经方传真（四）

经方传真（四）

 

胡希恕 冯世

 

 

 

第三章·承气汤类方

       一、大承气汤方
       【方剂组成】大黄12克，厚朴18克，枳实9克，芒硝18克（分二煎）
       【用法】以水六杯煮二物，取三杯，内大黄再煎取一杯，去滓，内芒硝，更上火上一二沸。温服，得下勿再服。
       【方解】大黄缓下，芒硝软坚，二药合用攻下颇峻，复佐以消胀破结的厚朴、枳实，则荡涤肠胃、通利水谷既迅且猛，任何大实、大热、大满、以至塞而不利、或闭而不通者，均得攻而克之。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。
       注解：潮热，谓其热如潮，势甚汹涌，一身如蒸，无处不热之意。本条可分以下三段解之。①脉迟，为不及脉，常主寒主虚。今阳明病脉迟，故虽汗出不恶寒。阳明病的外证已显，但其人仍必有身重短气等外湿内饮的为证，当然还不可以议下。②若汗出不恶寒，其人腹满而喘，并有潮热者，则脉迟不外由于里实气血受阻的结果，乃肯定外欲解可攻里也。若手足亦不断汗出，更是大便成硬的确候，则宜大承气主之。③若汗出不恶寒、其热不潮，则里热不实，不可与承气汤以攻之，即便腹大满而不通者，亦只可与小承气汤微和其胃气，慎不可使之大泄下。
       按：水火不相容，水盛则火欲息，火盛则水欲绝。阳明病法多汗，即热极于里，津液外亡之象。表有湿则身重，里有饮则短气，其热还不甚，里尚不实甚明，此时何得妄攻？由于脉迟属不及，一般主寒主虚，不过里实极者，则血气受阻，而脉亦迟，故阳明病脉迟，首宜当心其虚。虽汗出不恶寒者，明是不可妄攻的否定语气。其身必重、短气，即不可妄攻的可能见证。后之大承气汤主之，当无此证，读者多连读下去，而把身重、短气亦说成大承汤的适应证，实属大错。试看书中论身重的条文很多，而无一可下者，尤其《伤寒论》第219、221两条所论与此很相似（见白虎汤条和栀子豉汤条）。但均禁下，古文词义简奥，不易理解，因不避词费，细释如上，以供参考。
       《伤寒论》第209条：阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤人腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。
       注解：燥屎即硬便，矢气即放屁。有潮热为里实的确候，故阳明病潮热，若大便微硬者，即可与大承气汤以攻之；便不硬者，则不可与之。假如不大便已六七日，而无其他证候足以证明大便之硬否，可先与小承气汤，服后不大便而转矢气者，即为有燥屎的确据，便可与大承气汤；若服小承气汤后不转矢气，则必下初头硬后必溏的大便，这种情况是不可与大承气汤的。如果不经试服小承气汤，而误以大承气汤攻之，则必致腹胀满而哕、不能食的里虚证。虚欲饮水自救，但胃气虚与水则不受。其后发热者，谓服小承气汤，泄下先硬后溏的大便，潮热即已，但以后又复发潮热的意思。此必大便又硬而少也，仍宜小承气汤以和之。当然服小承气汤后不大便，则可与大承气汤。若不能转矢气，慎不可与大承气汤以攻之。
       按：阳明病潮热，为里实可下之候，但以什么药下之，还须进行方证之辨。大承气汤为攻下峻剂，尤其不可轻试。有潮热，同时见大便硬结者，为大承气汤的适应证。上条的手足濈然汗出，为大便硬的征候之一。而本条则无大便硬的明确征候，但潮热和六七日不大便，有可能为大便硬结，因出小承气汤试之一法。不过若潮热、不大便，即实系先干后溏者，亦小承气汤证，若试与大便硬的大承汤证，只能使之转矢气，当然无效，但亦无害，而后再与大承气汤则最妥当不过，故于大小承气汤疑似之证，先与小承气汤亦可看成定法，虽说试之，实即治之，不可不知。
       《伤寒论》第212条：伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
       注解：太阳伤寒，法当发汗，若吐、若下均属误治，故病不解，邪热乘吐下之虚而陷于里，因而不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，而不恶寒，则外已解，可攻里也。独语如见鬼状，即谵语之甚者。潮热而谵语、大便已硬，为大承气汤证。证之剧者，发则不识人，循衣摸床，即捻衣襟、摸床沿。惕而不安，即无故恐怖而不安。此皆意识模糊、生机欲息的形象。气将脱则微喘，精欲竭则直视。脉弦属太过主实，故还可与大承气汤背城一战而望生。脉涩属不及主血少、邪实正虚，已难于攻治，故不免于死。
       若上述之轻微者，只发潮而谵语，则无关于生死大事，不过里实热结，宜攻而已，大承气汤主之。若服后得快利，则止后服。
       《伤寒论》第212条：阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
       注解：谵语有潮热，为热实于里、大便成硬的确征。胃有热当能食，今反不能食者，乃里实更甚，即胃中亦燥结的宿食关系。若其人能食，则胃中无燥结只大便成硬耳，但均宜大承气汤下之。
       《伤寒论》第217条：汗出谵语者，此为风也。须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。
       注解：汗出多则津液外越，胃中燥屎必结，谵语即里有燥屎的确候。此为风也，谓此为太阳中风转属阳明病者，燥屎当下，但须太阳证罢乃可下之。若下之早，则使外邪尽陷于里，势必加甚其语言错乱。表邪里实，即是说表邪内陷则表已虚，邪并于里，则里益实，比较原证更重一等，但下之均当愈，宜大承气汤。
       按：汗越于外，则津液竭于里，若复热实，燥结至速。谵语即有燥屎之候，故不可轻视，一俟表解，即须大承气汤下之。阳明病不怕证实，最虑津虚。后有发热汗出的急下证，意即在此，可互参。
       《伤寒论》第220条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
       注解：二阳并病，指太阳阳明并病言，若太阳病证已罢，但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，大承气汤证已极明显，故下之则愈。
       《伤寒论》第238条：阳明病，下之，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
       注解：阳明病下之后，遗热未除，故心中懊憹而烦，若里有燥屎，腹当硬满而拒按，则仍可攻之。若只微满，大便初头硬，后必溏，为栀子豉汤的虚烦证，则不可攻之。如确审其有燥屎者，宜大承气汤下之。
       按：心中懊憹而烦为栀子豉汤和大承气汤的共有证，其主要区分即在虚满与实满，此腹诊之所以必知者。
       《伤寒论》第239条：病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
       注解：胃肠中干，大便成硬，欲行难通，故绕脐痛而烦躁。欲行暂止则痛与烦亦暂止，时休时作，故谓发作有时，此亦有燥屎的确候，言外宜大承气汤攻之。
       《伤寒论》第240条：病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
       注解：见桂枝汤条。
       按：此只日晡所发热而脉实，又何须大承气汤的猛攻？殊不知方发汗汗出即转属阳明，其病传变迅急，来势猛恶可见，于此正在变化莫测之际，当头痛击，亦正其时。医家不只要知常规，更要知随机应变，可与后之急下诸条互参自明。
       《伤寒论》第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
       注解：大下以后，又六七日不大便，而原有的烦未解，并腹满且痛，此仍为有燥屎之证。其所以大下之后而还有燥屎者，因其人本有宿食下而未尽的缘故，宜大承气汤再下之。
       按：此即承前之阳明病下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻条，而重申攻毒务尽之义。
       《伤寒论》第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
       注解：小便不利，则大便当溏，今以里热盛实，边结边流，因致大便乍难乍易。虽外时有微热，但其人喘冒不能卧，显系实热自里迫上的征候，因断言谓此有燥屎也，宜大承气汤下之。
       《伤寒论》第251条：得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
       注解：无太阳柴胡证，谓无太阳表证和少阳柴胡证。今烦躁而心下硬，并四五日不大便，里实的征候已显，况能食，更是多热无寒确征，似可以议下了，但以脉弱，心下硬，亦可能是胃虚，以是可少与小承气汤微和其胃，可略安其烦躁，进行观察至六日，还不大便，己可证其非虚，故可增与小承气汤一升；延至六七日仍不大便，虽不能食，有似实结已甚，但若小便少者，大便仍初硬后溏，未定成硬，不可攻之；若不慎而攻之，则使溏泄不已。必须小便利，则屎定成硬。乃可攻之，攻之宜大承气汤。
       按：本条的脉弱和首条的脉迟，均属不及的一类脉，阳明病见之，必须精心观察，慎重用药，尤其脉弱而伴心下硬，更当考虑胃虚，即有一二实候，不可妄试攻下。以小承气汤少少与微和之，令小安。至五六日再与一升。用药何等慎重，四五日、至六七日，观察何等周详。治大病难，治疑难病更难。病家急躁，医者粗心未有不败事者。条文中虽未说四五日未大便，然据六七日不大便一语，则四五日至六七日未大便自在言外。古文简炼，读者应细体会。
       《伤寒论》第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。
       注解：目中不了了，谓视物不明的意思。睛不和，谓睛昏暗而不光泽的意思。
       伤寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，并无其他明显的表证和里证，而只大便难，身微热，但此为热实于里的险恶证候。外迫虽微而上攻甚烈，病势猛剧，缓必无及，宜大承气汤急下之。
       按：伤寒表证突然而罢，里实证候不待形成即出现目中不了了、睛不和等精气欲竭的险恶征候。传变急剧，大有不可终日之势，哪容“只大便难而身微热”再行观望之理，应急釜底抽薪，以大承气汤急下之。
       《伤寒论》第253条：阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。
       注解：阳明病，若发热而汗多不已者，此热盛蒸腾于里，津液欲竭于外之象。宜急下热以救津，缓则无及，宜大承气汤。
       《伤寒论》第254条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
       注解：发汗而病不解，马上传里腹满痛，传变如此迅速猛恶，稍缓则险证蜂起，故宜大承气汤急下之。
