之。
       《伤寒论》第169条:伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。
       注解:无大热,指身热不大,并非无热之谓。口燥渴、心烦为热盛伤津之征。里热甚者,则背反微恶寒,宜白虎加人参汤主之。
       按:热实于里,势必迫于外,而身蒸蒸发潮热,为可下证候。无大热谓身热虽然而未至潮热之大,故宜石膏之配剂以清热,而不宜承气辈以攻实也。又热盛于里者,亦常有恶风寒的自觉证,若上条的时时恶风和本条的背微恶寒均属之。
       《伤寒论》第170条:伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。
       注解:伤寒脉浮、发热无汗,若表不解者,为麻黄汤证,当然不可与白虎汤,尤其加人参的本方更非所宜自在言外。若渴欲饮水,并确知其无表证者,则宜白虎加人参汤主之。
       按:由本条的说明,可见以上二条的时恶风和背微恶寒均非表不解的征候甚明。
       《伤寒论》第222条:阳明病,脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁、心愦愦反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之;若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之;若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。
       注解:此亦表里俱热的三阳合病。脉浮紧属太阳;咽燥口苦属少阳;腹满而喘以下概属阳明。由于阳明的征候独显,因以阳明病冒之。不过身重为有湿郁、里虽热而未实,乃白虎汤证,而不可汗下,若误发其汗,重亡津液,则胃中干、大便硬,其人必躁烦心乱而谵语。若烧针使汗更属逆治,因火助热,其人必惊惧烦躁不得眠。若下之,胃本不实,必因误下而空虚,则客热邪气乘其虚上动于膈。若心中懊憹,舌上苔者,为虚热上犯之证,宜栀子豉汤主之。
       若下之后,渴欲饮水,口干舌燥者,则热仍盛而津已虚,故宜白虎加人参汤主之。
       若下之后,脉浮发热、渴欲饮水、小便不利者,此水停不行,郁热不除之证,故宜猪苓汤主之。
       按:此与白虎汤条的三阳合病,均属表里俱热的温病,只宜白虎汤辈以清热,汗下烧针俱属逆治。本条虽亦论及发汗和烧针误治后的变证,但重点在误下,因其形近阳明病的里实证,医者最易弄错,故于前二者均未出方。不过误下后的变证,亦不只限于栀子豉汤证、白虎加人参汤方证、猪苓汤方证三者而已,由于此三者均主烦热,为示其应用的鉴别法,因并出此。概言之,栀子豉汤证以烦为主,突出的反映为心中懊憹而不渴;白虎加人参汤证与猪苓汤证,虽均渴欲饮水,但白虎加人参汤证的渴,由于热盛津枯,故口舌干燥;而猪苓汤证之渴,由于水停不化,故小便不利,是亦不难区别。
       《金匮要略·痉湿暍病》第26条:太阳中热者,暍是也,汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。
       注解:暍即中暑的病名,其状有似表热证,故以太阳中热者冒者。其实身热汗自出,纯属里热。恶寒是因热极汗大泄、腠理开的关系。热盛津伤而致口渴,宜白虎加人参汤主之。
       按:许多人每以本方治渴,其功效多归于石膏,后世本草亦多谓石膏治渴,这种看法不是十分恰切的,不符合《伤寒论》的本意。试观白虎汤各条,无一渴证。而白虎加人参各条,无一不渴者,可见治渴不在石膏而在人参。胃为水谷之海、营卫之源,人参补中益气,为治津枯而渴的要药。至于石膏,功在除热。口舌干燥即其应用的主要证状。
       【辨证要点】白虎汤证见口渴明显者。
       【验案】刘某,女性,50岁,病历号66635,1965年7月10日初诊。因天热汗出,晚上睡着后受凉,咋天早起即感两腿酸痛、头晕身重、口渴无汗,自服A.P.C一片,1小时后大汗不止,而仍发热,不恶寒反恶热,自感口如含火炭,苔白,脉滑数。证属阳明病热盛津伤,治以清热生津。与白虎加人参汤:
       生石膏60克,知母15克,炙甘草6克,粳米30克,生晒白人参9克
       结果:服一剂汗止,渴减、热退,再一剂诸证已。
 
 
 
第五章·下瘀血汤类方
       一、下瘀血汤方
