心房颤动的消融治疗——困惑与希望

德国汉堡圣.乔治医院： 欧阳非凡  来源：365心血管网

        心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，严重危害人类的健康。近年来，导管消融治疗房颤取得了长足的进步，但是如何降低导管消融术后房颤的复发率仍然是困扰各国电生理医师的难题。本文综述目前房颤导管消融治疗中存在的问题及发展方向。

1. 经导管消融治疗房颤的机制 

目前主要有“多子波传播”假说及“局灶驱动”假说。 

1）多子波传播假说  该假说由Moe1于20世纪70年代提出，他认为房颤是由大量各自独立活动传播的子波触发并维持的，子波的形成是由于心房组织的异质性及缓慢传导区。之后90年代Allessie2通过犬的动物实验证实了这一假说。这是线性消融的原始理论基础。而最近有研究3表明，长程持续房颤患者心房组织心内膜与心外膜之间的连接缝隙促进了多子波折返的形成，这可能是导管消融限制多子波折返后而房颤仍维持的原因。 

2）局灶驱动假说  Haissagurre 1996年率先提出起源于肺静脉的异位兴奋灶触发阵发性房颤。之后的一系列研究显示,肺静脉除触发房颤外,间歇发作的肺静脉心动过速对于房颤的维持也极为关键。这种心动过速多为折返机制,而折返的关键区域位于肺静脉开口周围,即肺静脉和左心房的移行区域(又称肺静脉前庭),且肺静脉心动过速和心房电活动的互相/激惹使部分患者房颤更容易持续。对持续性房颤的消融实践中经常看到虽然房颤具有自我维持特性,即在将所有肺静脉进行隔离以后房颤仍未中止,但如通过电复律将房颤转为窦性心律,则窦性心律可以长期维持。这一有趣现象彰显了环肺静脉的左房组织在房颤维持机制中的重要性。Haissagurre也因此挑战多子波学说而提出房颤的/肺静脉波核心假说,这些理论的形成使以肺静脉及肺静脉前庭为首要干预靶区的消融策略形成主流。

但应当看到房颤毕竟是一种机制非常复杂的疾病,自主神经系统的参予肺静脉外的触发灶、心房基质(substrate)都在房颤形成中起一定作用,因此进一步提高导管消融房颤成功率的关键还在于对房颤确切机制的深入研究。

2. 经导管消融治疗房颤消融策略及进展

2.1 三维标测系统指导下行环肺静脉电隔离

在三维系统引导下对每个肺静脉口或每侧肺静脉口外5 mm处进行连续性环肺静脉消融。2003年Pappone等报道了589例房颤行CARTO指引下的肺静脉外环状消融和582例抗心律失常药物的比较研究,随访1, 2, 3年显示消融组房颤根治率分别为84％、79％、78％, 3年生存率高于药物组(92％ vs 86％ )。Pappone还发现这种消融方法对于持续性和持久性房颤同样有效。

2004年由笔者曾报告，100例患者中阵发性房颤88例，持续性房颤12例，房颤病史7.6± 6.2年，其中25例以前接受过阶段性肺静脉电隔离治疗。采用同侧肺静脉放置两根Lasso标测导管，然后通过Carto标测指导行同侧环肺静脉消融，消融终点是肺静脉电位完全消失，即达到电隔离的标准。第一次消融后有29例房性快速性心律失常复发，其中26例进行了第二次消融（与消融经线不连续导致的房速21例，房颤复发5例），平均随访6个月，结果95例无房颤发作，成功率95％。尽管这一结果与Pappaone的方法对于电隔离必要性的认识有所不同，其技术的操作也仍然有进一步完善和简化的必要，但这一研究有其重要意义，主要在于：①Carto指导左房环肺静脉消融技术如果以肺静脉电隔离为终点可以大大提高房颤消融治疗的成功率；②消融经线的连续和形成稳定的透壁损伤是避免术后产生大折返性房速的关键；③再一次证实与房颤发生和维持相关的关键部位仍然是肺静脉及其周围的心房肌。

