论《素问》病机十九条对中药归经学说的奠基作用

摘 要：《内经》确立五味与五脏的关系不是专属的，存在极大灵活性和不确定性。借助五行推导中药归经不属于临床经验的理论升华，故其不可能是归经学说唯一或主流的理论渊源。研究认为，《素问》病机十九条阐述病机，揭示疾病本质，直接或间接明确了疾病的五脏病位，进而为基于临床疗效反证药物归经提供理论支撑。通过药物传统功能主治、归经与病机十九条的对比分析，以及明清医家运用病机十九条阐述药物归经的考察，本文确认《素问》病机十九条对归经学说的建立发挥了不可或缺的奠基作用。
关键词：归经学说；五入；五走；病机十九条；渊源

中药归经作为药性理论的组成部分，至今对临床遣药组方具有重要指导意义，因而揭示其内涵和本质便成为中医界亟待破解的学术问题之一。当前，归经理论的现代研究主要通过两个路径，一是根据中药有效成分的体内分布及其作用部位研究中药归经；二是根据药理效应指标与中医脏腑的相关性研究中药的归经。不过，在中医脏腑与现代医学脏器组织对应关系不确定、理化检测指标与中医脏腑诸证的相关性不明确的情况下，此类研究未能取得实质性进展。故而基于传统思维方式把握归经学说建构的理论基础和药物归经确定的早期原则，才能拟定现代研究的正确思路与方法。

一、归经学说理论渊源质疑

将中药归经理论的起源确定在秦汉时期，视《内经》为归经理论创生的基石，这一认识得到学术界的普遍认同。具体确认归经理论之发端时，人们都聚焦到《内经》的“五入”和“五走”[1-4]，中药归经理论的具体源头似乎已成定论。深入考察“五入”和“五走”的具体内容，就会发现仅仅从相关论述确定归经理论的渊源是片面的。

关于“五入”，《素问·宣明五气篇》所云：“五味所入，酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾，是谓五入”和《素问·至真要大论》所载：“夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾”，是普遍引证的经文。其实，两段论述大同小异，均比较直接地阐明了五味与五脏的关系。所谓“五走”，见于《灵枢·五味》，其称“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。五味各走其所喜，谷味酸，先走肝；谷味苦，先走心；谷味甘，先走脾；谷味辛，先走肺；谷味咸，先走肾。”论定了谷物之五味与五脏的关系。不论几段经文论述的是药物还是谷物，由“五味入胃，各归所喜”和“水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。五味各走其所喜”，可知讨论问题的场合虽有不同，但均表达同一个意思，其中的“入”和“走”表义相同，“五入”与“五走”自然也是同义词。明确以“五走”相称者，见于《灵枢·九针》所云：“酸走筋，辛走气，苦走血，咸走骨，甘走肉，是谓五走也”，具体明确了五味与五体（但与筋、脉、肉、皮、骨的五体有所不同）的对应关系，人们自然认为这是借助五味与五脏关系进一步延伸的理论认识，也应隶属五味与五脏关系的架构之内。

由于在《素问》和《灵枢》中可大量看到有关五脏（五体）与五味补泻关系的论述，于是人们坚信，五脏、五味理论是正确阐释中药归经理论的源头之一，对指导临床灵活遣药制方有着深远的意义[5]。虽然这些论述不是用来解释具体药物，但对药物的归经理论体系的形成起了重要的启迪和理论指导作用[4]。尽管人们的认识有所保留，但在尚未发现药物归经其他源头的情况下，五味成了中药归经唯一的理论渊源。

然而，由药物或谷物的五味确定各自的归经（五脏），一开始就面临《内经》中其他论述的冲击。如所周知，酸入肝、苦入心、甘入脾、辛入肺和咸入肾这种一味对应一脏的理论模式看似固定的，其实是不断变更的。例如，由《素问·脏气法时论》所云：“肝苦急，急食甘以缓之”，“心苦缓，急食酸以收之”，“脾苦湿，急食苦以燥之”，“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，“肾苦燥，急食辛以润之”，根据这种五脏病用药模式，可以确认甘入肝、酸入心、苦入脾肺、辛入肾（其中未及咸）。同样，根据同篇所述“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，可以确认辛、酸入肝；由“心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之”，可以确认咸、甘入心；由“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”，可以确认甘、苦入脾；由“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”，可以确认辛、酸入肺；由“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之”，可以确认苦、咸入肾。而由“肝色青宜食甘”、“心色赤宜食酸”、“肺色白宜食苦”、“脾色黄宜食咸”、“肾色黑宜食辛”，可以认定药物或食物味甘入肝、酸入心、苦入肺、咸入脾和辛入肾。事实说明，五味入五脏原本就是不固定的，没有专属性。既可五味俱入一脏，也可一味分归五脏。五味与五脏关系的灵活多样性，必然导致药物归经的复杂性和不确定性。故而将五味归五脏作为中药归经的理论基础和学术渊源，似乎不是最好的选项。尽管我们可以找到这方面的某些证据。

