|
2014年05月16日 14:39
某日，一个慵懒的午后，我无意中在一个网站上瞥到一组漫画。画面上，一个人在巷道里挖掘金矿。他筋疲力竭，离金矿越来越近，只剩下薄薄一层矿壁了，只要再挥一镐，他就会置身于财富之中。然后，他不知情，放弃了，掉头而去，垂头丧气。黄金永远被封闭在黑暗深处。
这组漫画让我悚然惊觉，一半后怕一半庆幸。对于黑暗中与抑郁症抗争的人们来说，这幅画是一个寓言，它警示你：坚持到底，不要放弃在黎明前的最后一刻！ 这是一个信念，同时它需要抓手。这个抓手就是——坚持服药，足量足疗程。
足量足疗程
我们已经知道，抑郁症是患者大脑中三种神经递质（5－羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺）失衡所致。治疗抑郁症的药物，大致就是通过改善大脑中三种神经递质的失衡，改善精神状况。 经过几代人的努力，目前抗抑郁症药物已经发展到第四代，分成八大类。其中最常用的一类，叫“选择性5－羟色胺再摄取抑制剂”，简称SSRIS。 其作用机理是：大脑刺激产生5－羟色胺后，神经元又会从突触间隙中回收5－羟色胺。SSRIS系列药物的功能，就是有效地抑制神经元对5－羟色胺的回收，从而保持5－羟色胺的浓度。 也就是说，SSRIS并非刺激大脑生产5－羟色胺，而是减少5－羟色胺被消耗，维持大脑中5－羟色胺的平衡。 目前，SSRIs系列共有6种药，其中最著名的是百忧解（氟西汀）。 上个世纪80年代初，百忧解诞生于美国，被誉为世界药物开发史上一大里程碑。据当时美国报纸报道，许多原本生性胆小或腼腆的病人服药后判若两人，增加了自信心，积极参加社交活动。一些美国报刊杂志甚至称百忧解为20世纪的“奇迹药”（Wonder drug）。 除了SSRIS系列，还有单一作用于去甲肾上腺素的NE系列，比如瑞波西汀；有单一作用于多巴胺的DA系列，如安非他酮；有双重作用于5－羟色胺和去甲肾上腺素的SNRI系列，如文拉法辛；还有针对去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺的Nassa系列，如米氮平，等等。总共大约几十种药。 一般来说，西药发挥作用是“立竿见影”的。可是，抗抑郁药是个例外。这是因为，抗抑郁药作用于大脑，要经历一段漫长的旅程。实现改善大脑神经递质的功能，既需要足够的药量，也需要足够的时间。任何一种抗抑郁症起效，至少需要四到六周的时间，有的甚至需要六到八周。这就是“足量足疗程”的由来。 很多患者不知此理，服药三五天后，发现没有效果，就失望而停药；也有的患者坚持服药一段时间，正面效果没有显现，副作用却先期到来。他看不到前景，又难以忍受副作用的痛苦，中途放弃服药，何其可惜。 因此，无论选用哪种药，都必须用足治疗剂量。不要期待奇迹发生，要咬紧牙关，坚持一直到药物起效。
如何选药？
足量足疗程，是靠患者坚持。对医生来说，需要考虑的是如何为患者选药，以及确定药的组合。 安定医院姜涛医生曾对我说，选择恰当的抗抑郁药，关键是把握抑郁症是一种特质性疾病。抑郁症的临床表现有多种变异性，不同的药，药物特点有差别；同一种药，用在不同的病人身上，反应也有差别。临床医生选药，既要把握某一种药的药性，又要能合理评估它对于病人的效果。 这么多种药，能不能说哪个药更好？姜涛认为，不存在明显的等级关系，关键看药物对于病人的疗效，以及耐受性及安全性。作为医生要积累临床经验，积累用药的感觉。 广州医科大学附属第一医院余金龙医生也认为，药和药之间，没有太大的差别，关键看怎么用。 