李赛美教授关于麻黄升麻汤加减临床运用举例

麻黄升麻汤可以说是《伤寒论》中的一首奇方，其中可看出白虎汤、黄芩汤、升麻鳖甲汤、理中汤等经方的影子，集苦寒药、辛凉药、温热药、甘润药于一体，为仲景方中所罕有。历代注家都为此方费尽脑汁，甚至有认为此方为伪方者（柯韵伯）。其实，此方大意乃寒温并用，针对寒热错杂虚实并存的患者。李赛美教授在面对一些病症复杂的患者时，处方师仲景寒温并用之意，随证加减。现摘录两个使用麻黄升麻汤治疗的病例。 例1康某，女，35 岁，2008 年12月13日就诊。主诉: 反复咳嗽、咯痰，伴后背酸痛 10 天。患者10天前因气候骤变出现咳嗽，自服止咳药物治疗无明显疗效，症状逐渐加重，并出现后背部疼痛 。刻诊:咳嗽，痰多色黄，后背尤其是项背部酸痛，两颧潮红，纳差，口淡，双手 、双足时觉麻木，寐差多梦，夜尿多且带泡沫，舌红、苔白滑，脉沉细。X 线胸片检查未发现明显异常。既往有 2 型糖尿病病史 5 年，一直口服盐酸二甲双胍片治疗，血糖控制尚可。中医诊断为咳嗽，证属肺热郁闭，上热下寒，瘀阻经络。治以清热化痰、宣肺止咳，兼以温阳通络，方用麻黄升麻汤加减         生石膏30克  玉竹15克   天冬15克    升麻10克         当归10克    白芍10克   知母10克    黄芩10克         桂枝10克    白术10克   干姜10克     炙麻黄6克         炙甘6克 5 剂，每天  1 剂，水煎服。 12月20日复诊: 服药后咳嗽明显好转，痰少，项背部已无酸痛，夜尿次数减少，手足麻木感明显减轻。 按: 本例患者消渴日久，素体阴亏燥热，病久则阴损及阳，故出现两颧潮红、纳差、 口淡、肢冷、夜尿多等阴阳两虚之症; 复感外邪，阳气本欲驱邪外出，但又虚衰无力抗邪，郁闭上焦，导致肺失宣降，痰浊内阻，而出现咳嗽、咯痰;项背部阳气郁闭，不通则痛，故酸痛; 又因久病必瘀，瘀血入络，故双手、双足麻木;舌红、苔白滑，脉沉细为本虚标实、上热 下寒之征。四诊合参，病机特点为本虚标实，寒热错杂。治以麻黄升麻汤寒温并用，方中麻黄发越肺经之火郁，为防发散太过，麻黄炙用，兼顾宣肺止咳; 升麻升散解毒，使阳郁得伸，邪能外达;  知母 、黄芩、天冬、玉竹、石膏清肺胃之热，兼以滋阴; 当归、桂枝合用养血通络;白术、干姜、炙甘草健脾温中。全方共奏平调寒热、扶正祛邪之功，诸症自解。 例2刘某，男，68 岁，2006 年2月28日就诊。主诉: 双足趾、足跟部反复疼痛4天。患者4 天前双足尤其是足趾、足跟部无明显诱因出现反复肿痛。既往有痛风病史 8 年，发作时需服用秋水仙碱、别嘌醇等西药控制。平素畏寒怕冷，常煎煮附子、干姜等温药进补。刻诊:双足趾、足跟部疼痛，局部皮肤 暗红、微肿，触之冰冷，微咳，咯少量黄痰，夜尿多，大便溏而不臭，舌红、苔黄，脉浮细。中医诊断为痹证，证属阳虚，兼有肺热。治以温阳活血，散寒止痛，兼清肺热，麻黄升麻汤加减：            麻黄 6克   炙甘草6克   升麻3克   苦杏仁10克            生石膏30g  茯苓15克    当归10克  桂枝10克            白术10克   干姜10克   附子10克   补骨脂10克 3 剂，每天 1 剂，水煎服。 3 月3日复诊: 服药后双足已无肿痛，皮肤颜色变淡，唯睡眠稍差，余无不适。后予养血安神法调理。 按: 本例患者年老体衰，脾肾阳虚，故见畏寒肢冷，夜尿多，便溏; 又久服温阳燥热之品，耗气伤津，炼液成痰，聚于肺道，导致气道不利，故出现咳嗽、痰黄、舌红、苔黄等肺热之象; 痹证日久，脾肾阳虚，气血无以化生，筋脉失去荣养，故双足肿痛而皮色暗红，触之冰冷，脉沉细。病机特点为本虚标实，寒热错杂。治以麻黄升麻汤加减温下清上，方中麻黄、石膏、苦杏仁清宣肺热;  升麻升散解毒，使阳郁得伸，邪能外达，则肢厥可解; 茯苓、补骨脂、附子补肾暖脾助阳;附子合桂枝、白术、甘草即为甘草附子汤，与当归同用则温阳活血、散寒止痛之功益著。全方寒温并用，补脾肾，清肺热，而诸症悉蠲。  麻黄升麻汤出自《伤寒论 》厥阴病篇，原文第 357 条  “伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。上述病例病症虽异，但病机均为阳气内郁，上热下寒，符合麻黄升麻汤证方义，故大胆疏方。莫枚士《经方例释》谓麻黄升麻汤为“肺痿厥利合治之方”，其中麻黄发汗为君；升麻、当归并用，为化脓行血法；黄芩、玉竹、知母相合，为清热生津除烦之法；石膏、麦冬并用，与竹叶石膏汤同法；甘草、干姜并用，为治厥利之法；茯苓、白术同用仿真武法。李教授认为，中医治疗内科疾病，必须谨守病机，特别是一些慢性疾病，往往本虚标实，寒热错杂，临证时应仔细辨证，分清标本缓急、寒热虚实，遣方用药才能获效。