       【方剂组成】大黄27克,桃仁20枚,蟅虫20枚,(熬,去足)
       【用法】研末,炼蜜和为四丸,以酒一杯煎一丸,取半杯,顿服之,新血下如豚肝。
       按:新血当是干血,若新血如何能像豚肝?条文亦谓腹中有干血着脐下,可能传抄有误。
       【方解】蟅虫咸寒,《神农本草经》谓治血积癥瘕,破坚下血闭,可见为一有力的驱瘀药,并有治瘀血性的腹痛作用。合桃仁、大黄,故治较顽固的瘀血证腹痛而大便不通者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·妇人产后病》第5条:产后腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
       注解:产后腹痛,多属于气血郁滞,一般与枳实芍药散即治,如果服后不愈者,此为干瘀血固着于脐下不去的关系,宜以下瘀血汤主之。亦主经血不利者,谓本方亦主经闭而腹痛者。
       按:本方所主腹痛在脐下,而且非常敏感,甚则手不可近,宜注意。
       【辨证要点】少腹痛、硬满,大便干结者。
       【验案】杨某,女性,30岁。时在北京解放前夕,因久病卧床不起,家中一贫如洗,邻人怜之,请义诊之。望其骨瘦如柴,面色灰黑,少腹硬满而痛,大便一周未行,舌紫暗,苔黄褐、脉沉弦,知其为干血停聚少腹,治当急下其瘀血,与下瘀血汤加味:
       大黄15克,桃仁10克,蟅虫6克,麝香少许
       结果:因其家境贫寒,麝香只找来一点,令其用纱布包裹,汤药煎成,把布包在汤中一蘸,仍留下次用。服一剂,大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆,继服血腑逐瘀汤加减、桂枝茯苓丸加减,一月后面色变白变胖,如换一人。
       二、桃核承气汤方
       【方剂组成】桃仁9克,大黄12克,桂枝6克,炙甘草6克,芒硝6克(分二煎)
       【用法】以水煮四味,汤成去滓,内芒硝,更上火上微沸,温服。
       【方解】此于调胃承气汤加驱瘀血的桃仁、和治气冲的桂枝,故治调胃承气汤方证气上冲,而有瘀血者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第106条:太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者。乃可攻之,宜桃核承气汤。
       注解:热结膀胱,即指热和血结于膀胱所在的部位。“急”即胀满之意。“结”即结实之意,少腹急结,谓小腹有自他觉的硬满证候。太阳病不解,常传里为胃家实的里实证,然亦有热结于膀胱部位的瘀血证,瘀恶之气上犯头脑,故其人如狂,若其血自下则亦常自解,故谓下者愈。假如血不自下,或虽下而不尽,势须以本方攻之。不过太阳证不罢者,还不可攻,当先解其外,外解后,但小腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
       按:据本条其人如狂的说明,则精神病、神经系统疾患有由于瘀血所致者,宜注意。又据证合用柴胡剂效果更好。
       【辨证要点】调胃承气汤证,见腹痛有定处、气上冲者。
       【验案】段某,女性,14岁,病历号173651,1965年10月4日初诊。于64年3月月经初潮,但后来未再来潮。今年4月23日发四肢抽搐、昏厥,近来发作频繁。每发作前厌食,右上腹痛、胸闷,当有气自腹向上冲时即发抽搐及昏厥,时伴呼吸急迫、大声喧喊,口苦便干,苔白腻,脉弦细。证属瘀血阻滞、郁久化热,治以祛瘀清热,与大柴胡汤合桃核承气汤:
       柴胡12克,白芍10克,枳实10克,生姜10克,大枣4枚,半夏12克,大黄6克,桃仁10克,桂枝1Q克,炙甘草6克,黄芩10克,芒硝10克(分冲)
       结果:上药服三剂,右上腹痛、胸闷未作,抽搐也来发,据证改服小柴胡汤合当归芍药散加减,调理三月诸证已,月经来潮。
       三、大黄牡丹皮汤方
       【方剂组成】大黄12克,桃仁9克,丹皮11克,冬瓜子12克,芒硝12克(分二煎)
       【用法】水煎四味,汤成去滓,内芒硝,再煎沸,顿服之,有脓当下,如无脓当下血。
       【方解】大黄、芒硝伍以祛瘀的桃仁、丹皮,和治痈肿有特能的冬瓜子,故治里实有瘀血或痛肿之病变者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》第4条:肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。
