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大承气汤治疗脑梗塞验案

2014-06-03  觉金

 

 

大承气汤治疗脑梗塞验案

患者孙XX,男,81岁。主因“反复发热、咳嗽咳痰2月,意识不清1周”而于2012年11月22日收入中西医结合心内科。住院后患者处于嗜睡状态,完全性混合性失语,查头颅CT显示右侧额顶叶大面积新发脑梗塞。诊断为患者长期卧床,肺部感染,于2012年12月24日夜间高热达39.6℃,血常规白细胞15.12×109/L,中性粒细胞百分数86.3%。胸片示双肺纹理增厚。次日亦高热39℃,于哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等抗生素治疗高热仍不退。腹满而喘,全腹均可扪及坚硬包块,右侧腹部尤其明显,大便十余日未行,但偶尔翻身时有少量青色稀便流出。腹部CT显示升结肠及横结肠高密度影,外科会诊也不能解释其成因。寒战小便不利,不用利尿剂则5-6小时不排尿。

 

大承气汤验案

图示:右侧为患者2012年10月12日的腹部CT,结肠部位未见明显异常。左侧为患者2012年12月24日的腹部CT,可见结肠尤其升结肠部位大量高密度影。

2012年12月26日一诊:患者发热三天,最高39.6℃,伴寒战,神昏失语,大便十数日未行,舌红苔黄燥根厚,脉弦滑数有力(心率90-120次/分)。当为少阳阳明合病,投以大柴胡汤合大承气汤加减,处方如下:

生大黄30g后下  芒硝8g 冲服      厚朴15g      枳实30g

柴胡15g         黄芩15g         半夏15g       赤芍15g

生姜15g         大枣15g         生黄芪30g

二付,水煎服,嘱中病即止,不必尽剂。

未及服药,家属予开塞露纳肛,排出约500g燥屎,干硬如砂石。其家属稍知医药,自认为积便已除,畏大剂量大黄、芒硝峻猛,自作主张而没有给患者服药。至当日夜间患者再次高热达39.4℃,遂于次日服此汤药,又排出砂石状硬结大便逾500g,当夜体温36.7℃。第三日再次排大便约500g。3次大便共排出硬结大便1500g有余,未再发热。

2012年12月28日二诊:患者脉静身凉,大便已通畅。腹部包块大为减少,仅左腹部遗留少量包块。心率由90-120次/分降至66次/分。舌红,苔黄腻,脉弦滑。患者燥屎排尽后,予以固护胃气,健脾和胃,方用六君子汤加减。处方如下:

  陈皮10g       清半夏10g      茯苓10g       炙甘草8g                   

  党参8g        生白术7g       莪术10g       石菖蒲15g 

生黄芪10g

      三付,水煎服

2013年1月4日三诊:患者服上药后,体温正常,因其嗜睡且完全性混合性失语,故进流食且量很少。先时每日大便一次,后三日未大便。舌脉同前。遂于上方略微调整,处方如下:

陈皮10g       清半夏10g      茯苓10g       炙甘草8g                   

  党参10g       生白术15g      莪术12g       石菖蒲15g 

生黄芪15g     全瓜蒌30g      黄连6g

三付,水煎服

服后患者大便溏,二日一次。且食欲增进,小便通利。复查血常规白细胞9.76×109/L,中性粒细胞百分数66.7%。

 

大承气汤验案大承气汤验案

 

(图示:上图为患者第一日排出的燥屎。下图为患者第三日排出的燥屎)

 

 

