慢性肾小球肾炎中医病因病机概述
在过去多数医家认为,慢性肾小球肾炎的病机为脾肾两虚,脾虚运化失司,肾虚封藏失职,导致精微下泄,治疗上则主张以六味地黄丸为主,加补脾、固肾、涩精之品。但是,当时这种疗法疗效并不好,甚至有加重病情的。基于此,临床诸多医家做了大量探讨,有主张以邪实为主要矛盾的,有力主正虚而受邪者,有认为正虚邪实,标本皆病者。今就关于慢性肾小球肾炎中医病因病机的认识做一概要论述,以滋临床参考。 一、主张以邪实为主者,认为湿热成毒、血分郁热、瘀血停滞、风邪袭络以及药毒侵犯是本病的基本病机,是本病发生、发展和转归的决定因素。 (一)倡湿热成毒论者 如刘渡舟教授1认为,本病以实证为多,其基本病机为湿热之邪,久郁成毒,壅滞三焦,下注于肾,气机不利,诸脏功能失调。造成湿热为患的原因,是社会的发展、生活水平的提高。外邪客人,随湿而化,客风易散,湿热难除,迁延日久,下注肝肾,壅滞三焦,三焦不利,气血阻滞,诸脏功能因之失调。上焦不利,则肺卫失宣,易于外感;中焦不利,则脾失健运,饮食被扰,四肢肌肉失养,体倦乏力;下焦不利,则肾失气化,腰酸腿软。湿热下注膀胱,故尿少而黄;湿热邪毒壅阻于肾,肾失封藏,精微不固;正气愈虚,湿热之邪更为难除,故缠绵难愈。虽症状与脾肾两虚大致雷同,但湿热为患者,苔白厚腻或黄腻,脉沉濡或沉滑,小便黄而少,与虚证之舌淡、脉弱、尿清不同!并提出了清利湿热、宣通三焦气机的治则。陆鸿宾报道,肾病湿热证发病率为47.95%~100%。余江毅等报道,111例肾炎中有湿热证者75例,占67%~57%。于尔康等认为,慢性肾炎中的湿热是其基本的病理因素。湿热滞留,耗伤正气,变生它邪,且易招外感,成了病情进展的重要原因。沈庆法等认为,在影响本病的实邪中,湿热是重要的病理因素,水肿、蛋白尿、血尿、氮质潴留,都与湿热有间接或直接关系,并明确提出“没有湿热,就没有慢性肾炎”。 刘志明教授2,根据《素问·至真要大论》所云:“水液浑浊,皆属于热”,认为从慢性肾炎患者小便浑浊主要由湿热所致。(肉眼观浑浊与镜下浑浊,性质可以类比)。因此,刘氏提出湿热伤肾是慢性肾炎病机的基本特点。在治疗方面,则推崇猪苓汤以育阴利水、清利湿热。 余江毅3等进行动物实验研究提示:湿热病理的基础是免疫反应;循环免疫复合物(CIC)及红细胞免疫复合物花环率升高。肾小球系膜增生可作为湿热证的客观指标;湿热与血脂代谢紊乱、血液流变学变化存在较密切关系。这些可以作为慢性肾小球肾炎湿热证辨证的参考。 (二)倡血分郁热论者 如赵绍琴教授等4认为,本病的发病与反复感染有关,属于外邪内侵,久留而不去,深入血分,形成血分郁热,即邪气郁久化热,灼伤络脉,故表现为蛋白尿、血尿等血热妄行之证,或为湿热阻滞经络证。若作肾虚补之,则犯了实实之戒。并提出了“慢性肾病非虚”、“慢性肾病忌食高蛋白食物”等一系列观点。 持风邪发病论者,本《诸病源候论》:“风邪入于少阴则尿血”之说,突出风邪在慢性肾小球肾炎的发病、发展中的重要作用。本病的发生、发展,与湿、热、瘀等有密切关系,但在其演变过程中,由于反复感受风邪,从而导致血尿、蛋白尿及临床症状加剧。 随着临床观察和研究的深入,越来越多的中西药均被发现有不同程度的肾毒性。这些药物的不恰当运用,均可以导致肾脏疾病的发生。对肾脏有损害的中西药皆属药毒,中药常见的有含马兜铃酸的植物(马兜铃、广防己、关木通、天仙藤、青木香、杜衡、细辛、雷公藤、川草乌、马钱子等),西药有氨基糖甙类、非甾体消炎药、环孢菌素A、造影剂、抗肿瘤药物等,这些药物可致多样化的肾脏损害如急性肾小管坏死、急慢性间质性肾炎、肾小管酸中毒、肾小球肾炎等。