       注解:肠痈的患者,若小腹部有肿块,按之则感痛引尿道,如淋病的样子,但小便正常,而时时发热自汗出,其非淋病可知。以热实于里,故常发热自汗出。复恶寒者,即洒渐而恶寒,亦里有痈疮的特征。其脉迟紧者。为脓还未成,即可以本方下之,下后大便当有血。若脉洪数者,为脓已成,则不可以本方下之,言外当适证选用排脓的方药治之。
       按:本条似述阑尾炎的证治。不过依据经验,对于急性阑尾炎,以用本方合用大柴胡汤的机会为多,而单用本方的机会较少。又据方后语有脓当下,无脓当下血观之,则本条所谓脓未成,当指脓未成熟,不定是无脓。脓已成,即脓已成熟,亦即全部化脓之意,此时宜与附子败酱散、排脓汤或散等以排脓,而不可与本方以下之。
       【辨证要点】右腹痛拒按、里实者。
       【验案】齐某,男性,19岁,病历号14296,1965年6月25日初诊,右下腹痛4个月。在某医院诊断为“亚急性阑尾炎”,治疗一月后,症状减轻,但不久复发,继服中药治疗两个多月仍未痊愈,经人介绍而来求治。主诉:右下腹疼,按之痛剧,苔白根腻,脉弦滑。证属瘀血挟脓在少府,治以祛瘀排脓,与大黄牡丹皮汤加减:
       丹皮15克,桃仁12克,冬瓜仁10克,白芍12克,生苡仁24克,炙甘草6克,大黄6克,芒硝6克
       结果:二日后自感一切良好。但阑尾部位按之仍痛,继服三剂而安。
       四、抵当汤方
       【方剂组成】水蛭(熬)6克,虻虫(熬)6克,桃仁6克,大黄9克
       【用法l四味锉如麻豆,水煎温服,不下更服。
       【方解】水蛭、虻虫均为有力的祛瘀药,合于桃仁、大黄,故治较顽固的瘀血证而大便难者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第124条:太阳病,六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。
       注解:表证仍在后应有“而反下之”四字,前后文义始相属。
       太阳病六七日,常为传里而发阳明病的时期。但太阳病不罢者,不可下,今表证仍在,而反下之,阳气内陷,脉微而沉,法当结胸,今反不结胸,其人发狂者,以热与瘀血结在下焦故也。若小腹硬满,小便自利,其为瘀血无疑,故须下血乃愈。其所以病此,由于太阳病邪热内陷,与旧有的瘀血相结合于里所致,宜抵当汤主之。
       按:《伤寒论》曰:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸”,故本条“表证仍在”后须有“而反下之”四字,不然则“反不结胸”句便无法解释,定是传抄有误。
       《伤寒论》第125条:太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。
       注解:身黄,指遍身俱黄的黄疸证。病在里则脉沉。血受阻则脉结。少腹硬为蓄水、蓄血的共有证,故小便不利者,当然为水而无血也。若小便自利,则肯定为无水,尤以其人如狂,更是蓄血的确证,因以抵当汤主之。
       按:本条是述血性的黄疸证治,据脉沉结的说明,可见结脉亦有因瘀血所致者。
       《伤寒论》第237条:阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。
       注解:里实的阳明证,若其人喜忘者,必有蓄血。蓄血所以忘者,以本有久瘀血的关系,故令喜忘。热结于里则大便硬。血与屎并故排出反易而色必黑,宜以抵当汤下其久瘀血。
       按:其人如狂、喜忘,为瘀血的要征,即《内经》所渭“血并于下则乱而喜忘”是也。久瘀血其来也渐,故令喜忘;新瘀血其来也暴,故令如狂。但新者易攻,桃仁承气汤辈即能治之;久者难拔,势须抵当丸,方可克之。忘与狂均属神经症,以是可知,诸神经症,多有瘀血为患,临床常用祛瘀药而治愈。由此也悟出,疯狂、癫痛等脑系病变,用祛瘀法治疗,是有效的方法之一。
       《伤寒论》第257条:病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。
       注解:无表里证,指无表证和半表半里证言,此和无太阳柴胡证同意。但发热、七八日不已,明是里有热,虽脉浮数,当是里热外迫之候,故可以适方下之。假令已下,脉浮解而脉数不解,热合于瘀血则消谷善饥,至六七日又不大便,故肯定有瘀血也,宜抵当汤下之。