       按：以上三条，均以病情猛恶而行应急制变之治，看似不重，稍有延误，祸变立至，学者宜仔细玩味而熟记。
       《伤寒论》第255条：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
       注解：此承上条言，虽已下之，则腹满不减，即有所减亦微不足道，病未尽去，故还应当下之，宜大承气汤。
       《伤寒论》第256条：阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
       注解：脉滑而数，主里有实热，故下利脉滑数，当有宿食，宜以大承气汤下之。
       按：古人以为阳明属土，少阳属木，阳明与少阳合病则呈木克土，故必下利。此和后之“脉不负”以下一段文字，均属五行推理，这里从略。
       《伤寒论》第320条：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
       注解：少阴病，津血本虚，若传阳明，则燥结异常迅速。口燥咽干，己有热亢津枯之势，故急下以救津液，宜大承气汤。
       《伤寒论》第321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
       注解：自利清水，色纯青，谓所下皆青色秽浊的水样便。热结于里，故心下必痛，此即《温疫论》所谓为热结旁流者是也。边下清水，边实结心下，热亢津亡，灾祸立至。口干燥者，已见其端，故宜大承气汤急下之。
       按：以上所述常见于温疫症，病势猛恶，初得即致人于沉昏不起，形似少阴病的但欲寐，因以少阴病冠之，其实为热实于里的阳明病。我（胡老）年轻时，一日正在睡中，突然身如倒，昏冒不知所以。初以为梦，嗣后以腹痛欲便，乃知已病。遂下利黑水样便二三次，臭恶异常，以后即沉昏不省人事，家人惶恐，乃请西医注射药针，天明头脑稍清，但口干舌燥、腹满痛不休，因服大承气加甘草汤得快下乃安，以所患与本条论述颇相似，故附此以供参考。
       《伤寒论》第322条：少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。
       注解：腹胀、不大便，已属里实可下之证，况由少阴病传来，须虑其津液枯竭而致虚，故宜大承气汤急下之。
       按：津液虚损则易致热实，热实更易致津液枯虚，虚实相搏，则虚者益虚，实者益实，正虚病实，将难任药矣。故少阴入阳明略见其端，即宜急下。以上三条，除自利清水一条外，其余二条皆少阴病传变为阳明病者，不可不知。
       《金匮要略，痉湿暍病》第13条：痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。
       注解：口噤，即牙关紧闭。卧不着席，谓背弓反张，仰卧则背不着于席。齘齿，即上下齿相切意。
       热壅于里则胸满、津燥、筋急因致痉。口噤以下为痉之剧烈状，此可与大承气汤以下其热。
       按：破伤风多见此证，宜注意。
       《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第21条：问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。
       注解：脉浮大主热盛，而涩主血少。胃为水谷之海，荣卫之源。宿食实于里则发热，荣卫源绝则血少，故脉应之浮而大。按之反涩，尺中亦涩而微也，宿食当下，宜大承气汤。
       《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第22条：脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
       注解：脉数而滑者，为热实于里之应，故知此为有宿食，宜大承气汤下之即愈。
       《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第23条：下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
       注解：下利一般多能食，里有宿食则不能食，此当下之，宜大承气汤。
       按：噤口痢多由于有宿食者，宜注意。
       《金匮要略·呕吐哕下利病》第37条：下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
       注解：下利而脉不微弱，而三部皆平，为不虚偏实之候。按之心下坚，显系边流边结之证，故当急下，宜大承气汤。
       《金匮要略·呕吐哕下利病》第38条：下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。
       注解：脉迟主寒，但里实甚者则脉亦迟，今迟与滑俱见，则不为寒而反为热实甚明，故下利见此脉，则知为里实所致，实不去则利不止，宜大承气汤急下之。
       《金匮要略·呕吐哕下利病》第39条：下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
       注解：下利，虚人最甚，脉当微弱，今脉反滑为里实之应，故谓当有所去，须下其实乃愈，宜大承气汤。
       《金匮要略·呕吐哕下利病》第40条：下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
       注解：此即所谓休息痢，因初病时未能驱尽病毒，故至时复发，当下尽其毒，宜大承气汤。
       《金匮要略·妇人产后病》第1条：问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒。亡津液胃燥，故令大便难。产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之，病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。
       注解：见小柴胡汤条。
       《金匮要略·妇人产后病》第6条：产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。
       注解：产后七八日，既无太阳表证而少腹坚且痛，其为恶露结滞不去甚明，更审其人不大便、烦躁发热，尤其倍于日晡时，而脉微实不食，食则谵语，一派里实的证候，至夜即愈亦有别于一般的瘀证，以是知为热实于里，因使恶露结于少腹而不去也，故宜大承气汤主之。
       按：产后恶露不尽，一般不宜大承气汤，但由于热实而致恶露结而不去者，又非此不治，不可不知，关键所在，须辨方证。
       【辨证要点】基于以上所论，可知大承气汤为攻下峻剂，但热实达至一定高度，又非此方不能以救治。不当用而用，和当用而不用，均足以误人性命。燥屎宿食虽属本方应用的指标，但不是应用本方的目的。以上所述，在不同情况而有不同的证候，必须熟记。尤其应变急下各条，更要心中有数。若谓大承气汤法即泄下，所治不外大实，大热、大满云云，而于具体适应证毫无所知，敢断言其动手便错。今就其方证的辨证要点归纳如下：
       1。阳明病脉迟、汗出、不恶寒、发潮热、手足濈然而汗出者。
       2。不大便、发潮热而谵语者。
       3。阳明病谵语有潮热、不能食有燥屎、能食屎定硬者。
       4。汗出谵语、无太阳证者。
       5。发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者。
       6。心中懊憹而烦、胃中有燥屎者。
       7。不大便五六日、绕脐痛、烦躁发作有时者。
       8。病人烦热汗出则解，日晡发热而脉实者。
       9。大下后六七日不大便、烦不解、腹满痛者。
       10。小便不利、大便乍难乍易、有时微热、喘冒不能卧者。
       11。脉弱、烦躁心下硬、六七日不大便、小便利者。
       12。伤寒六七日，目中不了了、睛不和，无表里证，大便难身微热者；
       13。少阴病自利清水，色纯青、心下必痛、口干燥者。
       14。少阴病六七日腹胀不大便者。
       15。下利脉滑而数、或脉迟而滑、不欲食者。
       【验案】李某，女性，65岁，延庆康庄公社巡诊病人。1965年11月10日初诊。患左半身不遂10天，服镇肝熄风等药不效。近症：头晕头热，汗出烦躁，时有谵语，大便五日未行，苔黄腻少津，脉弦滑。血压260/160毫米汞柱。证属里实热盛，治以急下去实清热，与大承气汤：
       大黄12克（后下），厚朴18克，枳实12克，芒硝15克（分冲）
       结果：上药服一剂，大便通二次，诸症大减，血压降为150/100毫米汞柱。改投大柴胡汤加减继服调理。
       二、小承气汤方
       【方剂组成】大黄12克，厚朴9克，枳实9克
       【用法】水煎温服。初服汤当更衣，不尔者再服之。若更衣者，勿再服。
       按：原方大黄量为18克，以上为经验常用量。
       【方解】既去攻坚除热的芒硝，又减消胀行气的厚朴，虽亦属里实的下剂，但较大承气汤则显有不及，故谓之小承气汤。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟。虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。
       注解：见大承气汤条。
       《伤寒论》第209条：阳明病，潮热、大便微硬者。可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤人腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哮，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
       注解：见大承气汤条。
       《伤寒论》213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
       注解：阳明病，以其人多汗，因使津液大量外出，胃中水分被夺则必燥，大便因硬，硬则谵语，宜小承气主之。若一服谵语，即不要再服。
       按：此只由于汗出多，则使胃中燥、大便硬而谵语，既不发热，更无潮热，故不宜大承气汤而宜本方。宜与大承气汤条互参细研。
       《伤寒论》第214条：阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