按:患者高龄男性,新发大面积脑梗塞,后外感致往来寒热,休作有时,而此前大便十余日未解,且自利清水,腹满按之坚硬有块。此少阳阳明合病而以阳明腑实为盛。伤寒邪传阳明之腑,入里化热,与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。由于实热与积滞互结,浊气填塞,腑气不通,故大便秘结,频转矢气,脘腹痞满里热消灼津液,糟粕结聚,燥粪积于肠中,故腹痛硬满。热盛伤津,燥实内结,故见舌苔黄燥。热结旁流,是因里热炽盛,燥屎结于肠中不得出,但自利清水,并见脐腹部按之坚硬有块。本患者痞(心下闷塞坚硬)、满(脘腹胀满)、燥(肠有燥屎,干结不下)、实(腹中硬满,大便不通下利清水而腹中硬满不减)四证俱全,虽然患者高龄久病,素体亏虚,当此时为虚实夹杂之证,但急则治其标,仍当投以峻下热结的大承气汤。但本患者除此之外,仍可见往来寒热,休作有时,表明病变部位仍未完全少阳。故需大承气汤和大柴胡汤并用。这两个方剂都是张仲景《伤寒杂病论》的名方。《伤寒论》208条:阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘;有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。大承气汤方中大黄泻热通便,荡涤肠胃,为君药。芒硝助大黄泻热通便,并能软坚润燥,为臣药,二药相须为用,峻下热结之力甚强;积滞内阻,则腑气不通,故以厚朴、枳实行气散结,消痞除满,并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄,共为佐使。大承气汤是治疗阳明腑实燥屎已成之患,与小承气汤治疗“大便硬”有所不同。因为大便硬是大便干但尚成条,而燥屎则成“球”,谓“燥屎五六枚也”,是燥热灼津,糟粕凝聚而致,嵌顿于肠不得排出体外,《伤寒论》第215条:“阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。宜大承气汤下之。”此例燥屎硬似“水泥”可鉴。

《伤寒论》136条:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。大柴胡汤方中以柴胡与黄芩合用能和解清热、除少阳之邪,大黄、枳实泻阳明热结,芍药缓急止痛,枳实行气除满,半夏降逆止呕,生姜止呕,大枣与生姜同用能调和营卫。诸药合用,共奏外解少阳、内泻热结之功,故可治疗往来寒热、胸胁或心下满痛、舌苔黄、便秘为主要症状的少阳阳明合病,但仍以少阳为主,而本患者为少阳阳明合病以阳明腑实证为主,故单用大柴胡汤不能完全解决问题,必与大承气汤合用以奏全功。

但患者毕竟八十高龄,峻下燥屎三斤有余之后,痞满燥实均已去除,不再发热。故少阳阳明实证之标已除,则素体亏虚之本显现。此时即当以六君子汤以固护胃气,健脾和胃,防承气辈过用恐伤正气。六君子汤大致为同为《太平惠民和剂局方》的四君子汤和二陈汤的合剂。方中人参甘温,益气补中;白术健脾燥湿,合人参以益气健脾;茯苓渗湿健脾;炙甘草甘缓和中,陈皮理气行滞,燥湿化痰;半夏燥湿化痰,降逆和胃。《医方集解》云:“名曰六君,以其皆中和之品,故曰君子也。”

此外还有几点心得如下:

(1)“大便通则小便利”。此患者小便不利,虽多用西药利尿剂也效果不明显。因为肺为水之上源,且肺与大肠相表里,阳明腑实,邪热内闭,致使水不从于气化,不能下注膀胱则尿不利。此时故为大承气汤急下存阴的佐证。而且本案患者尚可见热结旁流。这是因为阳明燥热伤津,小便不利,当下而未下之,邪热内迫,又旁流而下,形成热结旁流,此为少阳阳明合病之下利。

(2)通腑与抗炎的关系。

患者高热,应用多种抗生素仍然不能缓解。这是因为没有顾及患者十余日无大便,燥屎内结,肠内细菌崩解,产生的内毒素也是致病原,这也是抗生素效果乏力 的原因之一,此外长期应用抗生素,也会成肠内菌群失调及二重感染,加重病情。

(3)此患者腹部CT见高密度影,且升结肠尤其多,外科会诊也不能明确病因。而史老详查病史,得知患者之前曾服安脑丸24丸,安宫牛黄丸2丸。这些成药,内多牛黄、珍珠、冰片、雄黄、朱砂、水牛角、黄金等金石之品。患者大便十数日未行,所以这些金石之品聚结于结肠而不得下行,故此形成高密度影。

综上所述,明确判断,果断用药是本案取效的关键。

 

 

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