他撰文称：“同一种药物治疗同一个病人，有的医生用起来疗效好，并且副作用小，有的医生用起来不仅疗效差，副作用也大。为什么？经验使然。有的好医生，几十年来长期大量用某个药物，就会摸透那个药物的特性，熟知如何将那个药物的疗效发挥到最佳，如何将其副作用减少到最小。” 他举例说， “……中山三院有位老专家特爱用奋乃静，广州市脑科医院已故陈院长特爱用舒必利，还有一位主任偏爱用丙戊酸钠，这些普通的药物在这些老专家用来，通常疗效就比其他医生好，副作用比其他医生少，为什么？他们几十年来长期大量用某个药物，就会摸透那个药物的特性，熟知如何将那个药物的疗效发挥到最佳，如何将其副作用减少到最小。 对医生来说，技艺高低就在于如何将某种药的疗效发挥到最佳，以及将该药的不良反应减少到最小。
如何对待副作用？
药物副作用是患者自我救赎之路上的大敌。毋庸讳言，副作用确实存在，有的表现为口干、视力模糊、排尿困难、便秘、轻度震颤及心动过速等，有的可能引起直立性低血压、心动过速、嗜睡、无力等症状。 不过，副作用也没那么可怕。很多患者一打开药品说明书，就被上面列举的密密麻麻的副作用吓倒，不敢吃药。其实，西药对于副作用，是“丑话说在前头”。西药上市前，要进行多期药物实验，只要任何一名患者出现一种副作用，说明书都会把它一一列举出来。事实上，出现这些副作用的概率非常低。 患者还应区分不适感究竟是症状，还是药物副作用。症状和副作用往往接近，如果把所有的不适都归为副作用，患者就可能不堪忍受而中断治疗。 副作用也因人而异、因时而异。副作用的大小和患者本身体质关系很大，与他服药时的内环境有关，包括心理状态。当患者身体状况较好时，他对于药的耐受性就很好。例如躁狂时很多病人不觉得药物有什么副作用，抑郁时就会觉得很难接受。 我个人的观点是，对于疾病和副作用，应是“两害相权取其轻”。无论如何，副作用和抑郁症对人的精神、肉体的摧残相比，微不足道。 经常是这样：当你服药未见效时，你对副作用感受非常强烈，对所服的药无比仇视，每一次服药，都要心理斗争；一旦见效，药还是同样的药，你再看它，就会觉得非常亲切。 一位网友给我留言道： “犹记得自己好的那一刹那，恨不得跳起来跑出去拥抱全世界！” ——当你感受到药物把你从深渊里拯救出来，一点点副作用又算得了什么呢？
换药和停药
是不是抗抑郁药物统统有效？不是。由于抑郁症的特异性和患者的个体差异，有些抗抑郁药物对某些病人是无效的。 姜涛告诉我，对于单相抑郁，药物的有效率比较高，接近70%左右；如果是双相抑郁，单纯使用抗抑郁药物的有效率可能也就是百分之四五十，甚至更低。 如果一种抗抑郁药物疗效不佳，或者耐受性不好，就可以考虑换药。 换药要特别小心、仔细，考虑到各种风险。旧药停止服用后，还会在体内残留一段时间，它和新药相互作用，往往增强副作用，病人可能会非常痛苦。 这个过程会持续多长时间，因人、因药而异。比如，旧药是百忧解，因其半衰期较长，可能持续一个月；半衰期短的药物，也许需要一到两周。 因此，换药时，要缓慢停掉旧药，等1-2周后再吃新药。停药和加药，不能一蹴而就，可以从四分之一片开始，一点点往上加或减，避免对身体的过度冲击。
联合用药