周鹰对慢性肾小球肾炎病机特点的认识 (2008-01-12 17:01:57) 周鹰通过对临床病人的观察、分析、总结,认为慢性肾小球肾炎患者的病机,不外乎正邪两端。邪之所凑,其气必虚。正气之虚,则在于五脏六腑、十二正经、奇经八脉之失调、不足,而以脾肾为重,兼及于肺;邪气之实,则在于湿热瘀血困于内,气滞肝风扰于中,虚邪贼风袭于外,尤以湿、热、瘀为重。故在慢性肾炎的发展过程中,肝肾精血亏损,脾肾气化不足,虚阳不能潜降,湿热瘀血内停,虚邪贼风侵扰是其基本特点。 下面则分别论之: (一)阴虚火旺,虚阳不潜。 阴虚火旺、虚阳不潜表现明显者,多为素体阴虚之人。加之长期血尿、蛋白尿迁延不愈,精微外漏,更伤阴精。肾为水脏,受五脏之阴气而藏之,故阴血久亏则肾精亦伤,虚阳浮久则化热迫血。终而形成阴血、阴精亏于下,虚阳、虚火浮于上的病态。从阴虚内热到阴虚火旺是一个动态的变化过程,它表明了虚热的程度不同。由于虚热扰神,故见虚烦的征象。 临床可见患者心神不宁,面淡不荣,或脸赤如朱,神情淡漠,或幽幽不安,此为阴虚、精亏之外象;在上可见睛红目赤,口疮喉痹,衄血牙宣;在下可见便血崩漏,痔漏出血;在微观可见尿蛋白、尿潜血持续不减,甚则肉眼血尿。其舌红绛或淡红或暗红,苔多白黄或白黄少津。 由急性肾小球肾炎转变而来者,往往服用过大量激素。由于激素为大辛大热补阳之品,由于激素所引起的柯兴氏样表现,也可从壮热伤阴,阴虚火旺的角度论治。 (二)伏热盘踞,熏蒸于内。 临床所见,绝大多数慢性肾小球肾炎病人都有伏热盘踞于内的病机,且多为饮食所致,或为恣食牛羊肉,或为过啖肥甘、烧烤炙膊而成。在大剂量激素冲击治疗阶段,也容易见到由于激素所引起内热征象。以火性上炎之故,火热上攻咽喉、颜面,而见喉核肿大,颜面痤疮。 《素问·六微旨大论》云:“非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”今内有伏热,上焦不清,遇节气之变化,毛孔开阖不利,闭热于内,少火即成壮火,火热不得出,故循经络、脏腑之虚而犯之。故尔肾脏损伤加重,迁延不愈,此亦“邪之所凑,其气必虚”,“虚之所在,受邪之地”之意。 (三)湿瘀困结,精微不固。 因湿热胶结,气机痞塞,蕴热于内,血行不畅,导致脉络受损,精微外漏,病势迁延难愈。故临床治疗上,一味收涩,非但不能愈病,反生闭门留寇之弊。湿邪得去,瘀热渐轻,脉络自无受戕伐之因,精微不固自有痊愈之望。 (五)正气不足,正虚邪恋。
周鹰对慢性肾小球肾炎蛋白尿的证治思想(2008-02-01 18:34:04) 此类患者出现蛋白尿,主要因“肾主封藏”失司所致,其肾阳不足的征象并不明显。其在精血不足方面的表现为重,患者多见神疲乏力,面色不荣,唇舌皆淡,脉多弦缓无力。肾不固藏,精微外漏,病久精血益虚,则肾精不足,水不涵木,木气偏亢。若久不改善,木旺乘脾,脾弱湿盛,湿碍肾气,病乃加重。所以,病初肾不封藏,病久所致一系列病理变化,更会加重肾主封藏的病态。 当此之时,收涩精微,则肾精可固,水将涵木,木气可平,病将向愈。临床常用的收摄精微药物有:山萸肉、生牡蛎、生龙骨、生白芍。 此为参考民国张锡纯先生运用山萸肉、生龙牡的经验,并结合临床所见慢性肾炎病人的特点而运用于该病的治疗中。其较别的收摄精微药之突出不同点为收敛正气而不收敛邪气,且山萸肉还具有通利九窍、流畅血脉的作用,这些特点在独特用药一栏中叙述。因为本病患者多是虚实夹杂,正虚与邪实并见,这类药物较之一派性涩收敛者(如金樱子、桑螵蛸等)更为适宜。若病人同时兼见大便稀溏,腹泻无度,属脾肾虚弱、气不固摄者,可以酌加生山药、生芡实,收摄大肠之气。 三、清热化湿气,寒凉勿折阳。 这类患者出现精微不固,其主要病机在于湿热胶固,湿困血瘀。《素问·至真要大论》云:“诸病水液浑浊,皆属于热”。王冰则进一步说明:“溲变者,水火相交,火淫于下也,而水脏水府皆为病也。”慢性肾小球肾炎患者的小便,无论是肉眼浑浊,还是镜下浑浊,其形成机理皆可责之为湿热下注。