       按:下后脉数不解,明是热有所据而不去。消谷善饥,即嗜食证,为热合瘀血则消谷善饥。至六七日复不大便,因肯定其有瘀血。
       《金匮要略·妇人杂病》第14条:妇人经水不利下者,抵当汤主之。
       注解:妇人经闭,服其他通经药而仍不利下者,则以抵当汤主之,
       【辨证要点】少腹硬满、小便利、或喜忘、或狂躁不安者。
       【验案】李某,男性,17岁。在颐和园游泳时发现下腿有紫癜点点,继之腹疼、腹泄,紫斑延及遍身,入道济医院,予止血针、止疼针,人渐消瘦,以至骨瘦如柴,但仍残存紫斑,大便干结,予蓖麻油,下大量血便,而腹痛止,人亦渐胖。出院后半年紫癜又复发,又入道济医院,再用蓖麻油则毫无效,无奈接回家拖延时日,后请胡老诊治,查身有紫斑,少腹疼、便干、烦躁、苔黄舌紫、脉沉弦等,认为是瘀血阻络,证属抵当汤合大柴胡汤证:
       水蛭6克,虻虫6克,桃仁6克,大黄10克,柴胡12克,生姜10克,半夏12克,枳壳10克,白芍10克,黄芩10克,大枣4枚,
       结果:上药服一剂,泄下大便及黑血数升,腹疼止,紫斑随之好转。身体健康,追访10年未见复发。
       五、抵当丸方
       【方剂组成】大黄27克,虻虫(熬)20个,水蛭(熬)20个,桃仁25个
       【用法】捣分四丸,以水一杯煎一丸,取七分,温服,晬时,当下血;若不下者,更服。
       【方解】此与抵当汤药味同,不过用量较轻,当治抵当汤证之轻者、或不宜猛攻者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第126条:伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。
       注解:伤寒有热,暗示伤寒发汗后而仍脉浮有热之意,今少腹满,可能里有蓄水的关系。蓄水者,应小便不利,而今反利,为有瘀血甚明。当下其血。不可余药者。谓不可用其他药,而宜抵当丸。
       按:里有蓄水或蓄血均可致表热不除而脉浮数,并且二者均有少腹满,其主要鉴别点则在小便不利或自利。本条所述的瘀血证,既不发狂亦不喜忘,故不宜抵当汤重剂猛攻,而宜本方轻剂缓下。不可余药亦暗示不宜用汤剂。
       【辨证要点】抵当汤证较轻者。
       六、大黄蟅虫丸方
       【方剂组成】大黄(蒸)8克,黄芩6克,甘草9克,桃仁24克,杏仁24克,芍药12克,干地黄30,干漆3克,虻虫40克,水蛭60克,脐螬40克,蟅虫25克
       【用法l上十二味末之,炼蜜和丸小豆大,酒服五丸,日三服。
       【方解】此虽集四虫、干漆、桃仁等祛瘀群药,但大黄蒸用量小,合芍药、黄芩、甘草、杏仁则不过濡干润燥而已,尤其重用生地滋液、补虚,炼蜜为丸缓中养正,实治干血劳的良法。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·血痹虚劳病》第18条:五劳虚极赢瘦,腹满不能饮食,食伤、优伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤,内有于血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄蟅虫丸主之。
       注解:五劳虚极之病,令人羸瘦腹满,不能饮食,为病之由多端。若食伤、优伤、饮伤、房室伤、饥伤,劳伤均足致经络荣卫气伤、瘀为干血之变,肌肤甲错、面目黯黑,即其候也。瘀血当去,但以极虚,不宜猛攻,须以缓中补虚,大黄蟅虫丸主之。
       【辨证要点】虚劳证见面目黯黑、肌肤甲错者。
       【验案】武某,男性,24岁,病历号13980,1961年4月6日初诊。去年7月确诊为慢性肝炎,经服中西药治疗效不明显。现仍肝脾肿大,两胁痛闷,左侧尤甚,倦怠乏力,四肢皮肤甲错色紫暗黑,二便如常,苔白,舌有瘀斑,脉弦细。证属虚劳挟瘀,治以缓中补虚。活血祛瘀,与四逆散合桂枝茯苓丸加减,兼服大黄蟅虫丸:
       柴胡12克,白芍12克,枳实10克,炙甘草6克,桂枝10克,茯苓12克,丹皮10克,桃仁l0克,茵陈15克,丹参20克,王不留行10克
       大黄魔虫丸每早一丸。
       结果:上药加减服用约三个月,6月28日来诊,胁痛已,肌肤甲错消失,继用丸药调理巩固。