二、《素问》病机十九条与归经学说的理论关系

鉴于五味与五脏关系的不确定性，以五味作为药物和食物归经确定的理论依据存在显而易见的局限性，寻找归经理论的可靠来源，对揭示归经理论的内涵与本质是非常必要的。首先需要明确，祖国医学创生早期药物的哪些属性已被认识？接着应当确认这些属性对药物归经判定的意义如何？最为关键的是，与药物归经相关的属性中哪些涉及到临床治疗问题（即功能主治）？因为来自临床、由临床疗效反证的归经确定方式，应当是最可信的。

借助《本草经》和《内经》等经典著作可以明确，此间已认识到药物的多种属性，具体包括药物的形态（根、叶、茎、花、实）、产地、生长习性、五味（酸、苦、甘、辛、咸）、五臭（臊、焦、香、腥、腐）、四性（寒、热、温、凉）、五色（青、赤、黄、白、黑）等，并对谷物、水果、蔬菜、禽畜按照五行进行了分类，故有五谷、五果、五菜、五畜之说。这些属性是药物或食物自身所具有的，主要是借助正常人的感官体验而确定的，当然不排除后来基于临床反证确定的成分。当药物的某些属性被纳入五行关系环中，便与共处五行之中的五脏、五体、五窍等建立了并非有机的联系。但是，具备了这个条件，即可顺理成章地利用药物或食物的味、臭、色、性等推演它们的归经，因而有了五走、五入、五禁等与药物和食物归经相关的早期论述。这些属性对确定药物归经必然产生一定的影响，但不可能起决定性作用。

毫无疑问，药物最为重要的属性则是其治疗作用，即功能主治。这种作用必须在对疾病状态实施多次干预后才能发现并确定下来。同样道理，药物的归经理论也应在疾病状态下，在这些疾病的脏腑定位十分明确的情况下，对药物干预效应确信无疑后抽象出来。而《素问·至真要大论》中著名的病机十九条便对常见疾病进行了准确的五脏定位，为从干预疾病的五脏定位的角度确认药物的归经准备了理论条件。现在就来具体分析这个问题。

《素问》病机十九条凡176字，包含的内容十分广泛，它综合了病位、病因、病性等基本要素，是中医审机辨证的精髓。其中，对疾病的病位确定了肝、心、脾、肺、肾和上、下7个，突出特点是明确了疾病与五脏的相互关系。即“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘛，皆属于心”。至于“诸暴强直，皆属于风”；“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”；“诸痛痒疮，皆属于火”；“诸痉项强，皆属于湿”；“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”等诸条，虽未对所述疾病直接进行五脏定位，但因风、热、湿、燥（缺燥）、寒（五淫）均与五脏相关，故不难确定这些疾病的五脏病位。由此看来，病机十九条中所列的疾病大都直接或间接明确了五脏病位。这样一来，病机十九条便具备了多种理论功能，既可用来阐述病机，揭示疾病的本质，又可借以反证药物的归经。亦即，药物治病取得了确切的疗效，便可由疾病所属的五脏病位确认药物的归经。这应是当时最合理、最便捷、最符合逻辑的药物归经确定方法，历代医家不会对此视而不见。由此大胆推测，《素问》病机十九条对归经学说建立理应发挥不可或缺的奠基作用。那么真实情况如何呢？

三、《素问》病机十九条对确定中药归经的指导作用

为了证实病机十九条对中药归经确定的重要作用，现对其中明确五脏病位的五条及其在中药归经确定中的作用进行具体地考察分析。考察的具体方式是，选择《本草经》中现代常用的药物，明确其传统功能主治和归经，再与病机十九条相对照，若药物的主治病症与十九条中病症相同，而传统归经与主治病症的五脏定位也相同，即可确定病机十九条对中药归经研究的指导作用。