       注解：前于大承气条，既有阳明谵语、潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤主之。又有脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。本条所述无论证或脉，均宜大承气汤甚明，而谓小承气汤主之，已属可疑，而因与承气汤一升以下条文，尤其不可理解，其中必有错乱，故不释。
       《伤寒论》第250条：太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。
       注解：吐下、发汗均足以亡失津液，胃中干，故微烦。而小便数，益使胃肠枯燥，因致大便硬结不通者，可与小承气汤和其胃即愈。
       按：此亦由于津液亡失而致大便硬，里热不剧，故只微烦而无谵语，虽小便数，屎成硬，亦不宜大承气汤的猛攻，而宜本方和之使愈。
       《伤寒论》第251条：得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
       注解：见大承气汤条。
       《金匮要略·呕吐哕下利病》第41条：下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。
       注解：谵语为里实燥屎之候，下利而谵语，故肯定为有燥屎，宜小承气汤主之。
       《金匮要略·呕吐哕下利病）附方（一）：《千金翼》小承气汤，治大便不通，哕数谵语。
       注解：胃气不得行于下，而逆于上则秽；里有燥屎则谵语。此以大便不通而使秽数，故宜小承气汤治之。
       按：论中谓“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”本条所述即属后之不利者。
       【辨证要点】阳明病，胃中燥、大便硬、而无潮热者。
       三、调胃承气汤方
       【方剂组成】大黄10克，炙甘草6克，芒硝12克（分冲）
       【用法】水煎大黄、甘草，汤成去滓，内芒硝，更上火令沸，温服。
       按：原量大黄、芒硝较重，以上为经验常用量。
       【方解】此于大承气汤去消胀行气的枳实、厚朴，而加安中缓急的甘草，既不足以消胀去满，又缓硝黄的急下，故以调胃名之。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第29条：伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
       注解：见甘草干姜汤条。
       《伤寒论》第70条：发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。
       注解：发汗表解身和，则不应发热或恶寒。若无热而恶寒者，是已陷于阴虚证；若不恶寒但热者，则已传为里实的阳明病，此当和其胃气，宜与调胃承气汤。
       《伤寒论》第94条：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解；但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。
       注解：脉浮取以候卫，沉取以候营，浮沉无所偏胜即脉阴阳俱停，乃营卫自调之象。太阳病虽还未解，但脉阴阳俱停，阴阳自和可知，法当振栗汗出而自解。但阳脉微者，即脉浮而较微者，为卫不和于外，应责在表，故宜先汗出而解（言外宜桂枝以发汗）。但阴脉微者，即脉沉而较微者，为营不和于内，应责在里，故须下之而解，宜调胃承气汤。
       按：太阳病不解，暗示经过汗吐下等治疗而病还不解之意。《伤寒论》曰：“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、阴阳和者必自愈。”脉阴阳俱停，即阴阳自和的脉应。必先振栗汗出而解，即自愈前的战汗，所谓瞑眩者是也。阳脉微者，即浮而弱之脉，阴脉微者，即沉而弱之脉。《金匮要略》曰：“卫缓则为中风，营缓则为亡血”，与此阳微阴微的脉法同，亡血由于胃中燥，与调胃承气汤亦下热救阴之治。
       《伤寒论》第105条：伤寒十三日不解，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者。脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。
       注解：过经，指病已由太阳过入阳明的意思。伤寒已十三日不解，则传入阳明而谵语，此里有热也，当以调胃承气汤下之。小便利者，则大便当硬，今反下利，而脉调和者，当是医以丸药下之非法的治疗所致。若转变为太阴病自下利者，则脉当微厥，但今脉反和，此非自下利，而是丸药所致甚明，虽下利还谵语，而脉调和，肯定是里实未去也，故仍宜调胃承气汤主之。
       《伤寒论》第123条：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与；但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也。
       注解：温与愠古通用，温温即烦恼之意。太阳病十余日，病已去表内传。心下温温欲吐、郁郁微烦而胸中痛，颇似少阳柴胡证。但柴胡证当胸满大便不溏，今大便反溏而腹微满，知非柴胡证。若先此时服过极吐下药，因使胃不和者，可与调胃承气汤，若不尔者，则属里虚不可与之。但欲呕、胸中痛、大便微溏，而非柴胡证，因心下温温欲吐，为吐后胃不和的内烦证，故知非柴胡证，而由于极吐下也。
       按：极吐下药，暗示为剧烈吐下的巴豆剂。吐后胃不和，少与调胃承气汤即治，须知。
       《伤寒论》第207条：阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。
       注解：阳明病，未经吐下，而心烦者，则属实烦，可与调胃承气汤。
       《伤寒论》第248条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
       注解：太阳病三日，虽发汗而病不解，且反蒸蒸发热者，此热属胃，宜调胃承气汤主之。
       《伤寒论》第249条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
       注解：吐后腹胀满，因吐而胃不和也，可与调胃承气汤。
       【辨证要点】阳明病，见腹实证，心烦、或谵语、发热者。
       【验案】刘某，女性，27岁，病历号161328，1965年6月4日初诊。发热头痛一周。曾服中西解表药，大汗出而身热头痛不解，头胀痛难忍，心烦欲吐，口干思冷饮，皮肤灼热而不恶寒，大便已三日未行，苔白厚。脉弦稍数。体温38℃。证属里实热胃不和，治以清里和胃，与调胃承气汤：
       大黄10克，炙甘草6克，芒硝12克（分冲）
       结果：上药服一煎，大便通，头痛已，身热减，体温正常，继服余药而去芒硝，诸证基本消失。
       按：三承气汤，虽均属阳明病的泻下剂，但调胃承气汤长于下热，而治满不足；小承气汤长于治满，而下热不足；大承气汤既下热又除满。
       四、大黄甘草汤方
       【方剂组成】大黄9克，炙甘草6克
       【用法】水煎温服。
       【方解】大黄缓下，甘草缓急，二药合用，故治大便难而急迫者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·呕吐哕下利病》第17条：食已即吐者，大黄甘草汤主之。
       注解：大便不利，胃热上壅，故食已即吐，宜大黄甘草汤主之。
       【辨证要点】阳明病，大便难而急迫者。
       五、厚朴三物汤方
       【方剂组成】大黄9克，厚朴18克，枳实11克
       【用法】水煎温服。
       【方解】此于小承气汤增厚朴、枳实的用量，故治小承气汤证而胀满较剧者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第11条：痛而闭者，厚朴三物汤主之。
       注解：腹满痛，大便不通，宜厚朴三物汤主之。
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第26条：支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
       注解：厚朴大黄汤即厚朴三物汤的别名，支饮上迫而胸胀满者，三物厚朴汤主之。
       按：由本条所述，可见厚朴、枳实有驱除食毒和水毒的作用。
       【辨证要点】胸腹胀满而痛、大便闭结者。
       六、厚朴七物汤方
       【方剂组成】厚朴15克，枳实9克，大黄6克，桂枝5克，生姜9克，大枣3枚，甘草6克
       【用法】水煎温服。
       【方解】此即厚朴三物汤与桂枝去芍药汤的合方，故治二方合并证。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·腹满寒病宿食病》第9条：病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
       注解：脉浮而数为病在表，腹满为在里。发热为表里共有证，此亦太阳阳明合病或并病之属，故宜厚朴七物汤主之。
       按：发热脉浮数而不恶寒，已属可下证，以腹满，尤其上腹满故用本方。此可与“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之”互参（见抵当汤条）。
       【辨证要点】发热腹满，大便干结者。
       七、麻子仁丸方
       【方剂组成】麻子仁30克，芍药24克，枳实24克，大黄18克，厚朴24克，杏仁18克
       【用法】以上六味蜜和丸，如梧桐子大，饮服10丸，日三服，渐加，以知为度。
       【方解】此于小承气加润下的麻仁、杏仁、芍药等物，和蜜为丸，安中缓下，使正不伤。习惯性或老人便秘、及虚人里有积滞者宜之。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第247条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。
       注解：趺阳为足阳明胃经之脉，古人用以候胃。脉浮主热，胃有热则气盛，故谓浮则胃气强。涩主津液虚，小便数则耗伤津液，故谓涩则小便数。浮涩相搏，亦必使阳绝于里，大便则硬，古人谓脾为胃运输津液，今胃中干已无津液可运，则脾的功能受到制约，故谓其脾为约，宜麻子仁丸主之。
       【辨证要点】经常便秘而无所苦者。
       【验案】李某，男性，59岁，病历号61448，初诊日期1965年2月18日。感冒两周经服药治愈，唯胸胁闷满，纳差，大便干燥，三四日一行，苔白，脉弦细。肝下缘肋下1cm，轻微压痛。此属脾弱兼阳明内结，与麻仁丸，早晚各一丸。
       结果；服一日大便即通，继服无所苦。