       七、桂枝茯苓丸方
       【方剂组成】桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药各等分
       【用法】上五味,末之,炼蜜和丸,重一钱,每日食前服一丸,不知加至三丸。
       【方解】桂枝、茯苓镇气冲而治心悸。桃仁、丹皮、芍药祛瘀血而治腹满痛,故此治瘀血证、气冲心悸而腹满痛者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·妇女妊娠病》第2条:妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月(血不)也。所以下血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。
       注解:癥病,即由瘀血结成的病块。(血不),即蓄积的恶血。久有癥病的妇人,经断还不到三月而下血不止,且自觉胎动在脐上,当是癥痼为患。因为妊娠胎动于脐,即动亦不全在脐上,故肯定其为癥痼害。至于是否怀胎,则可验之于三月前的经水利否,如果经断前三月经来均很正常,即可断定为胎;若前三月即不断下血,后虽断三月亦必非胎而为(血不)。无论怀胎与否,而所以下血不止者,概由于其癥不去的缘故,故当下其癥,桂枝茯苓丸主之。
       按:本方不仅能治妇人癥病下血,无论男女因瘀血而下血,或其他血证,不宜桃核承气汤的攻下者,大多宜本方。又此和下方本不应分类列于此,为便于祛瘀方药的对照研究,故并附之。
       【辨证要点】久有瘀血、腹痛胁痛,或有肿块、或下血者。
       【验案】陈某,女性,50岁,病历号192067,1966年3月2日初诊。一年来头晕心悸,气上冲胸闷或胸痛,时汗出,常失眠;服用安眠药,常身疲倦怠,心电图示冠状动脉供血不足,苔黄,脉弦迟。证属久有痰瘀阻滞,治以化痰祛瘀,与桂枝茯苓丸合大柴胡汤加减:
       桂枝10克,桃仁10克,茯苓15克,丹皮10克,白芍10克,柴胡12克,半夏10克,黄芩10克,生姜10克,枳实10克,大枣4枚,大黄6克,生石膏45克,炙甘草6克
       结果:3月20日来诊,上药服三剂后诸症均减,睡眠好转,胸痛也好转,上方加赤芍10克,继服,今自感无不适,以前不敢走路,现走路如常人。
       八、土瓜根散方
       【方剂组成】土瓜根、芍药、桂枝、蟅虫各9克
       【用法】柞为散,酒服3~6克,日三服。阴(疒颓)肿亦主之。
       【方解】土瓜根为一寒性祛瘀利尿药,而有治痈肿作用。与蟅虫合用祛瘀消肿,复以桂枝芍药调荣卫,并治腹满痛,故本方为治瘀血有热而腹满痛者。(疒颓))同(疒贵),阴(疒颓))即阴囊肿大,妇人阴肿痛亦属之。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·妇人杂病》第1O条:带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之。
       注解:经水不利,宜作经水不调解。瘀血结少腹,故少腹满且痛。带下经水不利而少腹满痛者,当知有瘀血。经一月再见者为多热,故宜土瓜根散主之。
       按:妇人经血不调,多热者提前,多寒者延后,宜注意。
       【辨证要点】腹满痛、痛有定处而有热者。
 
 
 
第六章·陷胸汤类方
       一、大陷胸汤方
       【方剂组成】大黄18克,芒硝12克,甘遂末3克
       【用法】以水六杯煮大黄取二杯,去滓,内芒硝,煮一二沸,内甘遂末,温服一杯,得快利,止后服。
       【方解】甘遂苦寒,为下水峻药,与硝黄为伍则攻下更猛,但热实结胸者,又非此不治。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第134条:太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛、发热、微盗汗出而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。
       注解:脉浮主风邪,脉数主热,脉动主痛。热盛伤津,故脉数亦主虚。今太阳病头痛、发热、微盗汗出,则脉证亦正相应。虽微盗汗出,为欲传阳明征候,但其人反恶寒,为表还未解甚明,而反下之,因使表邪内陷,变动数脉为迟。胃因误下而虚,客邪遂得进犯而动膈,正邪交争,则膈内拒痛。心下有饮则短气,里复有热则烦躁、心中懊憹。饮热相结心下因硬,则为结胸,宜大陷胸汤主之。