有的患者，运气特别糟糕，换药两三次都无效果，就可以归之为难治性抑郁症。对他们，有时候需要联合用药。 所谓联合用药，就是把不同系列的药合并运用，取长补短，形成合力，实现治疗效果。联合用药因其高难度，对医生的技能和勇气都是考验。 对于联合用药，医界有争议。北医六院主任医师姚贵忠不支持联合用药。他对我说，联合用药会加重药物的副作用；而且一旦起效，不知道是哪一种药起作用，会影响后续治疗。 姜涛则认为，单一的抑郁症不需要联合用药，但如果是难治性抑郁症，联合用药效果可能会更好。尤其是双相抑郁的患者，更需要联合用药。可以在充分使用心境稳定剂的基础上，短时间联用抗抑郁药物。 至于各种药之间的相互作用如何处理？姜涛提示，要注意到有一个治疗窗口期，即血药浓度的高低范围。 副反应与血药浓度的高低成相关性，只要合并用药不会明显升高血药浓度，超过治疗窗上限，就可以估算出哪个药在起效，哪个药在增效，何时会出现副反应。 当然，这需要对药物的药理、毒理有准确把握，尤其是对病人的耐受性有判断。 如何应对这些复杂的情况？姜涛将其归之于直觉。 他说，一定要积累更多的临床经验，同时更多阅读临床循证文献。你见的病人越多，积累的临床经验就越多。结合循证医学的理论指导，把病人分成几种类型，长期下来，就能找到一些规律，最后形成直觉。”
我的用药分析
最后，来分析一下我自己的用药经过。 两年前的3月，我被诊断为抑郁症中度偏重。用的第一种抗抑郁药是喜普妙（氢溴酸西酞普兰片）。喜普妙是SSRIs系列的一种，是5－羟色胺的再摄取抑制剂。 服用喜普妙三个多月，足量足疗程后，仍然无效。不得已，医生换了一种新药，米氮平。 我现在认识到，喜普妙对我无效，可能是两个原因：一是诊断失误，选药缺乏针对性；二是药量不足。 米氮平属Nassa系列，是对去甲肾上腺素和5-羟色胺的二次摄取具有双重抑制作用的抗抑郁药物。医生启用米氮平，是试图从另一个通道用药，探测效果。 换上米氮平后，除了睡眠好转，情绪和躯体症状仍然无改善。到了6月上旬，医生束手无措，劝我住院，接受电击疗法。 我不愿住院和电击，于是换了姜涛医生继续治疗。第一次就诊，他给我换上两种药：瑞波西汀和碳酸锂。 瑞波西汀是单一的对去甲肾上腺素具有强刺激作用的再摄取抑制剂。碳酸锂是一种老牌的情绪稳定剂，是治疗双相情感障碍的传统药物，同时对于抗抑郁药物具有增效作用。我猜测姜涛给我使用碳酸锂，出于两个考虑：如果我是双相，则起稳定情绪的作用；如果不是双相，则作为增效剂，助力瑞波西汀。 一周后，我复诊。此时药物尚未起效，姜涛有些着急，又开了一种药，舍曲林。舍曲林和喜普妙一样，同属SSRIS系列，但舍曲林不易转躁，可以和瑞波西汀联手加强药效。 在并用舍曲林后第二天，我出现严重的副作用。我问姜涛怎么办？姜涛回信息说：“坚持，如果实在受不了，就把舍曲林减半粒，一周后加回。” 我想：反正一周后还是加回两粒，现在减半粒，岂不是浪费时间？于是决定咬咬牙坚持下去。 我现在理解，姜涛治疗的最关键一步，是正确判断我处于双相重度抑郁期，且生命动力缺乏，因此选用对去甲肾上腺素具有强刺激作用的瑞波西汀，并联用舍曲林和碳酸锂，先将我从重度抑郁中拉出来；然后，及时察觉我出现转躁苗头，确信我是双相，立刻决定停掉做了重大贡献的瑞波西汀，减半舍曲林，同时加上奥氮平压躁狂。再过一周，又加上拉莫三嗪防抑郁，从此治疗方案稳定至今。整个过程，行云流水。 姜涛承认，他的用药风格偏于激进，也有一些同行不认可他。他这样做，只是希望病人尽快见效。 很多医生不愿激进治疗，是担心患者不能耐受走上绝路。如果出现这种极端情况，是医生的失败。感谢姜涛对我的信任，相信我不会自杀，大胆选药，恰当组合，为我赢得了宝贵的时间。在他治疗的第19天，药效显现。 犹记药物见效的那一天：如同一个密闭的房间，被厚厚的窗帘遮挡，不见一丝光亮；突然，“唰”地一声，窗帘被一只手强有力拉开，灿烂的阳光瞬间破窗而入，穿透了整个房间。■ （下一篇预告：双相是怎么回事？） |
|
|
