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运用经方合方治疗肺心病急性发作期的治疗经验 一、用方心法 慢性肺源性心脏病急性发作期是呼吸系统常见急、危、重症，单纯中医药疗效不好，而中西医结合治疗近10年显示了明显的优势。笔者在科室通过十余年临床观察，辨证和辨病相结合，运用经方合方、中西医结合治疗该病，能明显降低病死率(中西医结合组8.4％，西医组12.5％)，缩短住院日，降低住院费用，提高生活质量，取得了满意疗效。而中西医要怎样才能有机结合?目前有许多误区，常见是中药“西”用和分开使用，更有甚者，挂羊头卖狗肉，开一些不痛不痒的中药，则是对中医药的无知和亵渎。而要真正做到有机结合，首先要对该病的中西医病理、生理、病机、治疗方法都有深入的了解，尤其是中医、西医各自的治疗优势和不足，从而扬长避短、优势互补。如肺心病急性发作期，通过综合分析可知，西医在抗感染，纠正呼吸衰竭、重度心衰、肺性脑病、休克，水、盐、电解质紊乱及酸碱失衡，机械通气支持方面是优势。而中医药在稀释痰液，促进痰液引流和排痰，增强免疫机能，从而为抗菌药物更好发挥作用创造条件(正如痈疽，如不引流，则再好的抗生素也无效一样，肺部感染也只有引流通畅，抗生素才能有力地控制感染)，并可促进炎症吸收而缩短病程，防止二重感染；还能通过有效祛除痰液、改善呼吸肌疲劳、促进全身营养支持而有效改善呼吸功能，尤其是通气功能；也能运用温阳利水，健脾化湿法，温和持久的强心利尿，既达到减轻心脏负荷的作用，又不引起水、盐、电解质紊乱，避免利尿药导致低钾性碱中毒而加重组织缺氧，痰栓形成加重肺部感染的严重后果。故针对性地在这三方面使用中药治疗，即所谓的辨病论治。且必须在辨证论治的基础上与辨病结合，方能取效。 肺心病属中医“肺胀”范畴，《灵枢·胀论》“肺胀者，虚满而喘咳”，指出该病是本虚标实之证。《金匮要略》“咳而上气……上气喘而躁者，为肺胀”，《诸病源候论》“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通”，《脉因症治》“肺病日久，必及于心，肺病血瘀，必损心气”，《症因脉治·肺胀》“肺胀之因，内有郁结，先伤肺气，外复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作矣”，《明医杂著》“肺受邪而上喘，则失下降之令，故小便渐短，以致水溢皮肤而生胀满焉”。具体详细地叙述肺胀的病因病机、临床表现及变证。综上可知该病的根本病机是肺脾气虚，日久伤及心肾这一本虚之证，以及外复感邪，肺气不得发泄，挟痰壅肺这一标实之证，现代西医认为气道不可逆阻塞是其主要病理机制，也印证了痰浊气郁壅于肺是其基本病机。据此用麻黄汤演变而来的三拗汤，祛除外邪、开宣肺气，则肺胀可消；用瓜蒌薤白半夏汤，温通胸阳，祛痰化瘀，使心肺同清；痰化需引流出去，则辨病使用桔梗汤，特别是重用桔梗，常用至30g以引痰上行、以利排痰。这样三方组合，既体现了中医辨证沦治的思想，保证中医疗效，又有的放矢，针对西医治疗上的不足，辨证和辨病有机结合，取得良好疗效。如病人合并有脘腹胀满、不思饮食、食后而胀甚等脾气虚的表现，则合用香砂六君子汤，既可健脾化痰，又可增强免疫机能，“脾主肌肉”，健脾还有改善呼吸肌疲劳之功。如合并畏寒肢冷，小便短少，下肢水肿，舌淡苔白腻，脉沉细等一派阳虚水泛之证，又可合用真武汤加强温阳化气行水之功。如无明显畏寒肢冷、头目眩晕等阳虚之证，主要是心悸怔忡、小便短少、下肢浮肿之水气凌心之证，则合用芩桂术甘汤以温中降逆，且这两方都有明显的强心利尿之力，能有效纠正右心功能不全。 二、验案举例 陈某，女，74岁，已婚。1998年7月12日初诊。 反复咳喘12年，下肢水肿2年，复发加重1周。于1986年开始咳喘后逐年加重，秋冬为甚，每年咳喘3个月以上，多次住院治疗，1995年住笔者所在医院，经X光心三位片诊断为“慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病”。此后，于2年前出现双下肢水肿，这次于1周前受凉后复发，咳喘不能平卧，双下肢水肿而入院。 症见咳嗽，咳痰、痰色白稠难以咳出，畏寒肢冷，声低气怯，胸闷、短气难续、不能平卧、动则甚，口淡无味，不渴，饮食少思，小便短少，大便两日未解，双下肢膝以下水肿按之如泥，脉沉细而数。舌淡苔白厚膩。 中医辨证：脾肾阳虚水泛，痰气郁结心肺，复感外邪。 治法：宣肺祛邪，化痰开郁，温阳行水。 处方：麻黄15g 杏仁12g 全瓜蒌30g 薤白15g 法半夏15g 桔梗30g 赤芍15g 炒白术30g 制附片30g 茯苓30g 生姜15g 甘草10g 结合西医抗炎、解痉及补充水、盐、电解质治疗，连服3剂。 二诊：病人咳喘明显减轻，双下肢水肿已退，咳痰较前明显容易，但仍有时难以咳出，而突出表现为口淡无味，不思饮食，食后腹胀，故三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤、桔梗汤三方合方这个基本方不变，酌加广木香15g、砂仁 15g、党参30g、陈皮15g，再服5剂，咳喘缓解，水肿消退，饮食如前，好转出院。 按：肺心病急性发作期病人其肺气闭郁、痰瘀内阻的根本病机持续存在，因桔梗汤有明显的排痰功效，故三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤、桔梗汤三方合方不变，再针对患者具体临床表现而灵活加减。如出现明显瘀血阻滞表现，可加丹参、地龙；如出现咳吐脓痰、无力咳出，潮热汗出，可加用透脓散以托里透脓，促进脓痰排出，利于控制感染。为什么不用清热解毒药?一是肺心病系反复发作、迁延而成的疾病，本虚是其根本，痰瘀加外邪是其标实，且内热多是痰郁而化，故祛痰行瘀是去标实之法，痰去则邪热自去；二是西医用抗生素抗炎治疗，临床中的确可认为抗生素有中药清热解毒之功；三是清热解毒药损伤患者脾胃，降低病人免疫力，使营养支持更加困难。 |
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