 

 

 

第四章·白虎汤类方

       一、白虎汤方
       【方剂组成】知母18克，生石膏45-100克，炙甘草6克，粳米30克
       【用法】以上四味，水煮米熟汤成，去滓，温服。
       【方解】石膏、知母除热止烦。甘草、粳米安中养正。此治热用寒，而不为寒伤的良法。
       按：世人皆知石膏性寒，但石膏质量重，溶解于水的成分有限，若不大量用则无效。《神农本草经》谓为微寒即由于此。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第176条：伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。
       注解：《金匮玉函经》此条云：“伤寒脉浮滑，而表热里寒者，白通汤主之”。王叔和注语亦谓、“旧云白通汤，一云白虎汤，恐非”。可见本条为文是有问题的。若就表热里寒的为证言，则宜白通汤。不过表热里寒，脉不应浮滑。若就脉浮滑言，则宜白虎汤，但又不应有表热里寒之证，此其中必有错简，待考。
       《伤寒论》第219条：三阳合病，腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿，发汗则谵语；下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
       注解：口不仁，即口中不和。面垢，即面不光泽。腹满、谵语、遗尿为热盛于里；身重难以转侧则外复多湿、口不仁、面垢热在少阳，故谓为三阳合病。热盛于里则不可发汗，若发汗则必益甚其谵语。里虽热但不实，故亦不可下，若下之虚其里则额上汗出、手足逆冷。若上证自汗出者，则宜白虎汤主之。
       按：此虽谓为三阳合病，实即热盛于里的阳明病，不过里还不实，外复郁湿，汗固不可，下之亦逆，里热盛猛则汗自出，故以白虎汤主之。
       《伤寒论》第350条：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。
       注解：脉滑主里热，故脉滑而厥，知为里有热的热厥，宜以白虎汤主之。
       【辨证要点】阳明病，自汗出，脉滑数者。
       【验案】冯某，女性，25岁，门诊病例，1967年7月20日初诊。高烧已二十余日，曾在好几家医院用各种抗菌素治疗均无效。因颈部两侧淋巴结肿大，故多数医院诊断为淋巴结核。因高烧不退，经人介绍来求诊治。望其面黄无华，消瘦，自汗出，不恶寒，自感乏力身重，昨晚T39.7℃，苔薄少，舌质红降，脉滑数。证属阳明里热，津液大伤，治以清热救里，与白虎汤加味：
       生石膏90克，知母18克，粳米30克，炙甘草6克，生地24克，麦冬24克，生牡蛎15克
       结果；上药服六剂，热降为38℃左右，但晚上偶有39℃。因出现恶心、纳差、喜凉，喜吃西瓜，故改服小柴胡加石膏汤（生石膏每用60-90克），药后热平，诸证消，共服11剂，颈部淋巴结亦全消失。
       二、白虎加人参汤方
       【方剂组成】知母18克，石膏60～100克，炙甘草6克，粳米30克，人参9克
       【用法】煎服法同原方。
       【方解】热伤津液，若白虎汤证，津液耗损较甚，以至渴欲饮水者，因加人参安中以滋液。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第26条：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
       注解：服桂枝汤以微似汗出者佳，若服之不得法，而使大汗出，则病必不除。由于大量亡失体液，胃中干燥，故大烦渴不解。脉洪大为热盛津虚之应，故以白虎加人参汤主之。
       《伤寒论》第168条：伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
       注解：《脉经》、《千金方》均于伤寒后无“病”字，可从。伤寒法当发汗，误施吐下，津液大伤，邪变内陷，因致热结于里。但时时恶风，则外邪还不了了，故谓为表里俱热。大渴、舌上干燥而烦，为津虚热盛之候。欲饮水数升，更见思水自救之情，宜以白虎加人参汤主之。
       《伤寒论》第169条：伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。
       注解：无大热，指身热不大，并非无热之谓。口燥渴、心烦为热盛伤津之征。里热甚者，则背反微恶寒，宜白虎加人参汤主之。
       按：热实于里，势必迫于外，而身蒸蒸发潮热，为可下证候。无大热谓身热虽然而未至潮热之大，故宜石膏之配剂以清热，而不宜承气辈以攻实也。又热盛于里者，亦常有恶风寒的自觉证，若上条的时时恶风和本条的背微恶寒均属之。
       《伤寒论》第170条：伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。
       注解：伤寒脉浮、发热无汗，若表不解者，为麻黄汤证，当然不可与白虎汤，尤其加人参的本方更非所宜自在言外。若渴欲饮水，并确知其无表证者，则宜白虎加人参汤主之。
       按：由本条的说明，可见以上二条的时恶风和背微恶寒均非表不解的征候甚明。
       《伤寒论》第222条：阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁、心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之；若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之；若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。
       注解：此亦表里俱热的三阳合病。脉浮紧属太阳；咽燥口苦属少阳；腹满而喘以下概属阳明。由于阳明的征候独显，因以阳明病冒之。不过身重为有湿郁、里虽热而未实，乃白虎汤证，而不可汗下，若误发其汗，重亡津液，则胃中干、大便硬，其人必躁烦心乱而谵语。若烧针使汗更属逆治，因火助热，其人必惊惧烦躁不得眠。若下之，胃本不实，必因误下而空虚，则客热邪气乘其虚上动于膈。若心中懊憹，舌上苔者，为虚热上犯之证，宜栀子豉汤主之。
       若下之后，渴欲饮水，口干舌燥者，则热仍盛而津已虚，故宜白虎加人参汤主之。
       若下之后，脉浮发热、渴欲饮水、小便不利者，此水停不行，郁热不除之证，故宜猪苓汤主之。
       按：此与白虎汤条的三阳合病，均属表里俱热的温病，只宜白虎汤辈以清热，汗下烧针俱属逆治。本条虽亦论及发汗和烧针误治后的变证，但重点在误下，因其形近阳明病的里实证，医者最易弄错，故于前二者均未出方。不过误下后的变证，亦不只限于栀子豉汤证、白虎加人参汤方证、猪苓汤方证三者而已，由于此三者均主烦热，为示其应用的鉴别法，因并出此。概言之，栀子豉汤证以烦为主，突出的反映为心中懊憹而不渴；白虎加人参汤证与猪苓汤证，虽均渴欲饮水，但白虎加人参汤证的渴，由于热盛津枯，故口舌干燥；而猪苓汤证之渴，由于水停不化，故小便不利，是亦不难区别。
       《金匮要略·痉湿暍病》第26条：太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。
       注解：暍即中暑的病名，其状有似表热证，故以太阳中热者冒者。其实身热汗自出，纯属里热。恶寒是因热极汗大泄、腠理开的关系。热盛津伤而致口渴，宜白虎加人参汤主之。
       按：许多人每以本方治渴，其功效多归于石膏，后世本草亦多谓石膏治渴，这种看法不是十分恰切的，不符合《伤寒论》的本意。试观白虎汤各条，无一渴证。而白虎加人参各条，无一不渴者，可见治渴不在石膏而在人参。胃为水谷之海、营卫之源，人参补中益气，为治津枯而渴的要药。至于石膏，功在除热。口舌干燥即其应用的主要证状。
       【辨证要点】白虎汤证见口渴明显者。
       【验案】刘某，女性，50岁，病历号66635，1965年7月10日初诊。因天热汗出，晚上睡着后受凉，咋天早起即感两腿酸痛、头晕身重、口渴无汗，自服A.P.C一片，1小时后大汗不止，而仍发热，不恶寒反恶热，自感口如含火炭，苔白，脉滑数。证属阳明病热盛津伤，治以清热生津。与白虎加人参汤：
       生石膏60克，知母15克，炙甘草6克，粳米30克，生晒白人参9克
       结果：服一剂汗止，渴减、热退，再一剂诸证已。

