建设项目水资源论证报告表
项目名称：
申请人（盖章、签字）：
编制单位（盖章）：
资质证书编号：
编制时间： 年 月 日
填 表 说 明
1、根据《取水许可管理办法》，取水量较少且对周边环境影响较小的建设项目，申请人可不编制建设项目水资源论证报告书，但应当填写建设项目水资源论证报告表。
2、本表须由建设项目水资源论证甲级或乙级资质单位填写。
3、“建设项目基本情况”页有关内容说明：
（1）“建设单位或个人”：填写建设工程的所有权人。
（2）“联系地址”：个人填写户籍所在地或经常居住地；法人或者其它组织填写主要办事机构所在地。
（3）“项目性质”：指新建、改建、扩建。
（4）“取水地点”：是指取水工程所地点名称，须填写到村镇或街道办一级，并填写经纬度坐标（精确到秒）。
（5）“取水水源名称”：取地表水的填写取水的江河湖库名称;取地下水的名称可不填。
（6）“取水水源类别”：按照湖泊、水库、河道、浅层地下水填写；
（7）“取水方式”：取地表水为蓄、引、提；取地下水为井提、自流。
（8）“取水用途”：按照城市生活、农村生活、工业和农业等填写，多种用途的一并注明。
（9）“退水地点”：填写退入江河湖泊的地方，具体填写到村镇一级，退入市政污水处理厂的，须填写污水处理厂的名称。
4、本表还需提供下列附件：论证编制委托书（函）；
5、报告表须由3名以上专家（其中至少有1名专家为专家库专家）提出意见，可不举办专门的评审会议。报告表须附专家组人员名单。
6、本表一式四份。经水行政主管部门审查批准后，一份留批准的水行政主管部门，一份送上级水行政主管部门备案，一份送项目审批部门作为审批项目依据，一份留本单位（或个人）。
7、若表格空间不够，可附页说明。
编制单位信息
