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运用经方合方治疗肺心病急性发作期的治疗经验(转)

2014-05-26  不同书馆
运用经方合方治疗肺心病急性发作期的治疗经验
      一、用方心法
      慢性肺源性心脏病急性发作期是呼吸系统常见急、危、重症,单纯中医药疗效不好,而中西医结合治疗近10年显示了明显的优势。笔者在科室通过十余年临床观察,辨证和辨病相结合,运用经方合方、中西医结合治疗该病,能明显降低病死率(中西医结合组8.4%,西医组12.5%),缩短住院日,降低住院费用,提高生活质量,取得了满意疗效。而中西医要怎样才能有机结合?目前有许多误区,常见是中药“西”用和分开使用,更有甚者,挂羊头卖狗肉,开一些不痛不痒的中药,则是对中医药的无知和亵渎。而要真正做到有机结合,首先要对该病的中西医病理、生理、病机、治疗方法都有深入的了解,尤其是中医、西医各自的治疗优势和不足,从而扬长避短、优势互补。如肺心病急性发作期,通过综合分析可知,西医在抗感染,纠正呼吸衰竭、重度心衰、肺性脑病、休克,水、盐、电解质紊乱及酸碱失衡,机械通气支持方面是优势。而中医药在稀释痰液,促进痰液引流和排痰,增强免疫机能,从而为抗菌药物更好发挥作用创造条件(正如痈疽,如不引流,则再好的抗生素也无效一样,肺部感染也只有引流通畅,抗生素才能有力地控制感染),并可促进炎症吸收而缩短病程,防止二重感染;还能通过有效祛除痰液、改善呼吸肌疲劳、促进全身营养支持而有效改善呼吸功能,尤其是通气功能;也能运用温阳利水,健脾化湿法,温和持久的强心利尿,既达到减轻心脏负荷的作用,又不引起水、盐、电解质紊乱,避免利尿药导致低钾性碱中毒而加重组织缺氧,痰栓形成加重肺部感染的严重后果。故针对性地在这三方面使用中药治疗,即所谓的辨病论治。且必须在辨证论治的基础上与辨病结合,方能取效。
      肺心病属中医“肺胀”范畴,《灵枢·胀论》“肺胀者,虚满而喘咳”,指出该病是本虚标实之证。《金匮要略》“咳而上气……上气喘而躁者,为肺胀”,《诸病源候论》“肺主于气,邪乘于肺则肺胀,胀则肺管不利,不利则气道涩,故气上喘逆,鸣息不通”,《脉因症治》“肺病日久,必及于心,肺病血瘀,必损心气”,《症因脉治·肺胀》“肺胀之因,内有郁结,先伤肺气,外复感邪,肺气不得发泄,则肺胀作矣”,《明医杂著》“肺受邪而上喘,则失下降之令,故小便渐短,以致水溢皮肤而生胀满焉”。具体详细地叙述肺胀的病因病机、临床表现及变证。综上可知该病的根本病机是肺脾气虚,日久伤及心肾这一本虚之证,以及外复感邪,肺气不得发泄,挟痰壅肺这一标实之证,现代西医认为气道不可逆阻塞是其主要病理机制,也印证了痰浊气郁壅于肺是其基本病机。据此用麻黄汤演变而来的三拗汤,祛除外邪、开宣肺气,则肺胀可消;用瓜蒌薤白半夏汤,温通胸阳,祛痰化瘀,使心肺同清;痰化需引流出去,则辨病使用桔梗汤,特别是重用桔梗,常用至30g以引痰上行、以利排痰。这样三方组合,既体现了中医辨证沦治的思想,保证中医疗效,又有的放矢,针对西医治疗上的不足,辨证和辨病有机结合,取得良好疗效。如病人合并有脘腹胀满、不思饮食、食后而胀甚等脾气虚的表现,则合用香砂六君子汤,既可健脾化痰,又可增强免疫机能,“脾主肌肉”,健脾还有改善呼吸肌疲劳之功。如合并畏寒肢冷,小便短少,下肢水肿,舌淡苔白腻,脉沉细等一派阳虚水泛之证,又可合用真武汤加强温阳化气行水之功。如无明显畏寒肢冷、头目眩晕等阳虚之证,主要是心悸怔忡、小便短少、下肢浮肿之水气凌心之证,则合用芩桂术甘汤以温中降逆,且这两方都有明显的强心利尿之力,能有效纠正右心功能不全。
      二、验案举例
      陈某,女,74岁,已婚。1998年7月12日初诊。
      反复咳喘12年,下肢水肿2年,复发加重1周。于1986年开始咳喘后逐年加重,秋冬为甚,每年咳喘3个月以上,多次住院治疗,1995年住笔者所在医院,经X光心三位片诊断为“慢性支气管炎,慢性阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病”。此后,于2年前出现双下肢水肿,这次于1周前受凉后复发,咳喘不能平卧,双下肢水肿而入院。
      症见咳嗽,咳痰、痰色白稠难以咳出,畏寒肢冷,声低气怯,胸闷、短气难续、不能平卧、动则甚,口淡无味,不渴,饮食少思,小便短少,大便两日未解,双下肢膝以下水肿按之如泥,脉沉细而数。舌淡苔白厚膩。
      中医辨证:脾肾阳虚水泛,痰气郁结心肺,复感外邪。
      治法:宣肺祛邪,化痰开郁,温阳行水。
      处方:麻黄15g 杏仁12g 全瓜蒌30g 薤白15g 法半夏15g 桔梗30g 赤芍15g 炒白术30g 制附片30g 茯苓30g 生姜15g 
      甘草10g
      结合西医抗炎、解痉及补充水、盐、电解质治疗,连服3剂。
      二诊:病人咳喘明显减轻,双下肢水肿已退,咳痰较前明显容易,但仍有时难以咳出,而突出表现为口淡无味,不思饮食,食后腹胀,故三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤、桔梗汤三方合方这个基本方不变,酌加广木香15g、砂仁 
      15g、党参30g、陈皮15g,再服5剂,咳喘缓解,水肿消退,饮食如前,好转出院。
      按:肺心病急性发作期病人其肺气闭郁、痰瘀内阻的根本病机持续存在,因桔梗汤有明显的排痰功效,故三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤、桔梗汤三方合方不变,再针对患者具体临床表现而灵活加减。如出现明显瘀血阻滞表现,可加丹参、地龙;如出现咳吐脓痰、无力咳出,潮热汗出,可加用透脓散以托里透脓,促进脓痰排出,利于控制感染。为什么不用清热解毒药?一是肺心病系反复发作、迁延而成的疾病,本虚是其根本,痰瘀加外邪是其标实,且内热多是痰郁而化,故祛痰行瘀是去标实之法,痰去则邪热自去;二是西医用抗生素抗炎治疗,临床中的确可认为抗生素有中药清热解毒之功;三是清热解毒药损伤患者脾胃,降低病人免疫力,使营养支持更加困难。

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