 

 

 

第五章·下瘀血汤类方

       一、下瘀血汤方
       【方剂组成】大黄27克，桃仁20枚，蟅虫20枚，（熬，去足）
       【用法】研末，炼蜜和为四丸，以酒一杯煎一丸，取半杯，顿服之，新血下如豚肝。
       按：新血当是干血，若新血如何能像豚肝？条文亦谓腹中有干血着脐下，可能传抄有误。
       【方解】蟅虫咸寒，《神农本草经》谓治血积癥瘕，破坚下血闭，可见为一有力的驱瘀药，并有治瘀血性的腹痛作用。合桃仁、大黄，故治较顽固的瘀血证腹痛而大便不通者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·妇人产后病》第5条：产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
       注解：产后腹痛，多属于气血郁滞，一般与枳实芍药散即治，如果服后不愈者，此为干瘀血固着于脐下不去的关系，宜以下瘀血汤主之。亦主经血不利者，谓本方亦主经闭而腹痛者。
       按：本方所主腹痛在脐下，而且非常敏感，甚则手不可近，宜注意。
       【辨证要点】少腹痛、硬满，大便干结者。
       【验案】杨某，女性，30岁。时在北京解放前夕，因久病卧床不起，家中一贫如洗，邻人怜之，请义诊之。望其骨瘦如柴，面色灰黑，少腹硬满而痛，大便一周未行，舌紫暗，苔黄褐、脉沉弦，知其为干血停聚少腹，治当急下其瘀血，与下瘀血汤加味：
       大黄15克，桃仁10克，蟅虫6克，麝香少许
       结果：因其家境贫寒，麝香只找来一点，令其用纱布包裹，汤药煎成，把布包在汤中一蘸，仍留下次用。服一剂，大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆，继服血腑逐瘀汤加减、桂枝茯苓丸加减，一月后面色变白变胖，如换一人。
       二、桃核承气汤方
       【方剂组成】桃仁9克，大黄12克，桂枝6克，炙甘草6克，芒硝6克（分二煎）
       【用法】以水煮四味，汤成去滓，内芒硝，更上火上微沸，温服。
       【方解】此于调胃承气汤加驱瘀血的桃仁、和治气冲的桂枝，故治调胃承气汤方证气上冲，而有瘀血者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者。乃可攻之，宜桃核承气汤。
       注解：热结膀胱，即指热和血结于膀胱所在的部位。“急”即胀满之意。“结”即结实之意，少腹急结，谓小腹有自他觉的硬满证候。太阳病不解，常传里为胃家实的里实证，然亦有热结于膀胱部位的瘀血证，瘀恶之气上犯头脑，故其人如狂，若其血自下则亦常自解，故谓下者愈。假如血不自下，或虽下而不尽，势须以本方攻之。不过太阳证不罢者，还不可攻，当先解其外，外解后，但小腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
       按：据本条其人如狂的说明，则精神病、神经系统疾患有由于瘀血所致者，宜注意。又据证合用柴胡剂效果更好。
       【辨证要点】调胃承气汤证，见腹痛有定处、气上冲者。
       【验案】段某，女性，14岁，病历号173651，1965年10月4日初诊。于64年3月月经初潮，但后来未再来潮。今年4月23日发四肢抽搐、昏厥，近来发作频繁。每发作前厌食，右上腹痛、胸闷，当有气自腹向上冲时即发抽搐及昏厥，时伴呼吸急迫、大声喧喊，口苦便干，苔白腻，脉弦细。证属瘀血阻滞、郁久化热，治以祛瘀清热，与大柴胡汤合桃核承气汤：
       柴胡12克，白芍10克，枳实10克，生姜10克，大枣4枚，半夏12克，大黄6克，桃仁10克，桂枝1Q克，炙甘草6克，黄芩10克，芒硝10克（分冲）
       结果：上药服三剂，右上腹痛、胸闷未作，抽搐也来发，据证改服小柴胡汤合当归芍药散加减，调理三月诸证已，月经来潮。
       三、大黄牡丹皮汤方
       【方剂组成】大黄12克，桃仁9克，丹皮11克，冬瓜子12克，芒硝12克（分二煎）
       【用法】水煎四味，汤成去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓当下血。
       【方解】大黄、芒硝伍以祛瘀的桃仁、丹皮，和治痈肿有特能的冬瓜子，故治里实有瘀血或痛肿之病变者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》第4条：肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。
       注解：肠痈的患者，若小腹部有肿块，按之则感痛引尿道，如淋病的样子，但小便正常，而时时发热自汗出，其非淋病可知。以热实于里，故常发热自汗出。复恶寒者，即洒渐而恶寒，亦里有痈疮的特征。其脉迟紧者。为脓还未成，即可以本方下之，下后大便当有血。若脉洪数者，为脓已成，则不可以本方下之，言外当适证选用排脓的方药治之。
       按：本条似述阑尾炎的证治。不过依据经验，对于急性阑尾炎，以用本方合用大柴胡汤的机会为多，而单用本方的机会较少。又据方后语有脓当下，无脓当下血观之，则本条所谓脓未成，当指脓未成熟，不定是无脓。脓已成，即脓已成熟，亦即全部化脓之意，此时宜与附子败酱散、排脓汤或散等以排脓，而不可与本方以下之。
       【辨证要点】右腹痛拒按、里实者。
       【验案】齐某，男性，19岁，病历号14296，1965年6月25日初诊，右下腹痛4个月。在某医院诊断为“亚急性阑尾炎”，治疗一月后，症状减轻，但不久复发，继服中药治疗两个多月仍未痊愈，经人介绍而来求治。主诉：右下腹疼，按之痛剧，苔白根腻，脉弦滑。证属瘀血挟脓在少府，治以祛瘀排脓，与大黄牡丹皮汤加减：
       丹皮15克，桃仁12克，冬瓜仁10克，白芍12克，生苡仁24克，炙甘草6克，大黄6克，芒硝6克
       结果：二日后自感一切良好。但阑尾部位按之仍痛，继服三剂而安。
       四、抵当汤方
       【方剂组成】水蛭（熬）6克，虻虫（熬）6克，桃仁6克，大黄9克
       【用法l四味锉如麻豆，水煎温服，不下更服。
       【方解】水蛭、虻虫均为有力的祛瘀药，合于桃仁、大黄，故治较顽固的瘀血证而大便难者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第124条：太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。
       注解：表证仍在后应有“而反下之”四字，前后文义始相属。
       太阳病六七日，常为传里而发阳明病的时期。但太阳病不罢者，不可下，今表证仍在，而反下之，阳气内陷，脉微而沉，法当结胸，今反不结胸，其人发狂者，以热与瘀血结在下焦故也。若小腹硬满，小便自利，其为瘀血无疑，故须下血乃愈。其所以病此，由于太阳病邪热内陷，与旧有的瘀血相结合于里所致，宜抵当汤主之。
       按：《伤寒论》曰：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”，故本条“表证仍在”后须有“而反下之”四字，不然则“反不结胸”句便无法解释，定是传抄有误。
       《伤寒论》第125条：太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
       注解：身黄，指遍身俱黄的黄疸证。病在里则脉沉。血受阻则脉结。少腹硬为蓄水、蓄血的共有证，故小便不利者，当然为水而无血也。若小便自利，则肯定为无水，尤以其人如狂，更是蓄血的确证，因以抵当汤主之。
       按：本条是述血性的黄疸证治，据脉沉结的说明，可见结脉亦有因瘀血所致者。
       《伤寒论》第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
       注解：里实的阳明证，若其人喜忘者，必有蓄血。蓄血所以忘者，以本有久瘀血的关系，故令喜忘。热结于里则大便硬。血与屎并故排出反易而色必黑，宜以抵当汤下其久瘀血。
       按：其人如狂、喜忘，为瘀血的要征，即《内经》所渭“血并于下则乱而喜忘”是也。久瘀血其来也渐，故令喜忘；新瘀血其来也暴，故令如狂。但新者易攻，桃仁承气汤辈即能治之；久者难拔，势须抵当丸，方可克之。忘与狂均属神经症，以是可知，诸神经症，多有瘀血为患，临床常用祛瘀药而治愈。由此也悟出，疯狂、癫痛等脑系病变，用祛瘀法治疗，是有效的方法之一。
