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第三节 润 下(转载) 麻子仁丸
《伤寒论》 【组成用法】麻子仁二升（500g） 芍药半斤（250g） 枳实半斤，炙（250g） 大黄一斤，去皮（500g） 厚朴一尺，去皮（250g） 杏仁一升，去皮尖，熬，别作脂（250g） 右六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
【本方功用】润肠泄热，行气通便。 【适用范围】肠胃燥热，津液不足。大便干结，小便频数。 【方义讲述】特别提出一个润下的问题，就是考虑到刚才所提到的，这些东西总是伤阴，所以在不是急下的药当中，主要考虑到阴血的问题。所以麻子仁丸，好就好在这里，它用小承气，实际上是厚朴三物汤， 另外加上了麻仁、杏仁、芍药 ，这都可以知道了。麻仁的特点是可以滋脾阴，可以润肠，它还兼能补脾气，因为它味甘性平，所以它还兼能补脾气。那么杏仁的问题呢？它就是降气润肠，那么芍药，它本来就是养阴补血的药。所以这个问题就更清楚了，在这里顺便提到个问题，也是刚才提到的，所谓“提壶揭盖”，就指的开肺气，而现在往往桔梗跟杏仁并提，这个概念是混淆了的，你在这儿桔梗决不是“提壶揭盖”的问题，现在有些文章里提到“提壶揭盖”，宣肺气以利小便，把杏仁也拉上了，实际上它就是桔梗，这个问题很清楚，我们在倒水时盖子盖实了水倒不出来，所以茶壶盖子上都有个眼，通过一种物理现象，来考虑到药物的作用、人体脏腑的功能，这样来用药。 那么这个药，它的好处就是泻而不伤阴，它所治的证，顺便解释一下：脾约。它是由于胃中燥热，脾阴伤了，所以叫脾约，可以这么理解，因为“约”字可以理解为贫的，津液贫了，脾输津液的作用受到了约束，因为它本身不够，而由于胃中燥热一个方面，消耗津液，由于胃的问题，由于脾气约的问题，由于它津液直接下趋膀胱，所以小便多，大便难。所以你把大便一通，燥热就泻，而且在这个用药里面，它考虑到脾气的问题，所以对麻仁的问题 ，要特别提一提，麻仁是味润下药，不同于其它的，润肠泻下，还有几味药：郁李仁、松仁，这都是润的药，那瓜蒌仁就更厉害一点。那么麻仁在这里能润，兼能补脾气，这点不同；郁李仁不仅能润肠，还能利小便；松仁能清肝热，又能润大便，清肝热、散风热、润肠通便；所以它用这些药对于老年性的习惯性的便秘，产后，产妇的便秘，都有好处，就因为它照顾到阴血的问题，不是单纯泻下的问题，它通过滋阴补血来润肠、通便，这是一种办法； 【附方】五仁丸（《世医得效方》）组成：桃仁、杏仁炒去皮尖，各一两（30g） 柏子仁半两（15g） 松子仁一钱二分半（3.75g） 郁李仁一钱，炒（3g） 陈皮四两，另为末（120g） 右将五仁别研为膏，入陈皮末研匀，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服五十圆，空心米饮下。功用：润肠通便。主治：精液枯竭，大便秘涩，传导艰难。 【附方】润汤丸（《脾胃论》）组成：大黄去皮 当归梢 羌活以上各五钱（各15g） 桃仁汤浸去皮尖，一两（30g） 麻仁去皮取仁，一两二钱五分（37.5g） 右除麻仁为研如泥外，捣罗为细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每服五十丸，空心用白汤送下。功用：润肠通便，活血祛风。主治：饮食劳倦，大便秘涩，或干燥闭寒不通，全不思食，乃风结、血结，皆能闭塞也，润燥，和血，疏风，自然通利也。 还有一个所谓的五仁丸，五仁汤，还有个润肠丸，都是润肠通便，五仁丸纯粹是通过它的润，加一点陈皮，关于陈皮的问题，古人有这么一种说法，陈皮配杏仁，治气秘，这个意思就是行气、下气、润肠而通便，跟桃仁相配，行气活血润肠通便，所以这只是一个配伍的用法加在方子里面。通过这可以看一看，特别润肠丸的用法，它叫这里的都考虑到了。它所不同的是这里面有个羌活这味药，这是时代用药特点，它是在那个时代，主张用点风药，升脾胃之气，防风、升麻、柴胡、羌活，这些东西在东垣它喜欢用，但是现在一般来说，这润肠丸用羌活还是燥，所以现在这些药在吃的时候，还是不太用它，可是现在这种药还真有，它的作用比麻仁丸厉害。 还有一个问题不知大家有这个体会没有，就是习惯性便秘的病人，他有时吃了泻药之后，感觉到该去的并没有去，虽然泻了之后，看起来挺多了，感觉到并不痛快，感觉肚子里应该去的并没有下，所以这些问题不见得纯粹用泻药，用得越猛越好，这都是一些证明。