Cappato等报道肺静脉电传导恢复占房颤复发因素的80％，左上肺静脉电恢复占82.1％，左下肺静脉占83.3％，右上肺静脉占72.5％，右下肺静脉占77.8％。肺静脉前庭的解剖结构复杂，导管在此处贴靠困难或贴壁不良，有效消融时间过短，实际上并未形成透壁损伤。此外，在不同的患者左心房的平均厚度以及左心房不同区域的厚度存在差异，要达到透壁损伤所需要的能量和放电时间不同，采用相对固定的放电时间使得部分区域损伤不够。新近研发的压力反馈导管可直接显示导管头端和组织间的贴靠力度以指导消融，其原理主要为导管头端和组织间的阻抗间计算贴靠力度，术中定时定量检测导管消融过程中的压力变化情况，从而对手术过程进行有效的指导，能保证消融的有效性，又可以避免心包填塞的发生，同时可以减少X线的曝光时间。笔者所在的电生理中心完成了首个压力接触感受导管在房颤消融中应用的多中心临床研究。研究入选77例患者，室上速43例，阵发性房颤34例。结果显示：在室上速患者，不同术者操作导管时导管与组织接触的平均压力差为10～40g，而房颤患者为10～30g；在肺静脉消融的1017次记录中，12％压力<5g，82％患者曾出现压力>100 g。消融过程中，肺静脉不同区域处导管贴靠力度的变异度很大，左侧肺静脉的前下壁处低贴靠率很大，此处62％的消融点属于贴靠力度低的点，另外右侧肺静脉的下壁和前上壁40％消融点属于低贴靠力度点。总之，在近几年的房颤导管消融研究中，所有房颤消融点的永久性透壁损伤仍是保证手术高成功率、减少复发的关键，压力接触监测导管的问世是实现此目标的有力支持。

2.2 冷冻球囊消融行环肺静脉电隔离

冷冻球囊技术治疗房颤日渐成熟。笔者所在的电生理室近期组织开展的大规模、多中心、随机对照研究-“Fire and Ice Study”，比较冷冻消融组合射频消融组治疗阵发性房颤的差异。该研究拟入选572例阵发性房颤患者，随机分入冷冻消融与射频消融组，消融后随访33个月（包括3个月的空白期）比较两组患者消融的成功率、生活质量、医疗费用等的差异。相信“Fire and Ice Study”的研究结果对于临床医生选用何种消融技术治疗房颤将起到重要的指导作用。荟萃分析发现, 冷冻消融后随访1年,成功率分别是: 1)阵发性房颤,设定3个月的空白期 72.83％(68.79％-76.62％), 无空白期 60.34％ (54.46％-66.02％)。 2)持续性房颤,设定3个月的空白期 45.16％ (32.48％-58.32％)。冻消融治疗房颤的并发症主要包括:1)膈神经损伤(6.38％), 绝大多数在1年内可以恢复。使用28mm冷冻球囊可以明显降低膈神经损伤的发生率（28mm球囊3.53％， 23mm球囊 12.37％）。如果右上肺静脉直径>25mm，膈神经损伤的发生率也明显增加，此时应慎用冷冻消融。2)食管溃疡(5.17％)，术后给予抑酸和保护粘膜治疗均可恢复，目前没有左房食管瘘的报道。3）由于使用14F鞘管，局部血肿的发生率较高（1.79％）。4)心包积液或压塞(1.46％); 5)肺静脉狭窄0.9％, 需要介入干预的为0.17％。

2.3 基于转子的标测及消融

美国加州大学医学中心的Narayan医师等发表的研究结果引起了各国电生理医师的注意。该中心使用了一种新型的电标测系统指导房颤消融。该系统使用2个64极网篮电极在左右心房，对自发或诱发的房颤进行多点同步标测，系统自带的软件（RhythmView, Topera Medical, Lexington, Massachusetts）可以自动分析标测记录的电位，找到房颤维持的 “根源”――（'快速放射状传导的局灶电激动’或快速折返的'局部转子’， focal impulse and rotor modulation，FIRM）。对于房颤的维持机制及消融进行了系统的研究。该研究入选92例房颤患者（其中持续房颤占72％），进行了107次消融。患者分入1）常规治疗组，肺静脉电隔离+必要的线性消融；2）FIRM组，在特殊标测系统指导下针对“转子”或“局灶激动”消融，在房颤终止或房颤周长明显延长后，行肺静脉电隔离+必要的线性消融。研究结果：97％的患者可以标测到局灶激动或“转子”（2.1±1.0个/例）。FIRM组86％的患者消融中房颤终止或房颤周长明显延长，而对照组仅为20％（P<0.001）。一次消融后，FIRM组82.4％的患者无房颤复发，对照组仅为44.9％，P<0.001（中位数随访时间273天，132～681天）。二组在消融时间和并发症上无明显差异。因此该组学者认为：1）局灶电激动或转子是人类房颤维持的主要机制；2）针对这些局灶激动或转子消融可以终止房颤或延长房颤周长，提高导管消融房颤的疗效。Narayan医师等采用的这种新的标测系统和方法消融持续性房颤，初步结果令人鼓舞。但目前我们应该审慎地对待该研究结果。1）目前该种方法和标测系统仅在Narayan医师的中心采用，研究结果的真实性尚需要其它电生理中心重复证实；2）该项研究并非随机对照研究；3）最后需要强调的是，该研究中两组患者均进行了彻底地肺静脉电隔离，所以针对转子或局灶激动的消融可能只是肺静脉电隔离的“锦上添花”，而肺静脉电隔离仍是房颤导管消融的基石，这一点仍是广大电生理医师需要牢记的，在房颤导管消融工作中切不要犯“买椟还珠”或“舍本逐末”的错误。