       《伤寒论》第257条：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
       注解：无表里证，指无表证和半表半里证言，此和无太阳柴胡证同意。但发热、七八日不已，明是里有热，虽脉浮数，当是里热外迫之候，故可以适方下之。假令已下，脉浮解而脉数不解，热合于瘀血则消谷善饥，至六七日又不大便，故肯定有瘀血也，宜抵当汤下之。
       按：下后脉数不解，明是热有所据而不去。消谷善饥，即嗜食证，为热合瘀血则消谷善饥。至六七日复不大便，因肯定其有瘀血。
       《金匮要略·妇人杂病》第14条：妇人经水不利下者，抵当汤主之。
       注解：妇人经闭，服其他通经药而仍不利下者，则以抵当汤主之，
       【辨证要点】少腹硬满、小便利、或喜忘、或狂躁不安者。
       【验案】李某，男性，17岁。在颐和园游泳时发现下腿有紫癜点点，继之腹疼、腹泄，紫斑延及遍身，入道济医院，予止血针、止疼针，人渐消瘦，以至骨瘦如柴，但仍残存紫斑，大便干结，予蓖麻油，下大量血便，而腹痛止，人亦渐胖。出院后半年紫癜又复发，又入道济医院，再用蓖麻油则毫无效，无奈接回家拖延时日，后请胡老诊治，查身有紫斑，少腹疼、便干、烦躁、苔黄舌紫、脉沉弦等，认为是瘀血阻络，证属抵当汤合大柴胡汤证：
       水蛭6克，虻虫6克，桃仁6克，大黄10克，柴胡12克，生姜10克，半夏12克，枳壳10克，白芍10克，黄芩10克，大枣4枚，
       结果：上药服一剂，泄下大便及黑血数升，腹疼止，紫斑随之好转。身体健康，追访10年未见复发。
       五、抵当丸方
       【方剂组成】大黄27克，虻虫（熬）20个，水蛭（熬）20个，桃仁25个
       【用法】捣分四丸，以水一杯煎一丸，取七分，温服，晬时，当下血；若不下者，更服。
       【方解】此与抵当汤药味同，不过用量较轻，当治抵当汤证之轻者、或不宜猛攻者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第126条：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。
       注解：伤寒有热，暗示伤寒发汗后而仍脉浮有热之意，今少腹满，可能里有蓄水的关系。蓄水者，应小便不利，而今反利，为有瘀血甚明。当下其血。不可余药者。谓不可用其他药，而宜抵当丸。
       按：里有蓄水或蓄血均可致表热不除而脉浮数，并且二者均有少腹满，其主要鉴别点则在小便不利或自利。本条所述的瘀血证，既不发狂亦不喜忘，故不宜抵当汤重剂猛攻，而宜本方轻剂缓下。不可余药亦暗示不宜用汤剂。
       【辨证要点】抵当汤证较轻者。
       六、大黄蟅虫丸方
       【方剂组成】大黄（蒸）8克，黄芩6克，甘草9克，桃仁24克，杏仁24克，芍药12克，干地黄30，干漆3克，虻虫40克，水蛭60克，脐螬40克，蟅虫25克
       【用法l上十二味末之，炼蜜和丸小豆大，酒服五丸，日三服。
       【方解】此虽集四虫、干漆、桃仁等祛瘀群药，但大黄蒸用量小，合芍药、黄芩、甘草、杏仁则不过濡干润燥而已，尤其重用生地滋液、补虚，炼蜜为丸缓中养正，实治干血劳的良法。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·血痹虚劳病》第18条：五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、优伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有于血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。
       注解：五劳虚极之病，令人羸瘦腹满，不能饮食，为病之由多端。若食伤、优伤、饮伤、房室伤、饥伤，劳伤均足致经络荣卫气伤、瘀为干血之变，肌肤甲错、面目黯黑，即其候也。瘀血当去，但以极虚，不宜猛攻，须以缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。
       【辨证要点】虚劳证见面目黯黑、肌肤甲错者。
       【验案】武某，男性，24岁，病历号13980，1961年4月6日初诊。去年7月确诊为慢性肝炎，经服中西药治疗效不明显。现仍肝脾肿大，两胁痛闷，左侧尤甚，倦怠乏力，四肢皮肤甲错色紫暗黑，二便如常，苔白，舌有瘀斑，脉弦细。证属虚劳挟瘀，治以缓中补虚。活血祛瘀，与四逆散合桂枝茯苓丸加减，兼服大黄蟅虫丸：
       柴胡12克，白芍12克，枳实10克，炙甘草6克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁l0克，茵陈15克，丹参20克，王不留行10克
       大黄魔虫丸每早一丸。
       结果：上药加减服用约三个月，6月28日来诊，胁痛已，肌肤甲错消失，继用丸药调理巩固。
       七、桂枝茯苓丸方
       【方剂组成】桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药各等分
       【用法】上五味，末之，炼蜜和丸，重一钱，每日食前服一丸，不知加至三丸。
       【方解】桂枝、茯苓镇气冲而治心悸。桃仁、丹皮、芍药祛瘀血而治腹满痛，故此治瘀血证、气冲心悸而腹满痛者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·妇女妊娠病》第2条：妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月（血不）也。所以下血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。
       注解：癥病，即由瘀血结成的病块。（血不），即蓄积的恶血。久有癥病的妇人，经断还不到三月而下血不止，且自觉胎动在脐上，当是癥痼为患。因为妊娠胎动于脐，即动亦不全在脐上，故肯定其为癥痼害。至于是否怀胎，则可验之于三月前的经水利否，如果经断前三月经来均很正常，即可断定为胎；若前三月即不断下血，后虽断三月亦必非胎而为（血不）。无论怀胎与否，而所以下血不止者，概由于其癥不去的缘故，故当下其癥，桂枝茯苓丸主之。
       按：本方不仅能治妇人癥病下血，无论男女因瘀血而下血，或其他血证，不宜桃核承气汤的攻下者，大多宜本方。又此和下方本不应分类列于此，为便于祛瘀方药的对照研究，故并附之。
       【辨证要点】久有瘀血、腹痛胁痛，或有肿块、或下血者。
       【验案】陈某，女性，50岁，病历号192067，1966年3月2日初诊。一年来头晕心悸，气上冲胸闷或胸痛，时汗出，常失眠；服用安眠药，常身疲倦怠，心电图示冠状动脉供血不足，苔黄，脉弦迟。证属久有痰瘀阻滞，治以化痰祛瘀，与桂枝茯苓丸合大柴胡汤加减：
       桂枝10克，桃仁10克，茯苓15克，丹皮10克，白芍10克，柴胡12克，半夏10克，黄芩10克，生姜10克，枳实10克，大枣4枚，大黄6克，生石膏45克，炙甘草6克
       结果：3月20日来诊，上药服三剂后诸症均减，睡眠好转，胸痛也好转，上方加赤芍10克，继服，今自感无不适，以前不敢走路，现走路如常人。
       八、土瓜根散方
       【方剂组成】土瓜根、芍药、桂枝、蟅虫各9克
       【用法】柞为散，酒服3～6克，日三服。阴（疒颓）肿亦主之。
       【方解】土瓜根为一寒性祛瘀利尿药，而有治痈肿作用。与蟅虫合用祛瘀消肿，复以桂枝芍药调荣卫，并治腹满痛，故本方为治瘀血有热而腹满痛者。（疒颓））同（疒贵），阴（疒颓））即阴囊肿大，妇人阴肿痛亦属之。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·妇人杂病》第1O条：带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。
       注解：经水不利，宜作经水不调解。瘀血结少腹，故少腹满且痛。带下经水不利而少腹满痛者，当知有瘀血。经一月再见者为多热，故宜土瓜根散主之。
       按：妇人经血不调，多热者提前，多寒者延后，宜注意。
       【辨证要点】腹满痛、痛有定处而有热者。