所以大家知道了粪积证，因为过去环境不同，社会情况不同，有些东西能够见到，过去旧社会有很多吸鸦片的，吸鸦片的人大多都便秘，凡是搞毒品的人，吸毒的人大多都便秘，但过去主要的是鸦片，它的大便便秘以后出来的头比石头还硬，形容它叫粪石。而这个东西既在肠子里面，还有一种冷积，并不是吸毒，由于肠胃受了寒冷，这种寒冷可以是由于下焦所受，可以是由于，比如穿的少，坐在阴湿的地方长时间下焦受寒，或者喝大量的冷饮，这是累积的，这个积块往往叫它搬家挪地方出来，非常费劲，要经过一段时间慢慢的行气润导，才能下来。过去我治疗一个青年人，很清楚的从升结肠慢慢往上走就是一小块，一直走到大便出来两月，很清楚，他自己也年轻，腹壁也不厚，摸的到，今天在这儿，吃了两剂药以后，以上去一点，特别在拐弯处难，我要讲这个问题就是讲温下剂的大黄附子汤，“脐下坚痛”的问题；所以这些问题你在临床上没有遇到，你还真难理解，你象刚才讲的粪石证，都是在临床上接触到的，好不容易你给它泻下以后，他特别痛快，这个东西倒在石头上，你用锤子打，扎，你一扎它跑了。讲这些问题就是说明大便结实的程度，能到这个程度，久积不能着急，不是我们一下就可以解决问题的。通过这个也可以理解到热结旁流的问题，不能理解到里面积着，它怎么还能流呢？它不可能是积的，那么堵的死死的，它毕竟不是肠梗阻，没到那个程度。
济川煎 《景岳全书》 【组成用法】当归三至五钱（9g～15g） 牛膝二钱（6g） 肉苁蓉酒洗去咸二至三钱（6g～9g） 泽泻一钱半（4.5g） 升麻五分至七分或一钱（1.2g～2.1g或3g） 枳壳一钱，虚甚者不必用 不一盅半，煎七八分，食前服。 【本方功用】温肾益精，润肠通便。 【适用范围】老年肾虚。大便秘结，小便清长，头目眩晕，腰膝酸软。 【方义讲述】增液汤也是取这个意思，增水以行舟，济川也是这么个意思，通过充实它的水道，船就好走了。济川煎所治的病，以及济川所用的药，那就不是泻了，可以说它是以补为泻，所以拿这个方子和泻下剂的定义来说，它是不相符的，放在这儿是作为温下的一个方法，举例子。这是老年人，凉气居里，年老体弱，以阳气虚为主，所以它用温润的办法。它不仅仅没有用泻的药，相反的，用升麻和枳壳，它用当归和苁蓉，苁蓉温肾益精，当归是补血润肠，牛膝是引血下行。这里跟泄泻的问题最难理解，所以这个问题进一步在补肾剂时要详细谈到。总的一点，这个概念是这样的：当它下焦阳气正常的时候，下焦的火，肾阳，或者说命门之火正常的时候，能够温养下焦的时候，它才能把人体之阴化为人用，所谓蒸水化气，这样的阴，才是真阴，才是养人之阴，阳气虚，下焦寒，这个阴，就是死阴，或者叫邪水。因此在补肾的时候，无论它是阴或是阳，都考虑到它补的时候适当的利，这个利就是祛其不能受阳气温化的水。进一步在补益剂里面，在补阳里面，要特别强调这个问题，这与脏象、证的关系特别密切。这里只理解一下，老年人肾虚便秘，用这个，着重的是温肾、润燥、润肠，升降并用，同时还通利小便，既要润肠，又要通利小便，通小便干什么呢？去它下焦的寒水，那就能更好的温肾润肠了，这个地方就讲到这句话为至了。 【附方】半硫丸 这也是老年人阳虚，大便干燥，难下，这里不是干燥，是大便秘结，肾虚便秘，它就用半夏和硫黄，用硫黄来温命门，硫黄为火中之精，辛而大热，它可以补人体的命门之火，壮阳补阳，但是药很霸道，这是一个问题，所以在制法上，要注意，它有特殊制法，一般的，用纯净的硫黄，通过豆腐同时蒸煮，然后再用，现在还有一个问题，工业硫黄就不能吃，所以硫黄一定要符合药用标准，而且是纯净的，好的。它的意思一个用硫黄来温命门之火，一个用半夏来降阳明之气，因为大便之下，主要是胃能降浊的作用，所以通过肠的传导，这样出来。这对于老年人，阳气虚而大便秘，必然有阳气的见证，最常见的是老年人气不足，而且腰以下特别冷， 其次还有少腹不仁，或者少腹拘急，它的少腹拘急在两边，不是在中间，沿着髂棘以后，向后腰，有两条在里面，它难受，也不痛，难受，它连着腰，因为肾虚，腰酸软无力，它特别怕冷，那么肾病补充这么一个东西。所谓的润下，真正的润下，按照泻下的定义来说，那是麻子仁，就方法来说，那很多，这里举一个济川煎，只是可以用一种以补为下的办法，按这个说，增液合承气也可以润下，所以在概念里面，程度弄清楚了，自然概念也就清楚了。 |
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