湿热伤及肾络,热邪蒸腾精微,气机不利,瘀血阻滞,气血不循常道,故有此见证,临床上还常伴腰膝酸软、神疲心烦、胸脘痞闷、渴而喜饮、大便粘腻不爽、小便浑浊、小便泡沫多等。 治疗思路上,一者,需根据湿困致瘀的程度,酌加行瘀药,如全当归、广郁金、川牛膝、泽兰叶、益母草等,且泽兰叶、益母草既活血又利湿,更适宜湿困血瘀的病机。气血流畅,三焦通调,水道乃利,湿自可有出路。二者,需根据湿困化热的程度,选择运用清热除湿药,如淡竹茹、淡竹叶、炒栀子、蒲公英、川黄柏、大黄、白花蛇舌草等。 所须避免者,仅仅扬汤止沸,一派利湿叠加,或苦寒直逼。清热除湿药总以不冰伏阳气为要,这些特点亦在临床独特用药一栏中有叙述。中成药“黄葵胶囊”,源于《本草纲目》所载黄蜀葵花有利尿通淋,凉血消肿之功。其性虽寒凉利湿,但不冰伏阳气,故对减少湿热壅盛型肾病患者尿中蛋白有明显疗效。 治其本,即是塞源涩流之法。或助脾健运,或温阳化气,或宣肺展布气机,不一而足。从邪气而论,本病之湿浊不同于外伤六淫之湿邪,治外感者以清扬之法,湿去则病愈;治内伤者,非清描淡写手笔能痊病也,必源于五脏六腑、十二正经、七经八脉之运化失调。正气为本,邪气为标,不可忘失标本。 四、饮食宜清淡,尤忌高蛋白。 不同证候类型的慢性肾小球肾炎患者,均有不同程度的湿邪内困病机。因此,在予以药物治疗的同时,需以饮食配合。应告知病人,尽可能地忌食牛羊肉、海鲜、动物内脏以及烧烤炙膊。这类食物,生湿助热,性能升散,对于本病无异于火上浇油。赵绍琴教授在60年代初,已经发现进食大量蛋白质(包括动物性和植物性蛋白)会加重慢性肾病患者蛋白尿的量,而低蛋白饮食则有益于控制蛋白尿。从现代医学的角度看,当慢性肾炎时,进食大量高蛋白食物,血中游离蛋白质增加,通过肾小球基底膜的蛋白增加,会加重对肾脏的损伤。故饮食配合治疗,应以清淡易消化者为主,尤忌高蛋白。但是,若患者血浆白蛋白低于常值而病势很重时,又另当别论。 上面对蛋白尿的证治虽大体上分为四类,但临床病例往往是错综复杂,或阳虚而湿热壅盛,或湿盛与精亏并见,或阳虚湿困精亏同在,总要医者分清症结之主次,分别其主要矛盾,方可取得纲举目张、药专力宏的效果。 周鹰治疗慢性肾小球肾炎用药分析(2008-02-16 17:54:53) 总之,黄芪之功不独补气,可以王好古之语概之——“黄芪治气虚盗汗,并自汗及肤痛,是皮表之药;治咯血,柔脾胃,是中洲之药;治伤寒尺脉不至,补肾脏元气,是里药,乃上中下内外三焦之药也。” 慢性肾炎、肾功能不全的发展过程中,脾肾气化不足,肝肾精血亏损,虚阳不能潜降,痰浊瘀血内停,是其基本特点。且脾肾益虚,痰浊益甚,饮食精微不能转输化赤为血变精,故精血益损,虚阳更升。在处方中,辅以山萸肉补益精血,秘藏真元,条达气血,大能改善患者的疾病状态,对控制和延缓疾病的发展是十分有利的。 本品易得,价廉,且作用广泛,值得推广。有诗云:“白花蛇舌草纤纤,伏地盘桓农舍边;自古好心多善报,灵虫感德药流传。” 较之仙鹤草,本品长于清泻热毒,活血止痛,清热之中,具有通利之性,故寒凉而不冰伏热邪。仙鹤草长于清热燥湿,苦燥泻热之中,具有收敛之性,故收敛精微而不滞留湿邪。对于慢性肾炎患者,湿热、热毒壅盛,气血瘀滞者,可以二者合用,取清热解毒、活血化瘀、利尿除湿之功。 周鹰治疗慢性肾小球肾炎基本处方分析 (2008-03-09 19:03:43) 一、补脾填精除湿汤:
方意分析: 加减运用: 二、温脾暖肾去水方:
方意分析: 加减运用: 三、滋阴凉血固肾方:
方意分析: 加减运用: 方意分析: 加减运用: 五、清宣风热连花汤:
方意分析: 加减运用:
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