 

 

 

第六章·陷胸汤类方

       一、大陷胸汤方
       【方剂组成】大黄18克，芒硝12克，甘遂末3克
       【用法】以水六杯煮大黄取二杯，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一杯，得快利，止后服。
       【方解】甘遂苦寒，为下水峻药，与硝黄为伍则攻下更猛，但热实结胸者，又非此不治。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第134条：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛、发热、微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
       注解：脉浮主风邪，脉数主热，脉动主痛。热盛伤津，故脉数亦主虚。今太阳病头痛、发热、微盗汗出，则脉证亦正相应。虽微盗汗出，为欲传阳明征候，但其人反恶寒，为表还未解甚明，而反下之，因使表邪内陷，变动数脉为迟。胃因误下而虚，客邪遂得进犯而动膈，正邪交争，则膈内拒痛。心下有饮则短气，里复有热则烦躁、心中懊憹。饮热相结心下因硬，则为结胸，宜大陷胸汤主之。
       若误下，虽使表热内陷，而不结胸，其人但头汗出，余处无汗，并小便不利者，则水与热不得外越，相瘀于里身必发黄也。
       按：水和热结于上者成结胸，水和热病于里者发黄疸。
       《伤寒论》第135条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
       注解：伤寒六七日，常为病传阳明的时期，因亦有自发为结胸热实证者。脉沉而紧为里实之应。心下痛，按之石硬则为结胸，宜大陷胸汤主之。
       《伤寒论》第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。
       注解：伤寒十余日，虽已热结于里，而复往来寒热者，乃少阳阳明并病，故宜与大柴胡汤下之。如果不复往来寒热，而但结胸无大热，谓无大承气汤证的身大热，但头微汗出，亦不似大承汤证的蒸蒸自汗出，因知不只是热结在里，并亦有水相结在胸胁也。宜大陷胸汤主之。
       按：此述大陷胸汤证与大柴胡证和大承气汤证的鉴别法，甚关重要，学者宜细研之。
       《伤寒论》第137条：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
       注解：太阳病既重发汗，又不详审表解与否，而复下之，因使邪热内陷。五六日不大便、舌上燥而渴，已有津枯燥结的征候。日晡所发潮热，为阳明里实，但只小有潮热，则里实当微。今竟从心下至少腹硬满不可近者，其非纯热实于里的阳明，而为水热相结的结胸证甚明，故以大陷胸汤主之。
       《伤寒论》第149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞。柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
       注解：蒸蒸而振，即蒸蒸觉热，同时并振战恶寒的意思，亦即所谓战汗的瞑眩状态。
       伤寒五六日，常为病传少阳的时期，呕而发热，则为柴胡汤证已备，而医以他药下，若柴胡证还在者，可复与柴胡汤，此虽已下之，而不为逆，其人必蒸蒸而振，遂即发热汗出而解。若下后心下满而硬痛者，则已成结胸，宜以大陷胸汤主之。若只心满而不痛者，则为痞，此非柴胡汤所宜，而宜半夏泻心汤。
       按：此述误下少阳柴胡汤证而致结胸者，并提出小柴胡汤证、大陷胸汤证、半夏泻心汤证的鉴别法，亦宜细研。
       【辨证要点】心下结硬、满痛拒按而烦躁者。
       二、大陷胸丸方
       【方剂组成】大黄24克，芒硝30克，葶苈子18克，杏仁18克
       【用法】以上四味捣筛二味，内杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末1.5～3克，以水二杯，白蜜五分之一杯，煮取一杯，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效。
       【方解】于大陷胸汤又加葶苈、杏仁，驱逐水饮当更有力。但服量较小，且合蜜煎，较之汤剂则攻下力缓矣。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第131条：病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
       注解：病发于太阳，虽已转属阳明，但表未解者，不可下，而反下之，则热陷入内因作结胸。病发于少阴即传入太阴，亦宜温之，而反下之，伤及脏气因作痞。阴证理无下法，故不以迟早论；太阳转属阳明，本可议下，其所以成结胸者。只由于表证未罢，下之太早故也。
       结胸的患者，因邪充实胸膈，不但心下硬满，而且也现项背强急，如柔痉状者，宜以大陷胸丸下之使和。按：项背强如柔痉状，为水饮郁结剧甚的结果，因此结胸证，若热多痛剧者，宜大陷胸汤；若水多痛轻者，宜大陷胸丸，此于二方药物的组成亦可知之。
       【辨证要点】心下结硬，疼痛较轻而项背强急者。
       三、十枣汤方
       【方剂组成】芫花（熬）、甘遂、大戟各等分。
       【用法】上三味，为细末，以水煮大枣肥者十枚，去滓，内药末，强人服3克，羸人减1.克，平旦服。若下少，病不除者，明日更服加1.5克，得快下，糜粥自养。
       【方解】三物均属下水峻药，重用大枣制其猛烈，并兼养正，此用毒攻病的要法。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第152条：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时、头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
       注解：太阳中风，下利、呕逆乃表里合病之属，其人漐漐汗出、发作有时、头痛而恶寒为桂枝汤证，服桂枝汤表解而不恶寒，但心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气为水饮盘据心胸不去，故谓此表解里未和也。宜以十枣汤主之。
       按：有宿饮的人，外感时往往激动里饮，而为下利、呕逆的表里合病，时汗出头痛恶寒，本桂枝汤证，与桂枝汤不但表证解，即下利、呕逆亦必治（参看桂枝汤方证）。方中汗出不恶寒者，明明是说明服桂枝汤后，汗出不恶寒也。余有心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气不除，乃水饮盘据于里，即文中所谓里未和也，因以十枣汤攻其水。
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第21条：脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。
