表里先后治则：虚烦证(2)

    （接上篇）“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”，这是对表里同病、先后缓急治疗原则的两句概括性的话。表证兼里实的，要先解表、后攻下；表证兼里虚的，要先补里、后解表。里气充实了，有时候津液自和便自汗出而解。如果说里气充实之后，里气恢复以后，表邪还没有解除，你再解表也不迟。

    现在我们就提出一个问题，表证兼里实，先解表用什么方子呢？这个表证可能是有汗的，也可能是无汗的，解表通通用桂枝汤，即使无汗的也不能用麻黄汤。因为麻黄汤是个纯辛温的方子，发汗力量强，容易伤津液，容易助里热，容易增里实。

    我们接着要提的第二个问题，“虚人伤寒建其中”，里气补了之后，里气充实了以后，如果表邪仍然存在，这个时候解表用什么方子呢？也仍然也只能选桂枝汤，而不能选麻黄汤。因为里气刚刚恢复，如果你用纯辛温的发汗力量比较强的麻黄汤，它的正气是不能够支持的，所以也是用桂枝汤。可见，桂枝汤适应范围是非常广泛的。

    第三种情况，表里同病，但是一种情况是表里证的病机关系密切；还有一种情况，这个里证不是大虚大实证，这两个条件者具备，那么我们就可以表里同治。大家想一想，我们讲过的方证中，哪个方证符合这两个条件，而且又是表里同治的？大青龙汤。

    大青龙汤证，是外有表寒，寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心，那当然是里证。出现了不汗出而烦躁。不汗出，是寒邪闭表的表现。烦躁，是里热扰心的表现。它是不是表里同病啊？是。但是，这个表里证，病机的关系非常密切，因为寒邪闭表，才导致了阳郁化热，符合第一个条件。

    这个里实是大虚大实证吗？不是。它不需要用承气汤，用大黄这类药来泻下。这个里，只是里热，不是个大实证。所以，就用大青龙汤外散表寒，内清郁热，是表里同治的。紧接着我们又想到了第二个方子——小青龙汤。小青龙汤证，外有表寒，内有水饮，在它疾病发作的时候，是外寒引动了内饮，导致了水寒射肺，所以表里证关系密切。而且这个里证，也不是大虚大实证。所以，就用小青龙汤外散表寒，内化水饮，表里同治。

    第三个方子——五苓散。五苓散证，表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，表里证的病机关系密切，那么这个里证呢，它不是虚证，水邪内蓄，它是不需要用承气、用大黄来泻下的实证，所以符合这两个条件。便用五苓散外疏内利，表里两解，是表里同治。

    这是我们讲过的三个方证，我们还没有讲过的，但我们可以在这里作一个提示。当然教学应当禁忌、忌讳这个讲前面的联系后面的。可是，对于我们在座的同学来说，实际在上《伤寒论》课之前，大家对后面的内容都作过预习。所以，不妨我在前面就把后面的一些内容，给大家作一个简单的提示，这也是可以的。

    比方说我们后面会讲到葛根芩连汤证，实际上葛根芩连汤，我们在《方剂学》里已经学过，也不算大家没学过，葛根芩连汤证是外有表证、内有里热的下利，而用葛根芩连汤，外散表邪，内清里热，治疗下利。它是表里同病，里实不是大虚大实证。

    还有桂枝人参汤证，它是外有表证，里边有里虚寒的下利。但是，这个里虚寒，仅仅是脾阳的不足，脾家的虚寒，没有涉及到少阴肾阳虚衰。这个里虚证不是很重的，所以它也是表里同治（转下篇）。