2.4 心房碎裂电位指导下的房颤消融：Nademanee等在持续房颤状态，通过CARTO电压标测指导，识别心房碎裂电位区，标记后进行消融，其理论根据是心房内碎裂电位代表着房颤的不同子波折返时在不同时间内重复进入的同一关键区域，如将这些区域进行消融治疗，可最终使房颤无法维持，值得注意的是Nademanee等发现有一部分病例在碎裂电位分布的指导下，没有消融肺静脉周围，而仅在房间隔,左房顶部等几处消融即获得房颤的终止和远期的良好疗效，因此Nademanee等采取的术式不同于以往的任何一种以肺静脉为核心的消融策略，是真正意义上的针对“房颤基质”进行的消融,但因其消融灶相当广泛且杂乱无序，其它中心又难以重复该术式所报道的近91％的成功率，故目前尚缺乏拥护者。

 2.5 心房去迷走神经治疗：美国的Jackman实验室在大量动物实验的基础上发现心房迷走神经冲动可明显缩短心房不应期，在房颤维持中起重要作用，他们采用高频脉冲刺激仪和标测导管相连，根据左房迷走神经节点的大致解剖学位置，在CARTO建立的左房模型相应部位上模拟神经脉冲发放高频刺激，把能诱发迷走反应（心率减慢和血压降低）的位点进行标记和消融，结合肺静脉隔离术使手术成功率达90％以上，明显优于单纯肺静脉隔离的效果，心房去迷走神经的治疗给人们提供了消融治疗房颤的崭新思路，而单独使用该术式行房颤消融的研究也正在进行中，其结果和进展值得期待。

3. 房颤导管消融治疗效果的评价

Calkins对全球个电生理实验室的导管射频消融进行了荟萃分析，并对消融效果和安全性进行了调查研究。在90个中心完成消融的8745例患者中，有2389(27.3％)例患者需要1次以上的消融。随访 11. 6±7.7月期间， 4550(52％)例消融治疗后在未用药物情况下没有症状出现，另有23.9％的患者联合应用药物治疗后症状也得以控制。而房颤是否能通过射频消融治疗得以治愈，还需要长期的随访观察。

笔者曾对2003-2004年间接受电隔离肺静脉的161例左室功能正常的阵发性房颤患者进行 5年的随访研究，第一次射频消融后有86例复发。其中66例患者接受了二次消融，术后44例维持窦律。二次消融术后仍有房颤复发的患者中， 12例接受了第三次消融。三次手术后共有79.5％的患者维持了窦律。重要的是, 5年随访的结果显示仅有2.4％的患者进展为慢性房颤。目前即使是非常积极的消融治疗，在慢性房颤的患者中也难以获得满意的临床预后。而且流行病学研究也表明与阵发性房颤相比，慢性房颤增加患者的住院率，心力衰竭以及卒中的发生率。上述研究可能提示早期干预可以延缓阵发性房颤进展为慢性房颤。目前需要随机化的临床试验以验证这一假设。

但对慢性房颤及伴有器质性心脏病患者的导管消融治疗，根据消融术式或对消融成功定义的不同，各电生理中心报道的成功率仍有一定的差别，有的高达70％—95％，也有的低至21％—45％。采用环肺静消融治疗慢性房颤，多次消融术后1年成功率达68％一74％，患者心功能、心衰症状、劳动耐力和生活质量均得以改善。Haissaguerre等应用递进式消融治疗慢性房颤，持续1年以上86％的患者于消融术中房颤终止,该组患者术后房颤的复发率明显低于需电复律的患者。Nademanne等通过消融碎裂电位治疗慢性房颤，高达91％患者在消融碎裂电位的过程中房颤终止，一年后成功率达87．5％。但是其他中心使用该种方法均没有达到相同的效果。

4.总结

临床随机试验已经表明阵发性房颤的导管消融治疗效果显著优于药物治疗。而且，长期随访也证实了阵发性房颤的射频消融有很好的疗效。但是慢性房颤的射频消融治疗预后相对较低。2012年ESC指南明确提出，部分无器质性心脏病的症状性阵发性房颤患者，在有经验的中心可以成为一线治疗策略（推荐I类，证据级别A）。早期干预和控制房颤相关的危险因素非常重要，一方面可以减少阵发性房颤的发生率，另一方面可以预防其向慢性房颤的进展。房颤的复发率随时间延长逐渐增加，房颤是否可以根治仍有待进一步研究。