       注解：《金匮要略》曰：“饮后水流在胁下，咳唾引痛谓之悬饮”，脉沉主里饮，弦主痛，故脉沉而弦为悬饮内痛之应，病悬饮者宜十枣汤主之。
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第33条：夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜十枣汤。注解：宿有支饮的患者，咳嗽胸中痛者，虽至百日或一岁若不卒死，即宜十枣汤主之。
       按：临床常以本方治腹水、胸水屡验，尤于胸水更有捷效。不过药味用量和煎服法有所改变，即先煮大枣一斤，用大砂锅煮烂去皮核，内芫花、甘遂、大戟各9克，上火再煮少时，去滓，每服一小匙，一日4-5次，得快下，停后服。病不除，明日再续服。此法稳妥，于人无伤。
       【辨证要点】咳而胸闷胁痛、心下痞硬满、脉沉弦者。
       【验案】
       例1?辽宁省营口大石桥广田诊所贾广田来信述：1955年跟随恩师学习时，曾治一例肝硬变腹水患者，男性，55岁，京西煤矿总工程师、政协委员。经中西医治疗一年多，病情越来越重，经亲友介绍来诊治时已腹胀如鼓，卧床不起，自感腹胀且痛，大便干结，苔腻黄，脉弦滑。给服十枣汤：
       甘遂、芫花、大戟各6克，大枣250克
       结果：甘遂、芫花、大戟研细面备用，大枣文火煎浓汁300毫升，适温频服，送服三味药面，先少量，渐增量，当小便增多，大便通利时停止服药面，而改仅吃大枣。三日后腹痛已，腹水减。后改茯苓导水汤调理三月，腹水全消。
       例2?胡某，男，84岁。1983年9月5日初诊。咳嗽、咯血二月，经X线拍胸片，断层确诊为左下肺癌。近一周来胸闷胁痛，呼吸困难，不能平卧，面目及双下肢重度浮肿。经X线胸片证实，左胸腔大量积液，右胸腔少量积液。于左胸腔抽出血性胸水500毫升，症状不见缓解，小便少，大便干，苔白腻，脉弦滑。证属痰饮停滞，与十枣汤：
       芫花、甘遂、大戟各10克，大枣500克
       结果：先煮大枣，煮烂，去皮核，内芫花、甘遂、大戟，上火再煮二开，去滓，每服1小匙，每半小时服一次。服至4次时，大便连泄10余次，小便也连续不断，停止服药。第二天浮肿全消，能平卧入睡。四月后死于脑转移，胸水、浮肿却未见复发。
       四、甘遂半夏汤方
       【方剂组成】甘遂3克，半夏18克，芍药15克，炙甘草6克
       【用法】以水二杯煮取半杯，去滓，以蜜半杯合药汁煎取五分之四，顿服之。
       【方解】甘遂、半夏下水逐饮，芍药、甘草消胀缓急，合以蜜煎解药毒并亦安中，故此治水饮心腹胀满而腹挛急者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第18条：病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
       注解：脉伏主水饮，其人欲自下利，利后一时舒畅，故取以下利为快，但虽下利而心下续坚满，此为有留饮欲去而不能自去也，宜以甘遂半夏汤主之。
       按：由本条所述腹水而心下坚满甚者，当有用本方的机会。曾治一肝癌患者，心下坚满而痛剧，服本方收一时良验。惜后复发，终未救其死。
       【辨证要点】心下坚满，腹挛急者。
       五、大黄甘遂汤方
       【方剂组成】大黄12克，甘遂6克，阿胶6克
       【用法】以水三杯煮取一杯，顿服之，其血当下。
       【方解】大黄伍甘遂以下水，伍阿胶以下血，故此治水与血结于血室而少腹硬满者。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·妇人杂病》第13条：妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。
       注解：敦音对，为盛黍稷的一种祭器。妇人少腹满如敦状，小便微难，而不渴，其非单纯蓄水可知，尤其产后见此，肯定为水与血结于血室也，宜以大黄甘遂汤主之。
       按：少腹硬满小便不利为蓄水，小便自利为蓄血，今二者俱备，故小便微难。蓄水证多渴，不渴者，其非纯蓄水证甚明。又此方虽治水与血结于血室，但以治水为主治血为客，凡少腹满或痛，二便闭塞者，无论男女均可用之。
       【辨证要点】少腹满痛、小便不利、大便不畅者。
       六、己椒苈黄丸方
       【方剂组成】防己、椒目、葶苈子（熬）、大黄各9克
       【用法】四味末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增。渴者加芒硝6克。
       【方解】三药均属驱饮逐水之品，伍以大黄，故治腹中有水饮、二便不利者。本方亦可作煎剂。
       【仲景对本方证的论述】
       《金匮要略·痰饮咳嗽病》第29条：腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。
       注解：水充于里则腹胀满，水停不化则口舌干燥，宜以己椒苈黄丸主之。
       按：二便不利的腹水证，有用本方的机会。曾以本方与大柴胡汤合方治肝硬变腹水得捷效。
       【辨证要点】腹满、肠鸣、便干者。
       【验案】王某，男性，45岁，病历号3343，1978年4月27日初诊。痢疾后腹胀，腹水、下肢浮肿，诊断为肝硬变已二个月。近症：腹胀纳差，右胁胀痛，头晕恶心，口苦咽干，低热乏力。苔黄，舌红，脉弦数。GPT>600单位，TTT17单位，TFT++，蛋白电泳Alb46.4%，γ26.7％。证属肝郁水停，治以舒肝利水，与己椒苈黄丸合大柴胡汤加减：
       木防己10克，葶苈子10克，川椒目10克，大黄6克，柴胡12克，半夏10克，黄芩10克，枳壳10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚
       结果：服药第二天，大便一日两次，小便增多，第三天下肢浮肿明显减轻，腹胀减，纳增。一周后腹水已不明显，据证加减，去利水药，加丹参、茵陈、当归等养肝和血药，12月29日检查：GPT正常。TFT、TTT皆正常，蛋白电泳Alb65%，γ15%，自觉无不适。
       七、小陷胸汤方
       【方剂组成】黄连6克，半夏15克，瓜萎30～60克
       【用法】水煎温服。
       【方解】瓜萎、半夏开胸逐水。黄连除热解烦，故此治饮与热结、胸胁胀满、心下按之痛或痰咳烦热者。
       【仲景对本方证的论述】
       《伤寒论》第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
       注解：小结胸证，虽亦为水与热结所致，但为证不剧，故正在心下，按之则痛，较大陷胸汤从心下至少腹硬满不可近者，大相悬殊，由于结实的程度亦较浅，故脉亦不沉而浮滑，此宜小陷胸汤主之。
       按：本方的应用并不限于小结胸证，凡胸隔满闷、痰嗽烦热、按之心下有结痛感者，即可用之。
       【辨证要点】胸膈满闷、心烦、按之心下痛者。