1.“诸风掉眩，皆属于肝”对药物归肝经的影响

刘河间释曰：“‘掉’，摇也。‘眩’，昏乱、眩晕也，风主动故也”。即因风（指内风）所致出现肢体动摇不定、目眩、头晕等表现的疾病，皆与肝脏有关。肝属木，木生风，肝为风脏，风气通于肝，肝病可以生风，发生以动为特征的证候。因肝藏血，主筋，筋失濡养则动摇不定；又风气通于肝，肝开窍于目，肝之经脉上通巅顶，风邪上扰则眩晕。因而治疗这些病症的药物，自然对其所属病位肝实施了干预，即相关药物通过这些病症选择性作用于肝，因而具备了归肝经的属性。

例如，菊花为“祛风之要药”，《本草经》言其“主风，头眩肿痛，目欲脱，泪出”，《药性赋》称其“散八风上注之头眩，止两目欲脱之泪出”。其主风，治头眩，与“诸风掉眩”相应。《神农本草经疏》认为：“诸风掉眩皆属肝木，风药先入肝”，正是由病机十九条论证药物归经的。因此菊花归肝经当依据病机十九条而定。菊花所治目疾虽不在病机十九条之内，但因肝开窍于目，故治目疾者也归肝经。

全蝎俗称“治风要药”，主要用于抽搐、痉挛、中风半身不遂等疾病。《本草纲目》论云：蝎“足厥阴经药也。故治厥阴诸病。诸风掉眩搐掣，疟疾寒热，耳聋无闻，皆属厥阴风木”。《本草经疏》、《本草备要》、《本草求真》、《本草征要》等本草著作均由“诸风眩掉，皆于属肝”诠释全蝎的功能主治，全蝎归肝经的理论依据概源于此。同时说明，明清时期用病机十九条解说中药归经已经蔚然成风。

天麻俗称定风草，较早用于“风湿痹，四肢拘挛”（《开宝本草》），后《药类法象》、《本草发挥》增加治“风痰眩晕”作用，这些均属“诸风掉眩”之类的疾病。《本草纲目》指出：“天麻，乃肝经气分之药。《素问》云：诸风掉眩，皆属于肝。故天麻入厥阴之经而治诸病”，天麻入肝经的道理说得十分清楚。其后《本经逢原》补充说：“诸风掉眩，眼黑头旋，风虚内作，非天麻不治”。诸家全部围绕“诸风眩掉”论述天麻的功能，并以此确认天麻归属肝经，病机十九条的作用昭然若揭。

2．“诸寒收引，皆属于肾”对药物归肾经的影响

《类经》十三卷第一注：“收，敛也。引，急也。肾属水，其化寒，凡阳气不达则营卫凝聚，形体拘挛，皆收引之谓”。即因寒而引起的形寒肢冷，筋脉拘急，关节曲伸不利等表现的疾病，皆与肾有关。《内经知要》中记载：“筋脉挛急本是肝症，而属于肾者，一则以肾肝之症同一治，一则肾主寒水之化，肾虚则阳气不充，营卫凝泣；肢体挛踡。所谓寒则筋急也。”可见寒盛阳衰则营卫凝滞，形体挛急。故因寒而引起的形寒肢冷，筋脉拘急，关节曲伸不利等，皆属于肾。凡治疗这些疾病的药物，便具备了归肾经的属性。

附子性热，为回阳救逆第一要药，专治一切沉寒痼冷。由《本草经》记载附子主“痿躄，拘挛，膝痛，不能步行”，《药类法象》言其“性走而不守，亦能除肾中寒甚”，可知附子针对的基本病机属寒。法“诸寒收引，皆属于肾”之理，自然归属肾经。

细辛缘何兼归肾经？根据《本草经》所记本品性温，主“百节拘挛，风湿痹痛”；而张仲景治少阴太阳合病之两感证，以细辛助附子温少阴之经，又协麻黄发在表之热，方成麻黄附子细辛汤之功；及其“善祛阴分之寒邪，除阴经之头痛”（《本草正》），综合所治，细辛解内里之寒，除寒凝之收引，故“乃足少阴本药。”（《本草蒙筌》）

3．“诸气膹郁，皆属于肺”对药物归肺经的影响

张景岳注曰：“膹，喘急也；郁，痞闷也。”[7]即因多种气机失调所致出现的呼吸喘促，胸部满闷等表现的疾病，皆与肺有关。肺主气，司呼吸，主肃降，因气机不畅所造成肃降无权，肺气上逆，气结胸中，则出现胸部塞闷、呼吸急促的病症，故称其病在肺。而气亦有虚实之分：虚则肺失清肃，宣散无力而致咳嗽喘逆；实则寒邪袭肺，郁久化热而致胸部痞闷。凡治疗这些疾病的药物，便具备了归肺经的属性。