       若误下,虽使表热内陷,而不结胸,其人但头汗出,余处无汗,并小便不利者,则水与热不得外越,相瘀于里身必发黄也。
       按:水和热结于上者成结胸,水和热病于里者发黄疸。
       《伤寒论》第135条:伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
       注解:伤寒六七日,常为病传阳明的时期,因亦有自发为结胸热实证者。脉沉而紧为里实之应。心下痛,按之石硬则为结胸,宜大陷胸汤主之。
       《伤寒论》第136条:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之。
       注解:伤寒十余日,虽已热结于里,而复往来寒热者,乃少阳阳明并病,故宜与大柴胡汤下之。如果不复往来寒热,而但结胸无大热,谓无大承气汤证的身大热,但头微汗出,亦不似大承汤证的蒸蒸自汗出,因知不只是热结在里,并亦有水相结在胸胁也。宜大陷胸汤主之。
       按:此述大陷胸汤证与大柴胡证和大承气汤证的鉴别法,甚关重要,学者宜细研之。
       《伤寒论》第137条:太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。
       注解:太阳病既重发汗,又不详审表解与否,而复下之,因使邪热内陷。五六日不大便、舌上燥而渴,已有津枯燥结的征候。日晡所发潮热,为阳明里实,但只小有潮热,则里实当微。今竟从心下至少腹硬满不可近者,其非纯热实于里的阳明,而为水热相结的结胸证甚明,故以大陷胸汤主之。
       《伤寒论》第149条:伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞。柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
       注解:蒸蒸而振,即蒸蒸觉热,同时并振战恶寒的意思,亦即所谓战汗的瞑眩状态。
       伤寒五六日,常为病传少阳的时期,呕而发热,则为柴胡汤证已备,而医以他药下,若柴胡证还在者,可复与柴胡汤,此虽已下之,而不为逆,其人必蒸蒸而振,遂即发热汗出而解。若下后心下满而硬痛者,则已成结胸,宜以大陷胸汤主之。若只心满而不痛者,则为痞,此非柴胡汤所宜,而宜半夏泻心汤。
       按:此述误下少阳柴胡汤证而致结胸者,并提出小柴胡汤证、大陷胸汤证、半夏泻心汤证的鉴别法,亦宜细研。
       【辨证要点】心下结硬、满痛拒按而烦躁者。
       二、大陷胸丸方
       【方剂组成】大黄24克,芒硝30克,葶苈子18克,杏仁18克
       【用法】以上四味捣筛二味,内杏仁、芒硝合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末1.5~3克,以水二杯,白蜜五分之一杯,煮取一杯,温顿服之,一宿乃下。如不下,更服,取下为效。
       【方解】于大陷胸汤又加葶苈、杏仁,驱逐水饮当更有力。但服量较小,且合蜜煎,较之汤剂则攻下力缓矣。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第131条:病发于阳,而反下之,热入因作结胸,病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。
       注解:病发于太阳,虽已转属阳明,但表未解者,不可下,而反下之,则热陷入内因作结胸。病发于少阴即传入太阴,亦宜温之,而反下之,伤及脏气因作痞。阴证理无下法,故不以迟早论;太阳转属阳明,本可议下,其所以成结胸者。只由于表证未罢,下之太早故也。
       结胸的患者,因邪充实胸膈,不但心下硬满,而且也现项背强急,如柔痉状者,宜以大陷胸丸下之使和。按:项背强如柔痉状,为水饮郁结剧甚的结果,因此结胸证,若热多痛剧者,宜大陷胸汤;若水多痛轻者,宜大陷胸丸,此于二方药物的组成亦可知之。
       【辨证要点】心下结硬,疼痛较轻而项背强急者。
       三、十枣汤方
       【方剂组成】芫花(熬)、甘遂、大戟各等分。
       【用法】上三味,为细末,以水煮大枣肥者十枚,去滓,内药末,强人服3克,羸人减1.克,平旦服。若下少,病不除者,明日更服加1.5克,得快下,糜粥自养。
       【方解】三物均属下水峻药,重用大枣制其猛烈,并兼养正,此用毒攻病的要法。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第152条:太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时、头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。
       注解:太阳中风,下利、呕逆乃表里合病之属,其人漐漐汗出、发作有时、头痛而恶寒为桂枝汤证,服桂枝汤表解而不恶寒,但心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气为水饮盘据心胸不去,故谓此表解里未和也。宜以十枣汤主之。
       按:有宿饮的人,外感时往往激动里饮,而为下利、呕逆的表里合病,时汗出头痛恶寒,本桂枝汤证,与桂枝汤不但表证解,即下利、呕逆亦必治(参看桂枝汤方证)。方中汗出不恶寒者,明明是说明服桂枝汤后,汗出不恶寒也。余有心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气不除,乃水饮盘据于里,即文中所谓里未和也,因以十枣汤攻其水。
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第21条:脉沉而弦者,悬饮内痛。病悬饮者,十枣汤主之。
       注解:《金匮要略》曰:“饮后水流在胁下,咳唾引痛谓之悬饮”,脉沉主里饮,弦主痛,故脉沉而弦为悬饮内痛之应,病悬饮者宜十枣汤主之。
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第33条:夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日,或一岁,宜十枣汤。注解:宿有支饮的患者,咳嗽胸中痛者,虽至百日或一岁若不卒死,即宜十枣汤主之。
       按:临床常以本方治腹水、胸水屡验,尤于胸水更有捷效。不过药味用量和煎服法有所改变,即先煮大枣一斤,用大砂锅煮烂去皮核,内芫花、甘遂、大戟各9克,上火再煮少时,去滓,每服一小匙,一日4-5次,得快下,停后服。病不除,明日再续服。此法稳妥,于人无伤。
       【辨证要点】咳而胸闷胁痛、心下痞硬满、脉沉弦者。
       【验案】
       例1?辽宁省营口大石桥广田诊所贾广田来信述:1955年跟随恩师学习时,曾治一例肝硬变腹水患者,男性,55岁,京西煤矿总工程师、政协委员。经中西医治疗一年多,病情越来越重,经亲友介绍来诊治时已腹胀如鼓,卧床不起,自感腹胀且痛,大便干结,苔腻黄,脉弦滑。给服十枣汤:
       甘遂、芫花、大戟各6克,大枣250克
       结果:甘遂、芫花、大戟研细面备用,大枣文火煎浓汁300毫升,适温频服,送服三味药面,先少量,渐增量,当小便增多,大便通利时停止服药面,而改仅吃大枣。三日后腹痛已,腹水减。后改茯苓导水汤调理三月,腹水全消。
       例2?胡某,男,84岁。1983年9月5日初诊。咳嗽、咯血二月,经X线拍胸片,断层确诊为左下肺癌。近一周来胸闷胁痛,呼吸困难,不能平卧,面目及双下肢重度浮肿。经X线胸片证实,左胸腔大量积液,右胸腔少量积液。于左胸腔抽出血性胸水500毫升,症状不见缓解,小便少,大便干,苔白腻,脉弦滑。证属痰饮停滞,与十枣汤:
       芫花、甘遂、大戟各10克,大枣500克
       结果:先煮大枣,煮烂,去皮核,内芫花、甘遂、大戟,上火再煮二开,去滓,每服1小匙,每半小时服一次。服至4次时,大便连泄10余次,小便也连续不断,停止服药。第二天浮肿全消,能平卧入睡。四月后死于脑转移,胸水、浮肿却未见复发。
       四、甘遂半夏汤方
       【方剂组成】甘遂3克,半夏18克,芍药15克,炙甘草6克
       【用法】以水二杯煮取半杯,去滓,以蜜半杯合药汁煎取五分之四,顿服之。
       【方解】甘遂、半夏下水逐饮,芍药、甘草消胀缓急,合以蜜煎解药毒并亦安中,故此治水饮心腹胀满而腹挛急者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第18条:病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。