木香善升降诸气而用于气滞之证，《本草纲目》认为：“木香乃三焦气分之药，能升降诸气。诸气膹郁，皆属于肺，故上焦气滞用之者，乃金郁则泄之也。”《本草备要》、《本草择要纲目》也赞成李时珍所论。诸家引用“诸气膹郁，皆属于肺”论述木香功能，进而为木香归肺经确定了理论依据。

麻黄为风寒外束、肺气壅滞、咳逆上气常用之品，《本草备要》和《本草从新》均引用病机十九条“诸气膹郁，皆属于肺”论述麻黄的药性与功能，是知确定麻黄归肺经，与其主治病机十九条中的“诸气膹郁”直接相关。

4．“诸湿肿满，皆属于脾”对药物归脾经的影响

《黄帝内经素问吴注》曰：“肿者，肿于外；满者，满于中，痞胀是也。乃湿土敦阜之象，脾为土，故属焉。”即因脾不运化，湿邪困脾所致出现肢体肿胀，中焦痞满等表现的疾病，皆与脾有关。脾主运化，司受纳，性喜温燥而恶寒湿，若脾失健运，致水湿停留，且有内外之分：外则寒邪困脾，水湿四溢而致肌肤浮肿；内则脾阳不足，痰饮聚腹而致中焦胀满。《医学纲目》亦云：“诸湿病，皆属于脾也。”

厚朴功善燥湿除满，《药性赋》与《药性解》等本草著作均有其“去实满”、“治腹胀”、“除湿”等记载。传统名方平胃散、实脾饮等均配伍厚朴主治“诸湿肿满”之疾，而“诸湿肿满，皆属于脾”，故可认定，将其归经确定为脾，遵循了病机十九条中本条的原则。

苍术以燥湿健脾见长，《本草衍义补遗》云：“治上中下湿疾皆可用之”，《药性解》认为：“苍术辛甘祛湿，脾胃最喜”，明确了苍术对脾胃的选择性作用是通过祛湿而实现的。《珍珠囊》更强调苍术“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除。”诸家所论均基于苍术祛湿而把其干预病位限定在脾胃，故苍术的归经同样体现了“诸湿肿满，皆属于脾”的逻辑规定。

5．“诸痛痒疮，皆属于心”对药物归心经的影响

即各种痈、疽、疖、发背等属“疮“的病证所致的痛和痒的表现，皆与心有关。心主火，火亢则血热，热邪与血相搏而致皮肤疮疡，如李中梓所云：“热轻则痒，热重则痛”，疮疡初起病轻，热轻则痒，延久病重，热炽则痛，进而热极化火，血受火灼，腐而成脓，此类病证属于阳性疮疡。

栀子功擅清泻三焦之火，《本草经》最早记载其治疗疮疡。《神农本草经疏》和《本经逢原》皆从“诸痛痒疮疡，皆属心火”论栀子；《本草经解》明确指出：“疮疡皆属心火，苦寒清心，故主疮疡也。”栀子归心经，此之由也。

黄连为清热解毒之要药，《珍珠囊》云其“诸疮必用”，“泻心脏火”；《本草备要》、《本草逢原》从“诸痛痒疮，皆属心火”立论，强调黄连治疮，乃泻心火以取其效，故当为心经之药。

连翘药用历史悠久，由《本草经》所记“治寒热、鼠瘘，瘰疬、痈肿，恶疮，瘿瘤”，知其侧重治疗疮疡。明清期间，《本草纲目》、《本草备要》、《本经逢原》、《本草崇原》、《本草正义》、《本草求真》等多部本草相继确认，“诸痛痒疮疡皆心火，故为十二经疮家圣药”。由此可见，在明清医家看来，药物治疗疮疡、泻心火与归心经是一致的，同一的。其理论依据正是病机十九条中的“诸痛痒疮，皆属于心”。

综上所述，《素问》病机十九条把脏腑定位作为阐明疾病病机的重要组成部分，同时便对后续确定药物归经做好了充分的理论准备，并且随着时代的浸远，这一作用彰显得更加突出。应当说，明清本草学家和医家是睿智的。特别值得一提的是，李时珍在《本草纲目》中恰当运用病机十九条阐述药物的功能和归经，开以病机十九条解药物归经之先河，说明他率先认识到病机十九条对归经理论的奠基作用，这一发现具有重要的学术价值。



参考文献

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[5]李俊哲．从张元素学术角度浅析《内经》五脏五味补泻理论，中医研究，2004，17（6）：8-9

转自九九中医资讯网