       注解:脉伏主水饮,其人欲自下利,利后一时舒畅,故取以下利为快,但虽下利而心下续坚满,此为有留饮欲去而不能自去也,宜以甘遂半夏汤主之。
       按:由本条所述腹水而心下坚满甚者,当有用本方的机会。曾治一肝癌患者,心下坚满而痛剧,服本方收一时良验。惜后复发,终未救其死。
       【辨证要点】心下坚满,腹挛急者。
       五、大黄甘遂汤方
       【方剂组成】大黄12克,甘遂6克,阿胶6克
       【用法】以水三杯煮取一杯,顿服之,其血当下。
       【方解】大黄伍甘遂以下水,伍阿胶以下血,故此治水与血结于血室而少腹硬满者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·妇人杂病》第13条:妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。
       注解:敦音对,为盛黍稷的一种祭器。妇人少腹满如敦状,小便微难,而不渴,其非单纯蓄水可知,尤其产后见此,肯定为水与血结于血室也,宜以大黄甘遂汤主之。
       按:少腹硬满小便不利为蓄水,小便自利为蓄血,今二者俱备,故小便微难。蓄水证多渴,不渴者,其非纯蓄水证甚明。又此方虽治水与血结于血室,但以治水为主治血为客,凡少腹满或痛,二便闭塞者,无论男女均可用之。
       【辨证要点】少腹满痛、小便不利、大便不畅者。
       六、己椒苈黄丸方
       【方剂组成】防己、椒目、葶苈子(熬)、大黄各9克
       【用法】四味末之,蜜丸如梧子大,先食饮服一丸,日三服,稍增。渴者加芒硝6克。
       【方解】三药均属驱饮逐水之品,伍以大黄,故治腹中有水饮、二便不利者。本方亦可作煎剂。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第29条:腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。
       注解:水充于里则腹胀满,水停不化则口舌干燥,宜以己椒苈黄丸主之。
       按:二便不利的腹水证,有用本方的机会。曾以本方与大柴胡汤合方治肝硬变腹水得捷效。
       【辨证要点】腹满、肠鸣、便干者。
       【验案】王某,男性,45岁,病历号3343,1978年4月27日初诊。痢疾后腹胀,腹水、下肢浮肿,诊断为肝硬变已二个月。近症:腹胀纳差,右胁胀痛,头晕恶心,口苦咽干,低热乏力。苔黄,舌红,脉弦数。GPT>600单位,TTT17单位,TFT++,蛋白电泳Alb46.4%,γ26.7%。证属肝郁水停,治以舒肝利水,与己椒苈黄丸合大柴胡汤加减:
       木防己10克,葶苈子10克,川椒目10克,大黄6克,柴胡12克,半夏10克,黄芩10克,枳壳10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚
       结果:服药第二天,大便一日两次,小便增多,第三天下肢浮肿明显减轻,腹胀减,纳增。一周后腹水已不明显,据证加减,去利水药,加丹参、茵陈、当归等养肝和血药,12月29日检查:GPT正常。TFT、TTT皆正常,蛋白电泳Alb65%,γ15%,自觉无不适。
       七、小陷胸汤方
       【方剂组成】黄连6克,半夏15克,瓜萎30~60克
       【用法】水煎温服。
       【方解】瓜萎、半夏开胸逐水。黄连除热解烦,故此治饮与热结、胸胁胀满、心下按之痛或痰咳烦热者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第138条:小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。
       注解:小结胸证,虽亦为水与热结所致,但为证不剧,故正在心下,按之则痛,较大陷胸汤从心下至少腹硬满不可近者,大相悬殊,由于结实的程度亦较浅,故脉亦不沉而浮滑,此宜小陷胸汤主之。
       按:本方的应用并不限于小结胸证,凡胸隔满闷、痰嗽烦热、按之心下有结痛感者,即可用之。
       【辨证要点】胸膈满闷、心烦、按之心下痛者。

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